超早期強化降壓優(yōu)選蘇昕怩®改善腦出血結局

超早期強化降壓，優(yōu)選蘇昕怩?改善腦出血結局腦出血(intracerebralhemorrhage，ICH)是一種常見而又難治的疾病。根據2018年“腦卒中高危人群篩查和干預項目”數據，40歲及以上人群的腦卒中標化患病率由2012年的1.89%上升至2016年的2.19%，由此推算，我國40歲及以上人群腦卒中現患人數達1242萬，其中腦出血占腦卒中患者的25%～55%。腦卒中患者中腦出血患者的致殘、致死率高于腦梗死患者，腦出血患者1個月死亡率高達35%～52%，6個月末仍有80%左右的存活患者遺留殘疾，是中國居民死亡和殘疾的主要原因之一。急性腦出血患者常伴有明顯血壓升高，血壓升高的幅度與死亡、殘疾、血腫擴大、神經功能惡化等不良預后密切相關。腦出血早期應綜合管理患者血壓，分析血壓升高的原因，再根據血壓情況決定是否進行降壓治療；降壓治療也要避免長期嚴重高血壓患者血壓下降過快、血壓過低而產生腦血流量下降的情況。對于收縮壓≥220mmHg的腦出血患者，應積極使用靜脈抗高血壓藥物進行降壓治療；對于收縮壓≥180mmHg的腦出血患者，可使用靜脈抗高血壓藥物進行降壓治療，并根據患者臨床表現調整降壓速度，臨床上常將160/90mmHg作為降壓目標參考值。腦出血早期積極降壓到140mmHg是安全的，但其改善患者預后的有效性仍有待進一步研究證實，可選擇合適的患者進行積極降壓治療。在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，每隔5~15分鐘進行1次血壓監(jiān)測[1]。那么究竟在急性腦出血患者癥狀發(fā)作2小時內使用尼卡地平靜脈降壓治療，能否明顯減輕患者腦血腫，從而改善預后呢？急性腦出血抗高血壓研究（ATACH、ATACH-II）和急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT、INTERACT-II）4個研究為腦出血患者早期降壓提供了重要依據。目前最大的強化降壓隨機對照試驗INTERACT-2[2]研究納入癥狀發(fā)作后≤6小時的急性腦出血患者，發(fā)現強化降壓可以改善一系列次要指標的不良結局。不同時間窗降壓，2小時內或許更合適！ATACH-2[3]研究將靜脈注射尼卡地平作為優(yōu)選藥物，研究亞組分析從主研究的1000例急性腦出血患者中篩選出913例患者進行最終分析。其中354例患者在癥狀出現后2小時內注射了尼卡地平，并被分為強化治療組（192例）和標準治療組（162例）；另外559例患者在癥狀出現2小時后注射了尼卡地平。強化治療組與標準治療組患者在性別、年齡、基線血腫體積和注射尼卡地平前的血壓等方面無統(tǒng)計學差異。觀察指標包括血腫生長、延遲性腦室內出血（IVH）發(fā)生率、良好結局[定義為3個月改良Rankin量表（mRS）評分為0-3]和功能獨立（定義為3個月mRS評分為0-2）。在癥狀發(fā)作后2小時內接受靜脈尼卡地平治療的患者，強化治療組的目標血壓為120.5±13.9mmHg，標準治療組的目標血壓為140.6±16.7mmHg。超早期強化降壓，減輕血腫、改善預后！結果顯示，在2小時內接受治療的患者中，強化治療組血腫生長頻率顯著低于標準治療組（18.2%vs28.4%；P=0.02），IVH的發(fā)生率也顯著低于標準治療組患者（3.6%vs8.6%；P=0.047）。多因素分析結果顯示該亞組中，強化降壓與降低血腫生長風險呈正相關[優(yōu)勢比(OR)=0.56；95%置信區(qū)間(CI)=0.34–0.92，P=0.02]。結局改善方面，強化治療組功能獨立率高于標準治療組（41.7%vs27.8%；P=0.006)，但兩組3個月死亡率無統(tǒng)計學差異（5.7%vs8.6%，P=0.29）。另外，多因素分析結果顯示，強化血壓降低與功能獨立（OR=2.17；95%CI=1.28-3.68；P=0.004）和良好結局（OR=1.68；95%CI=1.01-2.83；P=0.048）呈正相關。總體來看，在出現癥狀后2小時內接受靜脈注射尼卡地平的急性腦出血患者亞組中，強化降壓與血腫生長減少和結局改善相關。這說明對急性腦出血患者來說，在癥狀出現超早期使用尼卡地平進行強化降壓可帶來更多獲益。降壓不忘保證腦灌注，超早期使用尼卡地平可有效改善預后目前臨床常用的靜脈降壓藥物包括尼卡地平、烏拉地爾和艾司洛爾等。而在患者癥狀發(fā)作后2小時內超早期接受尼卡地平靜脈給藥可以達到理想的效果主要有以下3個原因：（1）高效降壓：高效作用于腦血管內皮細胞，降低腦血管屏障通透性，能夠迅速、平穩(wěn)、持久降壓，有效降低顱內壓；（2）保證腦灌注：增加腦血流量，增強腦血流自動調節(jié)，維持灌注；顯著抑制腦血管痙攣，改善預后；（3）安全降壓：不增加腦出血、腦水腫發(fā)生風險；確保腦組織供氧充足，遏制向腦水腫進展；死亡事件發(fā)生率降低，降壓更穩(wěn)定、安全、便捷。蘇昕怩?是苑東生物以仿制藥4類報產的鹽酸尼卡地平注射液，為國內首家過評。尼卡地平通過阻斷鈣離子經電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌細胞內，調節(jié)細胞內鈣水平，減弱興奮收縮偶聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應性，從而保護細胞，產生血管擴張作用，且能抑制CAMP磷酸二酯酶對血管平滑肌的影響而起降壓作用，因其具有迅速、平穩(wěn)、持久降壓，有效降低顱內壓等特點，是臨床應用最多的靜脈降壓藥之一，也是ISH《全球高血壓實踐指南》、CSEM《中國高血壓急癥診療規(guī)范》等眾多指南推薦的一線藥物。[1]中華醫(yī)學會神經病學分會,中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組.中國腦出血診治指南（2019）.中華神經科雜志,2019,52(12):994-1005.[2]AndersonCS,HeeleyE,HuangY,WangJ,StapfC,DelcourtC,LindleyR,RobinsonT,LavadosP,NealB,HataJ,ArimaH,ParsonsM,LiY,WangJ,HeritierS,LiQ,WoodwardM,SimesRJ,DavisSM,ChalmersJ;INTERACT2Investigators.Rapidblood-pressureloweringinpatientswithacuteintracerebralhemorrhage.NEnglJMed.2013Jun20;368(25):2355-65.[3]QureshiAI,PaleschYY,BarsanWG,HanleyDF,HsuCY,MartinRL,MoyCS,SilbergleitR,SteinerT,SuarezJI,ToyodaK,WangY,YamamotoH,YoonBW;ATACH-2TrialInvestigatorsandtheNeurologicalEmerge