胸痛的診斷與鑒別診斷

胸痛的診斷與鑒別診斷

薛偉珍太原市中心醫(yī)院心臟中心急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、心肌損傷標(biāo)志物等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性危險(xiǎn)分層常見的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸胸痛診斷的七要素疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的發(fā)生與持續(xù)時(shí)間疼痛的誘發(fā)因素對(duì)治療的反應(yīng)牽涉痛與伴隨癥狀危險(xiǎn)因素評(píng)估及即往病史心源性胸痛的評(píng)估血清標(biāo)志物檢測(TNI、MYO、CK-MB)TNI是急性心肌缺血獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)報(bào)因子CRP檢測在胸痛患者危險(xiǎn)評(píng)價(jià)UCG：節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)不良(心肌缺血敏感性85%、AMI92％）核素：心肌缺血或梗死6小時(shí)后若胸痛經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察ECG等無變化，考慮非心源性胸痛心絞痛疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)直達(dá)無名指及小指亦可放射到頸、咽、下頜及乳突疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動(dòng)疼痛持續(xù)時(shí)間約1-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內(nèi)可緩解癥狀常因用力、勞累、飽食、寒冷、情緒激動(dòng)等誘發(fā)發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見ST段壓低和T波改變心肌損傷標(biāo)志物無改變急性心肌梗死胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變主動(dòng)脈夾層

本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史。突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈疼痛的高峰一般早于急性心梗硝酸甘油、鎮(zhèn)痛藥等常無效雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降，但在24～48小時(shí)內(nèi)又復(fù)上升至很高可伴北有其洲他系比統(tǒng)的婚表現(xiàn)曠（三帶大癥別群）有關(guān)驕臟器敵供血戚不足夾層正形成送的壓蒸迫癥源狀?yuàn)A層刪向外膀膜破嘗裂穿帆孔頭臂凱或鎖獻(xiàn)骨下勁動(dòng)脈——上肢攻血壓替差異冠狀怒動(dòng)脈——急性驗(yàn)心肌較梗死腸系只膜上裕動(dòng)脈——腹痛償、腹搏瀉、驚腸壞寬死、蜻血便腎動(dòng)劫脈——高血跨壓、區(qū)血尿桃、晚?xiàng)钇谀I走衰椎動(dòng)焦脈——對(duì)側(cè)點(diǎn)偏癱欲、同帖側(cè)失武明頸動(dòng)丑脈或奏無名癥動(dòng)脈——偏癱頌、昏柳迷頭設(shè)暈支氣樣管受架壓——咳嗽算、哮郵喘、吩呼吸搬困難食道嘆迷走記神經(jīng)核受壓——吞咽膛困難破入喚心包——心包馬積血秋、心波包填括塞、沉猝死破入間胸腔——胸腔蕩積血崗、左殖側(cè)多堅(jiān)見破入鄉(xiāng)豐食道——嘔血主動(dòng)探脈夾午層的艱病因高血延壓梅19服5/傍23勻7消7雖1.邁4%主動(dòng)催脈粥魔樣硬鼠化捉62辦/2還37擦22趣.7吃%馬凡莫氏綜潮合征禍31下/2竿37很11去.3仿%外傷畫或手波術(shù)限1沉5/分23弦7棍5罪.5擺%妊娠條晚期毫7辜/2瞇37謙2.處5%動(dòng)脈幫炎從1浮/2申37主動(dòng)存脈內(nèi)啟膜結(jié)領(lǐng)核釣1霜/2隆37布0.湯4%肺栓駐塞體循稅環(huán)靜嘆脈或巷右心沃內(nèi)血框栓栓觸子脫巴落進(jìn)葬入肺除循環(huán)斬，堵杜塞肺衛(wèi)動(dòng)脈凡或其魂分支躲者稱娘肺栓樹塞由于列肺栓觀塞或寺肺血石栓形帥成，輪引起顧肺組波織缺拐氧壞客死者盾稱肺數(shù)梗死君。常見腎誘因很：D歌VT妄、心樓臟病接、職況業(yè)、蓋長期肚臥床黃、新牽近手敏術(shù)或寄外傷香、經(jīng)率濟(jì)艙飄綜合犯征肺總存動(dòng)脈關(guān)的一吉支堵充塞，晴可胸坦痛、草昏厥郵、休且克而升猝死僅肺藥動(dòng)脈排分支戒堵塞尾，則準(zhǔn)癥狀血輕重呈隨血托管堵束塞的怨大小水而不輕同，題主要撇表現(xiàn)披為突舍發(fā)性勇胸痛鏡、呼蕉吸困次難與餅紫紺疼痛顛可為臟刺痛蘭、絞樸痛，蠟部位別在胸客骨后換，向勇肩部館放射伏，隨床呼吸虎加劇袖，同靈時(shí)伴訴有發(fā)虎熱、沉咳嗽劈燕、咯迷血，踢白細(xì)從胞增福高與蜘AS夢(mèng)T升責(zé)高檢查趨病變壇部位夏有濁們音，粥并可苗聽到運(yùn)胸膜悲摩擦論音診呼斷D-吹Di找me浸r初泳篩EC株G：SIQII戰(zhàn)ITII蝴I少見絞，V1-餡４ST踐-T垮改變血?dú)饫娣治鯴線篩攝片央見梗演死部散位呈規(guī)楔形牲致密擱影，陜底邊繪近胸償膜，任尖端覽向肺幸門，怒亦可劣為圓亞形或鴉多發(fā)炎性小貝片狀患影選擇昂性肺瘡動(dòng)脈螺造影延和放私射性余核素劈燕掃描櫻可確負(fù)診自發(fā)濕性氣重胸胸痛腐的特毫點(diǎn)：胸痛躲驟然術(shù)發(fā)生胸痛救位于外患側(cè)可腋下驢、鎖斷骨下訓(xùn)等處有時(shí)還向同逃側(cè)肩照、背嗚或上盞腹部兵放射疼痛多隨深妻呼吸訊而加馬劇，辛常伴耐氣促壩、干高咳和灰進(jìn)行樓性呼淡吸困挑難，料嚴(yán)重威者可破發(fā)紺盡和休幻玉克，壯但無緞全身亞中毒取癥狀胸部繳X線父檢查愧可確帖診頸椎郊病頸椎金病性盲類冠冬心綜挑合征豎或頸無源假繭性心飯絞痛克，疼己痛是鍋由于皂頸脊聚神經(jīng)磨后根棟受刺狡激所坡致，離無E個(gè)CG辯改變叫，疼夕痛持辜續(xù)1探0余芽分鐘爸——頌數(shù)小句時(shí)，蹈硝酸舌甘油切無效士，X勤線檢奶查確鑒診主動(dòng)尺脈瓣雹病主動(dòng)茫脈瓣蛛狹窄來和艙(或碰)厲關(guān)閉條不全葵均可綠引起啄心絞漸痛樣泳發(fā)作主動(dòng)院脈瓣約狹窄蕉患者劃于輕度殼體力仙活動(dòng)炎時(shí)即愁可誘發(fā)元疼痛雁，服貍用硝豬酸甘價(jià)油可昂使癥師狀加紅重，袍偶可皇引起繁昏厥主動(dòng)乖脈瓣瘡關(guān)閉拴不全什者常大于睡眠雙中發(fā)勸作胸汪痛，持京續(xù)數(shù)耕分鐘尾至1毫小時(shí)洗以上發(fā)作本時(shí)多唉伴收番縮壓廣升高跑、竇耕性心勢動(dòng)過烈速及息呼吸重加快愉等心臟應(yīng)聽診柜發(fā)現(xiàn)訊主動(dòng)若脈瓣蹦區(qū)有鹽收縮眉期和信(肌或)技舒張過期雜橡音超聲智心動(dòng)給圖有網(wǎng)助于慨診斷膽道巷疾病膽石罵癥、聞膽囊仇炎可面引起違右下魚胸痛間，也坊可出挽現(xiàn)類茶似心陵絞痛舅樣發(fā)茂作（碧膽心捎綜合迎癥）疼痛紫多在病高脂申飲食期后發(fā)股生，暢自胃堪脘部運(yùn)放射痛至右蛙季肋孫及右冰肩，聾部分首患者息伴有卡黃疸巖及發(fā)翼熱值得煎注意的是開膽道奪疾病的與冠比心病墳均是誕常見冰病，閣不少劣患者隙兩者甚兼有襯，并宏可因枝膽絞情痛而席誘發(fā)妙心絞淺痛心臟走神經(jīng)撲官能伶癥病人齒多為顯青年激及中亮年人尾，女孤性較劍多見胸痛攝主要棗為短橋暫的顫(碗幾秒切鐘)摘刺覺痛或粒較久良的遍(數(shù)曬小時(shí)禿)荷隱痛可有練氣悶脊或呼趙吸不耽暢，榜喜長戒出氣街，或絕作嘆任息性畏呼吸綿，但列無悶劃痛或?qū)戄^明拒顯的爐壓迫仇感胸痛溉部位繼多在春心尖盾、乳棉房下超，或逮常有鬼變動(dòng)方，痛子點(diǎn)可巾指癥狀集多出太現(xiàn)于積疲勞敏過后璃，而縫不在府活動(dòng)打或激扁動(dòng)時(shí)舞，輕架體力汽活動(dòng)春后反仁感舒班適硝酸招甘油無效，或槽在1煌0多或分鐘河后才贈(zèng)“見障效”患者呼易激頌，可西伴頭鑼痛、罪眩暈舟、心厘悸、絮疲乏卸等神災(zāi)經(jīng)衰努弱癥參狀EC首G幾套乎無狂正常運(yùn)：非特政異性應(yīng)在除外器質(zhì)增性胸稻痛的思基礎(chǔ)怕上診劍斷食管島疾病如食按管炎閉、食恭管裂丑孔疝選、彌嫁漫性球食管牢痙攣殃、食音管腫朽瘤、鋸食管務(wù)憩室躬等，徑所引煌起的研胸痛嚴(yán)的共融同特棗點(diǎn)是俘：疼痛日常位夸于胸膨骨后疼痛塌多在款吞咽猜時(shí)發(fā)右作或犯使之類加劇常伴勾有吞霜咽困剛難食管況的胸醋痛和敲勞力只無關(guān)急性割胸膜拾炎多由召感染室所致神：特血異性月／非冊(cè)特異聞性在胸畝膜炎圓的早副期為恒干性能(纖顫維蛋百白性輸)胸市膜炎胸部啄出現(xiàn)考尖銳梳刺痛碎或撕唐裂痛疼痛變多位助于患工側(cè)胸做廓的汗腋前神線及慣腋中曬線附滾近可伴啄有咳殺嗽、烈呼吸域淺快深呼耳吸或絞咳嗽蜜時(shí)加田劇患側(cè)從呼吸終運(yùn)動(dòng)縱受限炎、胸餡膜摩誓擦感畢和胸吵膜摩陽擦音當(dāng)出盆現(xiàn)滲元出性叢胸膜芹炎時(shí)覺，胸芬痛不蛋如干裕性時(shí)神烈，遍疼痛辜隨滲京出液燒的增帽加而濕逐漸葉不明愛顯，腰代之壩以胸禿腔積蜜液體星征膈胸呀膜炎愁可引止起下狂胸疼葛痛，早常向薯肩部煌、心犯前區(qū)材或腹瘦部放簡射，飄可伴仰有腹耗壁緊危張及氧壓痛鏡而被灰誤診央為腹墾部疾功患常見還情況褲：誤為汽頸椎雁?。鹤Π轭^夏暈、引肢體促發(fā)麻誤為猴牙髓級(jí)炎：洞牙疼販、下仙頜疼價(jià)、左床頰疼羨痛糖尿伍?。航袩o痛懶性心躬肌缺圓血、茶胸痛仙不典嫩型老年儲(chǔ)人：撞以呼蹦吸困往難、CH嬸F為表芳現(xiàn)誤區(qū)容一：對(duì)不蹈典型遣胸痛蹄的臨怖床表初現(xiàn)認(rèn)透識(shí)不勁足，游造成漏診胸痛藍(lán)診斷腔評(píng)價(jià)宜的常段見誤擊區(qū)誤區(qū)島二：對(duì)“崗類似龜”特心絞褲痛的妨病變莫鑒別動(dòng)不慎笛，造噴成誤診心臟廣神經(jīng)陶官能源癥／述更年姜期綜板合癥消化懷系統(tǒng)富疾病犧：反深流性誰食管鳴炎，晴食管偉裂孔偽疝等老年讓性鈣燙化性沃主動(dòng)荷脈瓣褲狹窄葡：心帽搏出盤量減曾少，完冠脈辱灌流搖不足肥厚柄型心職肌病促：可跳有胸瞇痛、ST綢-T改變帶狀跌皰疹支：先交疼痛親，后朽出疹度，早訊期確草診困尿難常見稈情況攏：非特額異性ST鴨-T改變汪：忽敬視動(dòng)泳態(tài)變席化早復(fù)泥極綜穿合征跟：ST段呈J點(diǎn)抬撒高或心弓背春向下售抬高誤區(qū)蜻三：對(duì)輔吧助檢爭查未丙能正開確分鑼析應(yīng)但用，率尤其梨EC撤G，黨造成誤診常見灣情況資：肥厚抖型心寄肌病何：類樸似心喘絞痛呈癥狀蛇，EC混G可有ST壟-T改變中，UC何G有助穗于鑒鮮別肺栓醉塞：漿明顯個(gè)胸痛農(nóng)，多來有靜艙脈栓招塞病浪史，按典型EC厘G變化您出現(xiàn)尺晚，易胸片倡、肺湯通氣旗灌注告等有兇助于慚鑒別誤區(qū)酬四：對(duì)特絹殊疾班病認(rèn)詳識(shí)不嬌足，造脖成誤診對(duì)策積：詳問私病史峽＋仔闊細(xì)體劈燕檢＋錦必要晌的輔療助檢仗查，沃包括EC備G（靜息號(hào)、運(yùn)匹動(dòng)）涉，UC疏G，B超，X線等科學(xué)盈的臨記床思纖維方櫻式，鹽避免葛定向縣思維交，先訴入為礎(chǔ)主，遙只重沈視某哀一器襖官、較臟器正確程分析顫輔助世檢查票，注杠意動(dòng)諸態(tài)觀街察，彈去偽撇存真急性彼胸痛甜處置央思路危險(xiǎn)擁分層棟：盡早對(duì)疾勵(lì)病進(jìn)斤行危緩險(xiǎn)評(píng)爬估，吩診斷擋思路介應(yīng)從高肢危到卻低危先救考后診釘：高徑危者隨生命份體征撈不穩(wěn)論，穩(wěn)皆定生談命體秋征放嶼在首淘位，氣先救損命，叼后診倘病觀察隔病情移：動(dòng)態(tài)脫、嚴(yán)掘密觀察壓病情摧變化拓寬討思路濟(jì)：避鐮免先它入為濕主、紡掌握朝全面壁資料員，必劍要時(shí)覺請(qǐng)會(huì)診知情旦同意寧：作鹿好溝滿通解案釋工高作死亡幟數(shù)/1科00例病人/月0123456時(shí)間劈燕(住槐院后中月)急性屈心肌狀梗死不穩(wěn)劈燕定性遷心絞游痛穩(wěn)定笛性心右絞痛0510152025冠心烈病患孟者死泰亡危近險(xiǎn)Br惜au牧nw吵al花d大E,女M勇ar螺k工DB蜂,胞Jo撇ne園s斜RH臭,疏et忙a鐮l.這U近ns交ta伍bl史e鄭An肢gi芽na秀:直Di門ag嫌no遇si濁s到an衣d軌Ma吸na占ge要me翅nt泊.乞Cl狀in終ic望al切P脈ra諸ct羽ic決e園Gu決id廢el蕉in吵e蒜No逐1汪0.粥AH慨CP葛R緒an劫d器N令HL田BI默,統(tǒng)Pu巧bl根ic昨H搜ea腳lt炎h鑒Se每rv溜ic鴿e,奇U稈.S跨.繪De訂pa朱rt提me脫nt鄭o真f閃He頂al扁th禁a勞nd俱H剩um拳an植S忌er喪vi燙ce心s,縮慧1鴨99秘4.危重腿癥指炊征面色任蒼白肝、大連汗、隱發(fā)紺侍、呼爺吸困木難意識(shí)丘、大惰動(dòng)脈優(yōu)搏動(dòng)再、血執(zhí)壓、術(shù)呼吸升、體關(guān)溫等卵生命稍指征烘異常不論妨其為鞏何種襪病因肉，均酸屬危扯急狀什態(tài)，濱需立至即給暫氧、罵心電廁監(jiān)護(hù)碌、開調(diào)放靜鋤脈，都尤其轟是交譜代病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