全腸外營(yíng)養(yǎng)液的配方和

全腸外營(yíng)養(yǎng)液的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用和配制住院病人中的50%存在營(yíng)養(yǎng)不良。外科住院病人營(yíng)養(yǎng)不良反應(yīng)發(fā)生率更高。外科死亡(sǐwáng)病人中至少有20%～30%直接或間接死于營(yíng)養(yǎng)衰竭。第一頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的適應(yīng)癥凡是營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良可能(kěnéng)，并且無(wú)胃腸道功能的患者都是腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥第二頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt臨床(línchuánɡ)上常見(jiàn)的腸外營(yíng)養(yǎng)指征有：術(shù)后至少有4-5天不能經(jīng)鼻胃管進(jìn)食(jìnshí)的患者短腸綜合癥消化道瘺麻痹性腸梗阻急性胰腺炎多發(fā)性內(nèi)臟損傷敗血癥大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染

炎性腸道疾病嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良

第三頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt何為(héwéi)全腸外營(yíng)養(yǎng)液？全腸外營(yíng)養(yǎng)液（TPN）是將機(jī)體所需的氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水按一定比例混合在一個(gè)輸液袋中，以外周靜脈或中心(zhōngxīn)靜脈輸入機(jī)體的注射液。第四頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt全營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)混合液的優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)化了腸外營(yíng)養(yǎng)步驟(bùzhòu)，減少輸注管道，減輕監(jiān)護(hù)工作量應(yīng)用3升輸液袋，輸液時(shí)無(wú)需空氣進(jìn)入容器中，減少了營(yíng)養(yǎng)液污染，避免氣栓的發(fā)生各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)同時(shí)均勻地輸入體內(nèi)，其體內(nèi)利用更好第五頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt一、TPN的配方(pèifāng)原則

充足的熱量：采用中低熱量已達(dá)成共識(shí)，熱量一般為25-35Kcal·kg-1·d-1。氨基酸、脂肪乳、葡萄糖是營(yíng)養(yǎng)液的3種供能物質(zhì)，其中氨基酸提供氮能占人體能量消耗(xiāohào)的15%；脂肪乳與葡萄糖提供雙重的非蛋白質(zhì)子熱量，占人體消耗(xiāohào)的85%，是人體最主要能源。（氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等1g產(chǎn)熱分別為4、9、4Kcal）

第六頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt足夠(zúgòu)的氮源：氨基酸一般按1-1.5g·kg-1·d-1，就能維持較好的的氮平衡，非蛋白質(zhì)熱能（Kcal）：氮（g）=100～150：1g，不同的疾病及狀況下熱氮比相應(yīng)調(diào)整。（6.25g氨基酸等于1g氮）第七頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt雙能源供能：葡萄糖占60%～70%，脂肪乳占30%～40%，也有葡萄糖和脂肪各提供50%熱能的配方。即糖：脂肪熱卡比值為1～3：1，一般為1：1。因紅細(xì)胞和大腦神經(jīng)元需葡萄糖供能，每日輸入葡萄糖不小于100～150g。每天糖攝入不應(yīng)超過(guò)7g／kg(4.8mg／kg．min)。需較長(zhǎng)時(shí)間輸入或肝功能不良(bùliáng)病人，脂肪乳宜選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。每天脂肪攝入不應(yīng)超過(guò)2g／kg。其中亞油酸(ω6)和α-亞麻酸(ω3)提供能量占總能量的1％～2％和0.5％時(shí)，即可滿足人體需要。第八頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt在腸外營(yíng)養(yǎng)中提供脂肪和糖－雙重(shuāngchóng)非蛋白能量具有多個(gè)優(yōu)點(diǎn)：脂肪乳和葡萄糖組成的雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效，具有更佳的省氮效應(yīng)，為達(dá)到氮平衡上消耗(xiāohào)的能量相對(duì)較少脂肪乳是等滲的，單位體積含熱卡量高能避免單獨(dú)輸注葡萄糖引起的高血糖，滲透壓增高，肝臟的脂肪浸潤(rùn)等并發(fā)癥另外CO2產(chǎn)生減少，減輕組織負(fù)荷水、鈉潴留顯著減少防止必需脂肪酸的缺乏第九頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt葡萄糖作為唯一(wéiyī)能量來(lái)源的缺點(diǎn)：肝臟的脂肪浸潤(rùn)產(chǎn)生大量(dàliàng)的C02

消耗大量的02尤其是敗血癥患者必需脂肪酸的缺乏高血糖通常提供200-250克的葡萄糖，產(chǎn)1000KCAL第十頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt糖與胰島素的比值(bǐzhí)

胰島素在混合營(yíng)養(yǎng)液中性質(zhì)穩(wěn)定，可與各種靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑配伍混合糖：胰島素=4～20g：1u比例，一般從10g：1u用量開(kāi)始(kāishǐ)，糖尿病人根據(jù)情況還可以低于4g：1u。第十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt補(bǔ)充(bǔchōng)每日所需的電解質(zhì)一般成人每日需要量氯化鈉5.8～7.3g(鈉100～126mmol)、氯化鉀4.58～6.0g(鉀60～80mmol)、葡萄糖鈣4.0～8.03g(鈣10～20mmol)、硫酸鎂1.8～2.4g(鎂15～20mmol)。一般N：K、N：Mg、N：P分別為1：5、1：1、1：0.5（克氮：毫摩爾(móěr)）。這些物質(zhì)補(bǔ)充沒(méi)有現(xiàn)成公式，完全根據(jù)具體病情及血清濃度給予個(gè)體化的補(bǔ)充第十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt維生素是維持正常組織功能所必需的物質(zhì)(wùzhì)，它在腸外營(yíng)養(yǎng)中常常被忽視其對(duì)物質(zhì)物質(zhì)的代謝調(diào)節(jié)卻有極其重要的作用制劑有水樂(lè)維他（SopuvitN）、維他利匹特（VitalipidN）第十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt微量元素微量元素占人體總重量的0.01%盡管含量(hánliàng)十分少，但對(duì)代謝十分重要有關(guān)FeZnCrMnSeMo的缺乏癥已有報(bào)道，故這八種微量元素，已被認(rèn)為是每天必須營(yíng)養(yǎng)成分成人用有安達(dá)美，嬰兒用有派達(dá)益爾等制劑，每日用一瓶即可第十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt充足(chōngzú)的水份一般要求(yāoqiú)是每日液量在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入，避免短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)液造成血液的高糖高滲狀態(tài)水量與熱量成正比，一般1500ml/20kg體重是必需的，然后每增加1kg則增加20ml液體。第十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt二、TPN的穩(wěn)定性和理化(lǐhuà)性質(zhì)

腸外營(yíng)養(yǎng)理化性質(zhì)的復(fù)雜性影響腸外營(yíng)養(yǎng)制劑與藥物相容性的最常見(jiàn)因素包括藥物的pH值、溶解度、濃度、光敏感性和特殊營(yíng)養(yǎng)制劑等。腸外營(yíng)養(yǎng)液的物理不相容性可能會(huì)導(dǎo)致病人死亡。鈣磷沉淀物在肺部沉積、靜脈內(nèi)給予大分子物質(zhì)也可導(dǎo)致不相容的發(fā)生，有潛在的生命危險(xiǎn)。病人所處的周圍環(huán)境中可能存在(cúnzài)藥源性因素促使不相容性的發(fā)生。

第十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt各營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)成份的穩(wěn)定性脂肪(zhīfáng)乳劑：脂滴第十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選pptZeta電位的電負(fù)性為-30mv時(shí)，脂肪乳劑有較好的穩(wěn)定性，而Zeta電位的電負(fù)性7～14mv則產(chǎn)生凝聚。電解質(zhì)、溶液pH值等因素可減弱脂肪顆粒的電負(fù)性，導(dǎo)致脂肪顆粒凝聚，同時(shí)加速溶液變色。TPN中葡萄糖濃度影響脂肪乳的穩(wěn)定性，含5%～10%GS的TPN液中脂肪乳至少24h不會(huì)引起凝聚和和沉淀。含50%GS的TPN液中脂肪乳則幾乎對(duì)所有脂肪顆粒產(chǎn)生凝聚。葡萄糖注射液呈酸性，pH3.0～5.5，不能直接與脂肪乳混合。否則會(huì)因pH值的急速下降(xiàjiàng)而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性第十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt葡萄糖注射液在高溫(gāowēn)或長(zhǎng)期貯存葡萄糖分子醛基與氨基酸的氨基分子發(fā)生。氨基酸為兩性分子，有緩沖和調(diào)節(jié)ｐＨ的作用。ＴＰＮ液中應(yīng)有較高濃度的氨基酸，其液體量不要少于葡萄液體量。平衡氨基酸：15-氨基酸823、氨復(fù)命14S，凡命、樂(lè)凡命，18-氨基酸500。肝病用氨基酸溶液（15-AA800、肝安）、腎病用氨基酸溶液（腎必安）、創(chuàng)傷用氨基酸溶液（15-氨基酸HBC）、小兒專用氨基酸。第十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt維生素化學(xué)性質(zhì)活潑，易發(fā)生光解和氧化還原反應(yīng)。

VA、VK、VB2和VB1對(duì)光敏感。VC可被溶解在溶液中的氧氣氧化。多種維生素在TPN液中會(huì)影響氨基酸的穩(wěn)定性，使氨基酸溶液變色(biànsè)。VB2可加速某些氨基酸的光氧化作用，

如將VB2以1mg/100ml加到TPN液中，通過(guò)PVC管，TPN液以4ml/h輸入玻璃瓶中，室溫8盞日燈光下強(qiáng)照24h后，發(fā)現(xiàn)VB2降至其初濃度的50%，同時(shí)總氨基酸也下降7%，包括甘氨酸下降10%、組氨酸14%、蛋氨酸24%、脯氨酸10%、絲氨酸9%、色氨酸38%、酪氨酸16%、其它氨基酸分別有所下降，但無(wú)VB2的TPN液中，氨基酸很少降解。第二十頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選pptTNA液中電解質(zhì)的陽(yáng)離子達(dá)一定濃度時(shí)，即可中和脂粒表面的負(fù)電荷，減除其相互間的排斥力，促致脂粒凝聚。陽(yáng)離子的離子價(jià)越高，中和負(fù)電荷的能力越強(qiáng)，越易促使脂粒凝聚。因此，為保持TNA液的穩(wěn)定性，其配方(pèifāng)中電解質(zhì)的含量應(yīng)有限制

第二十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt磷制劑和鈣制劑的配伍：為供給機(jī)體鈣和磷，常在腸外營(yíng)養(yǎng)液中加入磷酸鉀鹽或鈉鹽及葡萄糖酸鈣或氯化鈣，但磷酸鹽的磷酸根可與Ca2＋結(jié)合，形成不溶于水的磷酸鈣而沉淀(chéndiàn)，從而可阻塞導(dǎo)管或終端過(guò)濾器的濾膜，同時(shí)也降低了供給機(jī)體的鈣、磷量。因此，磷制劑和鈣制劑需先經(jīng)充分稀釋之后才能混合。

第二十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選pptTPN配制需在1萬(wàn)級(jí)凈化條件(tiáojiàn)，局部1百級(jí)凈化操作臺(tái)中進(jìn)行，

并嚴(yán)格熱行無(wú)菌操作。微量元素、鈣劑加入復(fù)方氨基酸溶液，電解質(zhì)和磷制劑（格利福期）加入GS，將上述溶液分別經(jīng)2個(gè)輸液口同時(shí)注入3L袋中，輕輕振搖混勻。維生素用脂肪乳劑溶液后加入脂肪乳中，經(jīng)輸液口注入3L袋中，振搖混勻即可

配制(pèizhì)方法

第二十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt營(yíng)養(yǎng)成份濃度(nóngdù)控制葡萄糖總濃度(nóngdù)控制在10%～20%以內(nèi)，一價(jià)陽(yáng)離子濃度＜150mmol/L（K+<50mmol/L、Na+<100mmol/L）、Ca2+＜1.70mmol/L、Mg2+＜3.4mmol/L，TPN總量≥1500ml，pH值控制在5～6之間，pH值低于5用碳酸氫鈉調(diào)節(jié)（pH值低于5脂肪乳喪失其穩(wěn)定性，pH值高于6.6則產(chǎn)生CaHPO4的大量沉淀）。同時(shí)TPN輸注和保存時(shí)應(yīng)避光

第二十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt藥物(yàowù)與TPN液配伍穩(wěn)定性

TPN成份復(fù)雜(fùzá)，通常禁忌向腸外營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)加入任何藥物。已有實(shí)驗(yàn)證實(shí)一些藥物可與TPN配伍：氨茶堿、L-谷胺酰胺、西米替丁、慶大霉素、妥布霉素、萬(wàn)古霉素、胰島素。肝素在TPN中的濃度達(dá)2萬(wàn)U/L時(shí)仍可與其他營(yíng)養(yǎng)素配伍。氟尿嘧啶在TPN中的濃度達(dá)1g/L時(shí)，經(jīng)48h無(wú)損失。第二十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt處方(chǔfāng)滲透壓的計(jì)算

一般來(lái)說(shuō)，TPN配方滲透壓多在700或1000以上。比正常血清滲透壓高出2～4倍可由外周靜脈給藥，但外周靜脈給藥只能維持連續(xù)用兩周。TPN配方滲透壓高出血清滲透壓5～6倍時(shí)則由中心(zhōngxīn)靜脈管輸入。第二十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt輸注速率(sùlǜ)

一般標(biāo)準(zhǔn)TPN以125ml/h時(shí)速(shísù)輸入，一般不超過(guò)200ml/h。大量快速輸入高滲葡萄糖可引起滲透性利尿及高滲性昏迷；輸注速率過(guò)慢或營(yíng)養(yǎng)突然中斷可引起低血糖反應(yīng)。

第二十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt三、配方(pèifāng)調(diào)整

TPN配方調(diào)整必須以實(shí)驗(yàn)室生化檢測(cè)為依據(jù)。初時(shí)(chūshí)，每日檢測(cè)出入量、血糖、血液pH值、血清鉀、鈉、鈣、鎂、磷、尿素氮，血脂每周1次，血常規(guī)每周2-3次。穩(wěn)定后，血糖每2-3日1次，電解質(zhì)每周2次，血脂每2周1次，血常規(guī)每周1次。第二十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt血糖過(guò)高：因高糖高滲性利尿，可致電解排泄增加和酸中毒，甚至高滲性昏迷胰島素劑量以收正高血糖。血糖過(guò)低常發(fā)生停藥后15-30分鐘，口服或靜脈補(bǔ)充葡萄糖，糾正低血糖。高氯血癥：選用某些氨基酸成分(chéngfèn)鹽酸鹽以醋酸鹽代替的制劑。高氨血癥：氨基酸選用7%凡命，補(bǔ)充精氨酸或谷氨酸，預(yù)防用0.5～10mmol/（kg·d）。收正用2～3mmol/（kg·d）。血清甘油三酯>200mg/dl，減少脂肪乳的輸注率電解質(zhì):碳酸氫酸（mmol）=（正常的HCO3-—測(cè)得的正常的HCO3-）×0.4×體重(kg)鉀鹽：（4.5－測(cè)得的血清鉀）×0.4×體重(kg)鈉鹽：（140－測(cè)得的血清鈉）×0.4×體重(kg)第二十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt滲透壓：當(dāng)懷疑血液有高滲情況(qíngkuàng)應(yīng)測(cè)定，其公式為：血清滲透壓（mmol/L）=2（Na++K+）+血糖+血尿素氮。血清滲透壓高于350mmol/L應(yīng)及時(shí)降低糖用量。維生素和微量元素：只有在懷疑時(shí)檢測(cè)，對(duì)長(zhǎng)期的TPN支持患者，VK110mg，q15d，im；VB121mg，q30d，im；葉酸鈉5mg，q15d，im。根據(jù)需要要注射右旋糖酐鐵以維持正常紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

第三十頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt四、TPN營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持

1、圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持

術(shù)前有營(yíng)養(yǎng)不良或進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足(bùzú)達(dá)7-10日的病人，應(yīng)予術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療7-10日，一般按熱量25Kcal·kg-1·d-1、氮0.15g·kg1·d-1。預(yù)計(jì)大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)予術(shù)后48h內(nèi)開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)食量。第三十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt術(shù)后因有創(chuàng)傷或感染，糖耐量下降，蛋白質(zhì)分解率、尿素生成率和脂肪清除增加。應(yīng)增加氮量，減少熱量，降低熱氮比，避免因?yàn)闊崃刻貏e是葡萄糖過(guò)高而加重肺和肝的負(fù)擔(dān)外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量病人(bìngrén)條件水能量Kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)g/(kg.d)NPC:N正常-中度營(yíng)養(yǎng)不良20~250.6~1.0150:1中度應(yīng)激25~301.0~1.5120:1高代謝應(yīng)激30~351.5~2.090~120:1燒傷35~402.0~2.590~120:1NPC:N非蛋白熱卡與氮量比值第三十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt2、危重病人營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)治療

嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染等情況下機(jī)休產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。宜適當(dāng)減少供能，增加能源物質(zhì)的輸入可帶來(lái)不同程度副反應(yīng)（如肝功損害、高血糖等），應(yīng)充分利用機(jī)體(jītǐ)自身的脂肪能源注意營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)全面補(bǔ)充，主動(dòng)補(bǔ)充維生素、微量元素、谷氨酰胺等危重病人機(jī)體蛋白喪失明顯增加，氮丟失量可達(dá)20-40g/d。蛋白質(zhì)用量2-3g·kg-1·d-1，熱氮比100Kcal∶1g。危重病人對(duì)各種維生素的需要量均大增水溶性、脂溶性維生素必不可少第三十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt非蛋白質(zhì)熱量以30-35Kcal·kg-1·d-1，葡萄糖輸入≤5mg·kg-1·min-1。較好耐受量是2-3mg·kg-1·min-1。神經(jīng)細(xì)胞、紅細(xì)胞每日必須依賴葡萄糖100-150g供能，若無(wú)葡萄供給則需消耗蛋白質(zhì)進(jìn)行糖異生作用供能。果糖、木糖醇可部分代替葡萄糖，它們?cè)诖x初期可不需要加胰島素，但在代謝后期仍需胰島素參與，同時(shí)(tóngshí)還有產(chǎn)生乳酸和尿酸過(guò)高的不良反應(yīng)。脂類提供能量占非蛋白質(zhì)能量的30～50%，成年人脂肪乳劑的常用量為1-1.5g·kg-1·d-1，在創(chuàng)傷高代謝狀態(tài)可適當(dāng)增加一些，其所供應(yīng)的熱量一般不超過(guò)總熱量的50%為宜。宜選用LCT/MCT的混合制劑（力能），一般劑量從0.5g·kg-1·d-1開(kāi)始逐漸增加到2.5g·kg-1·d-1。第三十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt危重病人特殊(tèshū)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)使小腸粘膜細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)酶系的活性退化。（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有防止腸道細(xì)菌易位的作用。）谷氨酰胺：降低危重病人機(jī)體的高代謝狀態(tài)，維持和恢復(fù)危重病人腸道屏障的結(jié)構(gòu)和功能，改善機(jī)體的免疫機(jī)能，提高創(chuàng)傷和感染后組織細(xì)胞的抗氧能力，保持和恢復(fù)體內(nèi)(tǐnèi)的酸堿平衡。是腸道和組織細(xì)胞如血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、粘膜和肺泡上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等的重要營(yíng)養(yǎng)底物和調(diào)節(jié)因子。第三十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt精氨酸：精氨酸可增加體內(nèi)氮潴留，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增強(qiáng)免疫反應(yīng)；能有效改善腸粘膜屏障，減少(jiǎnshǎo)細(xì)菌移位。（TPN應(yīng)用1周即發(fā)生腸粘膜或絨毛萎縮癥，腸壁的通透性增高，增加了潛在的腸道致病菌易位的機(jī)會(huì)）。脂肪酸：膳食中的脂類是必需脂肪酸的來(lái)源，又是產(chǎn)生熱量的來(lái)源，是脂溶性維生素的轉(zhuǎn)運(yùn)載體，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。添加來(lái)自魚(yú)油ω-3脂肪酸能改變免疫細(xì)胞的組成和功能，在調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能起著重要作用。生長(zhǎng)激素：應(yīng)用重組人生長(zhǎng)激素能夠逆轉(zhuǎn)和改善危重病人機(jī)體的高代謝狀態(tài)，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生積極的作用，劑量為0.1～0.2mg·kg-1·d-1或8～12IU·kg-1·d-1，一日1～3次，皮下注射。

第三十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt肝功能不全的營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持

肝硬化病人合并糖代謝(dàixiè)異常高達(dá)80%，存在胰島素抵抗。葡萄糖輸注不宜超過(guò)3～3.5mg·kg-1·min-1，即每日葡萄糖供給量應(yīng)少于150～180g

（3～3.5g·kg-1·d-1）其余能量不足部分由脂肪乳劑提供。肝硬化病人對(duì)LCT乳劑的清除下降，宜選用LCT/MCT脂肪乳劑。脂肪應(yīng)用應(yīng)控制在lg／kg·d范圍內(nèi)，

第三十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt恰當(dāng)?shù)臒崃勘群桶被峁┙o。1200～2000Kcal/d的范圍內(nèi)已能滿足大多數(shù)病人的需要，所需能量約在25Kcal·kg-1·d-1以下，其中40%～50%的非蛋白質(zhì)熱量由脂肪乳劑提供，氮攝入相應(yīng)提高到0.2g·kg-1·d-1（蛋白質(zhì)1~1.5g／Kg）、熱氮比降到100～120Kcal：1g，提供富含支鏈氨基酸液。支鏈氨基酸只能短期應(yīng)用，長(zhǎng)期應(yīng)用仍需補(bǔ)充平衡氨基酸。注意補(bǔ)充鉀、磷、鎂和B族維生素。在肝功能受損的情況下，加用谷氨酰胺，肝臟(gānzàng)總谷胱甘肽升高，其肝損害和病死率也明顯下降，再加用藥理劑量的精氨酸，則更肋于促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增加免疫功能以及糾正肝性腦病。S-腺苷-L甲硫氨酸：可使巰基化合物合成增加，在改善肝臟淤膽方面有積極作用

。劑量：一般每日靜滴800mg，共2～4周。

第三十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt慢性肝病營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)治療配方推薦表

臨床條件非蛋白質(zhì)熱量[Kcal/（kg·d）]蛋白質(zhì)或氨基酸[g/（kg·d）]肝功能代償期并發(fā)癥25～351.0～1.2攝入不足營(yíng)養(yǎng)不良25～401.5肝性腦病1-2期25～35開(kāi)始0.5,然后1.0～1.5加用BCAA肝性腦病3-4期25～350.5～1.2BCAA使用此表，以減量為宜（1/2量或2/3量）?？傊喂δ懿蝗∪嗽跔I(yíng)養(yǎng)治療中應(yīng)注意降低葡萄糖的供熱量，選用含MCT的脂肪乳劑(rǔjì)，以及提供富含BCAA的氨基酸液，補(bǔ)充谷氨酰胺、精氨酸，多種維生素等，同時(shí)積極實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。第三十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt腎功能衰竭的的營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持急性腎功能衰竭(ARF)：ARF是一個(gè)綜合征：表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)(lǜɡuò)率(GFR)減少，體內(nèi)代謝廢物(尿素、肌酐等)潴留，二氧化碳結(jié)合力下降，可致嚴(yán)重代謝性酸中毒，多數(shù)病人有不同程度的凈蛋白質(zhì)分解及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，表現(xiàn)為水負(fù)荷過(guò)度、氮質(zhì)血癥、高血鉀，低血鈣、高尿酸血癥，以及陰離子隙增大的代謝性酸中毒。存在糖代謝異常，對(duì)葡萄糖處理減少；肝三酰甘油脂酯酶活性下降，脂肪清除減慢，LCT和MCT的清除均較正常人明顯減慢，第四十頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選pptARF營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)原則

目的：防止或減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，并有助于腎損害的修復(fù)。2．注意(zhùyì)水、電解質(zhì)平衡，避免水分過(guò)多或電解質(zhì)紊亂。3．嚴(yán)格控制鈉、鉀、磷、鎂、鈣及微量元素的補(bǔ)充。4．胰島素樣生長(zhǎng)因子(1GF-1)和基因重組人生長(zhǎng)激素(rhGH)可改善病人的氮平衡，但不能改善病人的臨床過(guò)程。第四十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt氮的攝入量應(yīng)根據(jù)病人腎功能損害程度，是否存在(cúnzài)嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)，病情長(zhǎng)短、是否透析治療而定。尿氮排泄較低病人，氮攝入量為0.5～0.6g/（kg·d）；若病人存在高分解代謝或尿排泄較高，氮攝入量為1.0～1.2g/（kg·d）；接受透析者，氮攝入量為1.5～2.5g/（kg·d）。大劑量的必需氨基酸不僅含會(huì)引起血漿氨基酸譜紊亂，還會(huì)產(chǎn)生高氨血癥和代謝性酸中毒，而當(dāng)必需氨基酸與非必需氨基酸以1：1比例攝入時(shí)，則有利于機(jī)體蛋白質(zhì)合成。第四十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt能量攝入為30～35Kcal·kg-1·d-1。接受TPN超過(guò)5日者，應(yīng)使用(shǐyòng)脂肪乳劑，以補(bǔ)充必需脂肪酸。若無(wú)敗血癥或感染發(fā)生病人，脂肪乳劑提供20%～30%的能量；存在嚴(yán)重的敗血癥，開(kāi)始幾日內(nèi)不使用(shǐyòng)脂肪乳劑；感染不嚴(yán)重的病人，脂肪乳劑供能最好不要超過(guò)總能量的10%～20%。除鐵和鋅外，對(duì)ARF營(yíng)養(yǎng)治療不超過(guò)2～3周，一般不必在TPN中補(bǔ)充微量元素。腎衰時(shí)，可出現(xiàn)VA濃度升高，一般不補(bǔ)充VA。需補(bǔ)充水溶性維生素，VK需補(bǔ)充一定量，VC補(bǔ)充量不宜超過(guò)60～100mg/d，否則會(huì)引起血草酸濃度升高。第四十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt急性(jíxìng)腎病人的TPN配方必需和非必需游離結(jié)晶氨基酸（5%）42.5～50.0g/L必需氨基酸12.5～25.0g/L葡萄糖350g/L能量1140Kcal/L

醋酸鹽35～40mmol/L鈉40～50mmol/L鎂4mmol/d鉀<25mmol/L氯25～35mmol/L鐵2mmol/d鈣5mmol/d磷8mmol/d煙酸(yānsuān)20mg/dVB12mg/dVB22mg/d泛酸10mg/dVB610mg/dVC60mg/d生物素200mg/d葉酸1mg/dVB123ug/dVK7.5mg/wVE10IU/d第四十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt慢性(mànxìng)腎衰竭時(shí)的腸外營(yíng)養(yǎng)

慢性腎衰竭(CRF)：水份積蓄，排泄鈉、鉀、鈣、鎂、磷、微量元素、有機(jī)酸和無(wú)機(jī)酸以及其他化合物的功能受到損害，并發(fā)高鉀血癥。蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排出，形成(xíngchéng)氮質(zhì)血癥，病情的進(jìn)一步發(fā)展，使蛋白質(zhì)分解急增，血中尿素氮、肌酐水平升高，血內(nèi)酚、胍等毒牲物質(zhì)也增多，形成(xíngchéng)尿毒癥。腸道對(duì)鈣、鐵、VitB2、葉酸、VitD3、氨基酸的吸收降低。發(fā)生高脂血癥，脂蛋白異常極易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈和腦血管動(dòng)脈的硬化。常存在著不同程度的蛋白質(zhì)一熱量缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良。多合并分解代謝亢進(jìn)，致糖、脂肪和氨基酸的利用障礙。第四十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt能量：非透析或者老年人熱量30Kcal·kg-1·d-1為宜；血透者熱量35Kcal·kg-1·d-1。脂肪供給能量占30%～40%。非透析者蛋白質(zhì)攝入量為0.6g·kg-1·d-1，如尿氮排泄(páixiè)增加可適當(dāng)增加氮量；血透者蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.2g·kg-1·d-1，腹透者并發(fā)腹膜炎者蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5g·kg-1·d-1。非透析治療病人應(yīng)限制水、鈉、鉀、鎂等電解發(fā)質(zhì)攝入；透析者不用特別嚴(yán)格限制進(jìn)入的不和電解質(zhì)

第四十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選pptCRF伴有血磷增加，需限制磷的攝入和應(yīng)用磷結(jié)合劑，低磷將有助于延緩腎衰的進(jìn)展，防止甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)生。鈣的攝入需增加，尤其是接受透析的病人，每日需攝入1.2～1.6g鈣才能維持體內(nèi)正常(zhèngcháng)鈣平衡。微量元素尚不明確根據(jù)具體而定。常有多種維生素缺乏，透析和非透析者均給一定量的水溶性維生素；脂溶性維生素易在體內(nèi)蓄積，補(bǔ)充脂溶性維生素應(yīng)慎重。

第四十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt未透析慢性衰竭(shuāijié)病人、維持性血透病人及腹透病人的各營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入

未透析的慢性腎衰維持性血透腹透蛋白質(zhì)0.55～0.6g/(kg·d)1.0～1.2g/(kg·d)1.2～1.5g/(kg·d)(低蛋白飲食)≥0.35g/(kg·d)高生物(shēngwù)效價(jià)蛋白質(zhì)≥50%高生物效價(jià)蛋白質(zhì)≥50%高生物效價(jià)蛋白質(zhì)能量[Kcal/(kg·d)]≥35若相對(duì)體重大于120%可略減≥35≥35脂肪(占能量%)30～4030～4030～40碳水化合物——除去蛋白質(zhì)、脂肪乳所占的能量后——鈉（mg/d）1000～3000750～10001000～2000鉀（mg/d）40～7040～7040～70磷（mg/d）5～1008～178～17鈣（mg/d）1400～16001400～16001400～1600鎂（mg/d）200～300200～300200～300鐵（mg/d）≥10～18≥10～18≥10～18鋅（mg/d）151515水（ml/d）可多至3000>50～15001000～1500VB1(mg/d)1.51.51.5VB2(mg/d)1.81.81.8泛酸(mg/d)555煙酸(mg/d)202020葉酸(mg/d)111VB6(mg/d)51010VB12(ug/d)333VC(mg/d)606060VE(iu/d)151515第四十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt急性呼吸衰竭營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持過(guò)度(guòdù)喂養(yǎng)(超出基礎(chǔ)能量消耗量的30％以上)，特別是過(guò)量葡萄糖輸注[>5mg／(kg.min)]，將明顯增加CO2的產(chǎn)生，加重呼吸的負(fù)擔(dān)，并增加脫機(jī)難度。脂肪氧化的呼吸商(RQ)較低(為0．7)，氧化后CO2產(chǎn)生量較少。營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)以脂肪提供50％的非蛋白質(zhì)熱量，有助于減少C02的產(chǎn)生

適當(dāng)限制液體量。

補(bǔ)充磷制劑十分重要，合并低磷血癥的危重病人住院的時(shí)間與機(jī)械通氣支持時(shí)間均明顯延長(zhǎng)。

第四十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt常用(chánɡyònɡ)TPN配方

1．

TPN一般常用的基本配方成份名稱(míngchēng)液體量（ml）總熱量（Kcal）非蛋白熱卡（Kcal）氮（g）糖（g）脂肪（g）20%脂肪乳500100010001007%樂(lè)凡命10002809.420%GS1000800800200水樂(lè)維他1瓶維他利匹特10安達(dá)美10格利福斯10總計(jì)2500208018009.4200100第五十頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt

肝病患者的TPN配方成份名稱液體量（ml）總熱量（Kcal）

非蛋白熱卡（Kcal）

氮（g）

糖（g）

脂肪(zhīfáng)（g）

20%MCT/LCT25050050050肝安10002007.720%GS1000800800200水樂(lè)維他1瓶維他利匹特10安達(dá)美10格利福斯10總計(jì)2250150013007.720050

腎病患者的TPN配方成份名稱液體量（ml）

總熱量（Kcal）

非蛋白熱卡（Kcal）

氮（g）

糖（g）

脂肪（g）

20%脂肪乳25050050050腎安7501875.920%GS1000800800200水樂(lè)維他1瓶總計(jì)2000148713005.920050第五十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。精選ppt心功能不全、心衰、肺水腫患者的TPN配方液體量限制，一般常用的TPN配方成份名稱液體量（ml）總熱量（Kcal）非蛋白(dànbái)熱卡（Kcal）氮（g）糖（g）脂肪（g）20%脂肪乳500100010001007%樂(lè)凡命10002809.450%GS25050050