造血干細胞移植的肺部合并癥

關于造血干細胞移植的肺部合并癥第1頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三移植后肺部合并癥的危害統(tǒng)計顯示，移植后肺部合并癥可占全身合并癥比例的30%-60%。肺部合并癥是61%的移植相關死亡的直接原因。出現肺部合并癥的移植病人一旦病情進展至需用機械通氣的境地，病人的存活率不超過30%。第2頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三移植后肺部合并癥的診斷72%的肺部合并癥在移植病人生前未被診斷出。感染性合并癥漏診率為52%。非感染性合并癥漏診率更是達到80%。SharmaS,etal.PulmonaryComplicationsinAdultBloodandMarrowTransplantRecipients:AutopsyFindings.Chest,2005,128:1385-1392.第3頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三移植后肺部合并癥分類非感染性肺部合并癥特發(fā)性肺炎綜合征肺水腫彌漫性肺泡出血肺泡蛋白沉積癥圍植入期呼吸窘迫綜合征淋巴增殖性疾病閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎結節(jié)病閉塞性細支氣管炎肺靜脈閉塞病肺細胞碎片栓縱隔氣腫或氣胸藥物毒性作用細菌性肺炎少見病原體感染真菌感染如原蟲感染，病毒感染非結核分枝桿菌感染等

感染性肺部合并癥第4頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三移植后肺部合并癥分類第5頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三1.特發(fā)性肺炎綜合征（IPS）1.存在廣泛肺泡損傷的證據存在肺炎的癥狀和體征；存在肺生理功能的異常，如肺泡動脈氧分壓差增大、限制性肺通氣功能障礙；影像學檢查如CT、X線攝片顯示的多肺葉的滲出表現。

2.經過適當的檢查及評估排除下呼吸道感染的存在經支氣管肺泡灌洗、經支氣管肺活檢排除各種病原菌感染；經廣譜抗生素治療后癥狀無改善；在第一次檢查未獲得病原微生物證據的第2-14天內重復檢查，依然排除病原菌感染ClarkJG,etal.NHLBIworkshopsummary.Idiopathicpneumoniasyndromeafterbonemarrowtransplantation.AmRevRespirDis,1993,147:1601-1606.

造血干細胞移植（HSCT）病人出現的類似肺炎表現的一組臨床征象，但排除感染性因素所致。第6頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三特發(fā)性肺炎綜合征病因、臨床表現病因不是很清。多種危險因素，包括：高齡、除白血病外的其他惡性基礎疾病、移植前的化療、全身放射治療、GVHD、供者巨細胞病毒（CMV）血清學陽性等促進其發(fā)生。肺損傷（移植前放、化療及隱性感染所致）及繼發(fā)的炎癥、細胞因子釋放可能在IPS的發(fā)病中起重要作用。中位起病時間介于移植后早期（21-87）天之間，發(fā)病率7%-35%。臨床上表現為包括呼吸困難、干咳、低氧血癥。但患者之間臨床表現差異較大，可以表現為急性呼吸衰竭，亦可表現為偶然發(fā)現的影像學異常。超過90%的IPS患者影像學上表現為彌漫滲出改變。肺活檢病理顯示彌漫性肺泡損傷，肺間質淋巴細胞浸潤。第7頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三特發(fā)性肺炎綜合征影像學及病理表現高分辨CT顯示雙肺斑片狀實變影及毛玻璃樣改變。肺泡間隔由于水腫及細胞浸潤增厚(arrow)；肺泡腔內見肺泡上皮細胞增生、脫落，纖維素樣滲出及透明膜形成(arrowheads)。(HandE,x250)

第8頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三特發(fā)性肺炎綜合征治療與預后目前較公認的方法包括支持治療及防治感染。另外TNF拮抗劑顯示出了治療潛能，但仍需進一步評價。有病例報道糖皮質激素對IPS有效，但大樣本研究顯示其不改善IPS患者預后。大約有31%的IPS患者肺炎可得到緩解，更多的患者因感染、氣胸、肺纖維化等并發(fā)癥導致疾病更為復雜。有文獻顯示病死率大約74%。第9頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三2.彌漫性肺泡出血（DAH）

彌漫性肺泡出血（DAH）在HSCT病人中發(fā)病率約5%，通常在造血干細胞移植后早期30天內發(fā)生。臨床表現：突然發(fā)生的進行性呼吸困難，干咳，發(fā)熱和低氧血癥。可伴咳血，發(fā)生率不足20%。輔助檢查：血氣分析顯示低氧血癥。影像學：胸部X線攝片通常顯示在肺野中部及下部的肺泡和肺間質的滲出改變，CT檢查顯示雙肺的毛玻璃樣改變。肺組織病理：彌漫性肺泡損傷。確診依據：對疑診病例可進行支氣管肺泡灌洗，回收的灌洗液呈進行性的血樣改變或回收的灌洗液中有超過20%的含血鐵黃素的巨噬細胞，并排除感染可予確診。第10頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三彌漫性肺泡出血的影像學及病理表現肺野內彌漫的毛玻璃樣改變，伴肺內間隔組織增厚，形成“鋪路石”征。肺泡腔內見含鐵血黃素的巨噬細胞(arrows).(HandE,x100)第11頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三彌漫性肺泡出血病因發(fā)生DAH的高危因素包括：高齡，TBI，清髓性預處理方案，異基因HSCT，重度急性GVHD，移植前呼吸道炎癥反應。移植前肺功能狀況、延長的部分凝血活酶時間（PT）及血小板數量下降與DAH之間無明顯的相關性。總之，肺損傷、炎癥反應及細胞因子的大量釋放參與其發(fā)生，其與IPS發(fā)生相似。第12頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三彌漫性肺泡出血治療與預后既往的研究認為應用高劑量糖皮質激素可提高患者存活率，但新近的臨床研究未證實這一觀點。另外，有應用Ⅶ因子成功治療DAH的案例報道。合并DAH的移植病人死亡率為48%-100%，最常見的死亡原因是呼吸衰竭，其次是多器官衰竭和敗血癥。若病人能順利度過DAH的危險期，預后一般良好。第13頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三3.圍植入期呼吸窘迫綜合征（PERDS）

植入綜合征是指發(fā)生在圍植入期，臨床上表現為皮疹、非感染性肺部滲出、發(fā)熱、腹瀉和毛細血管滲漏的一組綜合征。

PERDS則是植入綜合征中的肺部表現癥候群，具有對治療反應較好及病死率低的特點。

PERDS多發(fā)生在自體造血干細胞移植，發(fā)生率約5%。異基因造血干細胞移植少見。第14頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三圍植入期呼吸窘迫綜合征的診斷起病時間：PERDS往往發(fā)生在中性粒細胞植入的5天內，發(fā)病中位時間是移植后11天。臨床表現:1.呼吸困難發(fā)生在所有患者中，2.發(fā)熱僅發(fā)生在63%的患者中，3.雙肺部影像學滲出表現可以在癥狀的起始階段不表現出來。4.支氣管肺泡灌洗液檢查顯示中性粒細胞滲出，5.肺活檢顯示彌漫性肺泡損傷，但對診斷講一般沒有必要。PERDS診斷標準包括發(fā)熱（>38.3℃）；肺部損傷，表現為低氧血癥（動脈氧飽和度低于90%）和/或肺部滲出；且排除心功能不全和感染存在。第15頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三圍植入期呼吸窘迫綜合征的影像學表現高分辨CT顯示雙肺有實變，沿氣管血管束及胸膜下分布；右側胸腔積液。第16頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三圍植入期呼吸窘迫綜合征的病因、治療及預后預處理所致的內皮損傷和隨著中性粒細胞、淋巴細胞的重建細胞因子分泌相應增多及它們之間相互復雜作用的結果。應用糖皮質激素治療能迅速緩解癥狀，短程應用可有效治療植入綜合征。僅1/3患者癥狀較重，可能需要重癥監(jiān)護甚至機械通氣治療。死亡率大約26%。第17頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三IPS、DAH與PREDS異同點肺部合并癥主要特點IPS

肺部彌漫性滲出病變，排除感染及其他病因所致。DAH

肺部彌漫性滲出病變，回收的灌洗液呈進行性的血樣改變或回收的灌洗液中有超過20%的含血鐵黃素的巨噬細胞PERDS

肺部彌漫性滲出病變，發(fā)生在中性粒細胞植入的5天內，排除心源性及肺部感染因素。第18頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三4.閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP）

BOOP的組織病理學特點是肺泡管和肺泡中出現肉芽組織。BOOP的出現與GVHD相關，故認為BOOP是GVHD的一種表現形式。有報道顯示BOOP在HSCT病人中的發(fā)病率接近10%。但除異源免疫損傷外，其他因素如感染、藥物等亦可參與其發(fā)病。研究顯示HLA-B35位點可能是BOOP發(fā)生的一危險因素。第19頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎的臨床表現及診斷起病時間：BOOP往往在移植后1個月至2年內起病。臨床表現：干咳、呼吸困難和發(fā)熱。肺功能檢查：顯示限制性通氣功能障礙，彌散功能障礙，氣流量無變化的情況下出現低氧血癥。胸部影像學：顯示雙肺野或單肺野有斑片狀陰影，或密度增高呈毛玻璃樣或有結節(jié)樣陰影。疾病活動時NO呼出實驗濃度增高，疾病穩(wěn)定時NO濃度降低。BOOP的確診：需經支氣管肺活檢，更多時需開胸活檢。其典型表現為呼吸管腔內的斑片狀纖維化生成，并由不成熟的纖維母細胞組成的肉芽組織象塞子樣堵塞住遠端呼吸道，肺泡管和支氣管旁的肺泡。第20頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎的影像學及病理表現雙肺見沿支氣管分布的斑片狀實變影支氣管旁肺泡腔內見纖維肉芽組織(arrows).(HandE,x100)第21頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎治療與預后80%左右的BOOP患者對糖皮質激素反應良好，有聯(lián)合紅霉素治療取得不錯效果的個案報道。影像學異常改變通常會在開始治療后1-3月內消除。死亡率大約19%。

第22頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三5.閉塞性細支氣管炎（BO）BO的組織病理學特點為：細小支氣管及其周圍有大量的淋巴細胞浸潤，以及中心細小支氣管存在纖維化現象。BO發(fā)生與cGVHD明顯相關。在HSCT病人常中，BO發(fā)病率介于5%-20%之間。BO發(fā)生的其他危險因素還包括非異源免疫損傷如胃食管返流、下呼吸道感染，及應用馬利蘭或甲氨蝶呤，高齡，男性、吸煙史及移植前已存在通氣限制現象。

第23頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三閉塞性細支氣管炎的臨床表現及診斷起病時間：BO通常發(fā)生在移植后6-12月內，患者間臨床表現差異可較大，從無明顯癥狀到非常明顯甚至可以危及生命。

臨床表現：在移植100天后出現氣喘、對支氣管擴張劑無反應的通氣限制，且伴有中至嚴重程度的cGVHD，胸部X線攝片正常，高分辨CT顯示小氣道增厚或擴張并伴有局灶性的密度增高現象，應高度懷疑BO可能。

BO的確診：依賴于肺的組織病理學檢查。由于BO的發(fā)生呈現局灶性的特點，因此經支氣管肺活檢往往不能夠滿足取樣的需要，常出現假陰性結果。開胸活檢被認為是取樣的較理想方法。第24頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三閉塞性細支氣管炎的影像學及病理表現右下肺支氣管擴張，整體肺通透性增強。細支氣管周圍間質組織見單個核細胞浸潤(arrows).第25頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三閉塞性細支氣管炎治療與預后目前還沒有確切的能改善BO患者通氣功能的藥物，考慮到BO病程的不可逆性，控制異源免疫反應及非異源免疫反應如治療cGVHD、控制繼發(fā)感染仍是目前治療BO的基本策略。初步的臨床研究顯示紅霉素具有改善BO患者氣道狹窄的作用，但仍需進一步的觀察。其他在研究的治療策略包括阻斷PDGF、TGF-β的信號轉導通路達到抑制各類免疫反應的目的。BO患者的死亡率超過60%。研究認為對BO患者預后而言，僅能在不總1/3的患者中取得肺功能穩(wěn)定的不錯結果，肺功能改善的可能性較低。第26頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三6.肺細胞碎片栓（PCT）PCT起病的中位時間為移植后72天。PCT僅發(fā)生在異基因HSCT病人中，在報道的病例當中，絕大多數為青少年患者（<18歲），并且常伴有GVHD表現。所有患者均有發(fā)熱，一些伴有咳嗽，無呼吸困難癥狀。25%患者胸部X攝片正常，異常表現包括出現結節(jié)、肺間質突出、肺不張。CT檢查顯示肺野外圍多發(fā)結節(jié)，直徑從幾毫米至最大4厘米。支氣管肺泡灌洗用于排除感染存在。第27頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三肺細胞碎片栓的影像學及病理表現肺野外圍散在分布結節(jié)樣病灶(arrows).第28頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三肺細胞碎片栓的影像學及病理表現結節(jié)主要由出血性梗死灶構成(asterisk).在梗死灶內、附近或遠處可見血管閉塞性損傷(arrowheads).(HandE,x40)嗜堿性、無定形物質堵塞血管腔(arrows).其中可罕見存在白細胞(arrowheads)(HandE,x400)第29頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三肺細胞碎片栓治療及預后大多數PCT患者在1-2周后臨床癥狀改善。而胸部影像學好轉則需數周至數月時間。目前尚無因PCT致死的報道，多數預后較好。第30頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三7.肺泡蛋白沉積癥（PAP）PAP是造血干細胞移植后的一種少見合并癥，病理表現為肺泡內過度沉積膜磷脂蛋白，具有潛在的導致呼吸衰竭的可能。文獻報道的3例患者中，均為異基因造血干細胞移植病人，均通過支氣管肺泡灌洗結合灌洗液染色確診，1例存活。胸部X攝片顯示肺部彌漫滲出改變。支氣管肺泡灌洗方法及注射GM-CSF治療該病的療效因病例數少，尚無法作出評價。第31頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三8.肺靜脈閉塞?。≒VOD）PVOD是造血干細胞移植病人罕見的一種血管并發(fā)癥。通常發(fā)生在移植后6-8周，臨床表現為進行性呼吸困難伴有肺動脈高壓和低氧血癥表現。根據臨床表現和血液動力學參數可做出臨床診斷，開胸病理檢查可以確診?；静±砀淖?yōu)榉涡§o脈內皮發(fā)生纖維增生導致血管閉塞。高劑量化療和多次移植可能是其發(fā)生的高危因素，文獻報道認為早期給予高劑量皮質激素有助于改善病情。第32頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三9.縱隔氣腫或氣胸（ME/Pneumothorax）

縱隔氣腫或氣胸可以在造血干細胞移植病人合并嚴重肺部病變的晚期出現，雖然文獻報道未發(fā)生嚴重后果，但我們的經驗認為有時可以迅速惡化病情。第33頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三縱隔氣腫或氣胸第34頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三嚴重肺部病變的晚期第35頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三感染性肺部合并癥第1時段，細菌、真菌感染性合并癥常見；第2時段，病毒、肺孢子菌、原蟲在內的病原微生物所致的感染性肺部合并癥出現，尤其是病毒，特別是CMV病毒感染最為常見；第3時段，感染性肺部合并癥不常見。但若伴發(fā)GVHD后，仍然易并發(fā)各種感染性肺部合并癥。第36頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三1.細菌性肺炎（BP）BP的發(fā)病率在異基因HSCT和自體或同基因HSCT中的發(fā)病率無明顯區(qū)別。BP在移植病人免疫力重建后的第3時段是最常見的感染性肺部合并癥。（移植后1月內的第1時段細菌感染似更多，菌血癥在預處理化療后的粒缺期發(fā)生率可高達59%）。在第1時段，致病菌主要為來自胃腸道和口腔黏膜的革蘭氏染色陰性菌和陽性菌特別是葡萄球菌和鏈球菌。在第2時段，致病菌主要包括銅綠假單胞菌和大腸埃希氏菌。

在第3時段，致病菌常為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌、假單胞菌屬。

第37頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三細菌性肺炎的臨床表現、診斷及治療臨床表現上，BP進展迅速。影像學表現上，移植病人BP與普通人BP無異。支氣管肺泡灌洗液鏡檢、培養(yǎng)及藥敏試驗，經支氣管活檢病理組織學檢查，痰培養(yǎng)及藥敏試驗可有助于明確病菌種類指導治療。第38頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三2.真菌感染（FI）FI既往報道的發(fā)病率高達70%，90年代末的數據顯示FI大約占移植后感染性肺部合并癥的12%-45%。FI在allo-HSCT中的發(fā)病率更高。FI的發(fā)病時間介于移植后21-466。FI在早期的致死率高達90%。第39頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三2.1曲霉菌感染（AI）曲霉菌是移植后肺部真菌感染的最常見致病菌?？梢郧治g血管，造成出血性梗死，發(fā)生率70%——血源播散。可以侵蝕氣道，造成氣管支氣管炎、支氣管擴張和肺炎，發(fā)生率30%——氣道播散。第40頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三曲霉菌感染的影像學及病理表現：血源播散型結節(jié)高密度影伴Halo征結節(jié)樣梗死灶伴四周出血曲霉菌感染灶周圍環(huán)繞由于真菌侵蝕血管造成的出血梗死區(qū)。但該征并非其特異性表現，亦可見于念珠菌病、奴卡菌感染、單純皰疹病毒、巨細胞病毒性肺炎、肺泡細胞癌等。第41頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三曲霉菌感染的影像學及病理表現：血源播散型右肺上葉楔形實變影對應的梗死灶（Arrow）第42頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三曲霉菌感染的影像學及病理表現：血源播散型新月形空洞征當患者中性粒細胞計數上升，曲霉菌感染灶好轉吸收時，CT可顯示在結節(jié)狀病灶內出現新月形空洞形成。第43頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三曲霉菌感染的影像學及病理表現：氣道播散型小葉中心性結節(jié)氣管旁局灶性密度增高影第44頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三曲霉菌感染的影像學及病理表現：氣道播散型枝丫征曲霉菌性支氣管肺炎，呈支氣管周邊分布（Arrow）第45頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三曲霉菌感染的影像學及病理表現：氣道播散型小支氣管堵塞（Arrow）小支氣管腔內及附壁檢出曲霉菌（銀染法）第46頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三曲霉菌感染的診斷

可參考宿主因素；結合臨床癥狀；影像學檢查；實驗室檢查（G/GM試驗）作出臨床診斷。條件許可，可進行組織活檢或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)以確定診斷。中華內科雜志編輯委員會.血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）.中華內科雜志，2005，44，554-556.第47頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三2.2念珠菌感染（CI）念珠菌感染在HSCT病人中較常見，但單獨的念珠菌性肺炎較曲霉菌性肺炎相比不常見。念珠菌可以通過血源播散或吸入的方式感染肺部。念珠菌性肺炎的薄層CT影像學表現：雙肺的多發(fā)結節(jié)影，可伴多處實變，也可伴有“枝丫征”、“暈征”、毛玻璃樣變、胸腔積液、支氣管壁增厚及空洞形成。第48頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三念珠菌感染的影像學及病理表現雙肺多發(fā)斑片狀毛玻璃陰影，一個結節(jié)影（Arrow）伴”暈征“。結節(jié)影，在病理上對應為血管念珠菌病誘發(fā)的以肺動脈為中心彌漫性慢性肉芽腫（x40）第49頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三念珠菌感染的影像學及病理表現右上肺多發(fā)境界不清的結節(jié)影；其中一個有空腔形成(*)。胸腔鏡檢證實為白念感染。第50頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三念珠菌感染的影像學及病理表現多發(fā)的、散在分布的、邊界不清的、大小不一的小葉中心性結節(jié)，彌漫的毛玻璃樣改變亦可見。出血性梗死灶，包含血管內真菌集落及梗死灶。(x400)第51頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三念珠菌感染的影像學及病理表現雙肺多發(fā)、境界不清的結節(jié)影，伴“暈征”。血管內念珠菌灶，結節(jié)外為肺泡毛細血管充血，罕見炎癥性間質性增厚。(x200)第52頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三念珠菌感染的影像學及病理表現右上肺后段實變，小支氣管增厚及“枝丫征“(arrows).廣泛的毛玻璃樣改變，左上肺實變。病理研究認為，實變對應肺泡水腫，彌漫性肺泡間隔增厚，及透明膜形成。第53頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三念珠菌感染的診斷

根據患者的臨床表現，結合影像學、實驗室檢查結果，參考宿主因素作出臨床診斷。確診需要組織活檢或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)結果。中華內科雜志編輯委員會.血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）.中華內科雜志，2005，44，554-556.第54頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三2.3肺孢子菌肺炎（PCP）自開始常規(guī)口服復方新諾明預防肺孢子菌后，PCP的發(fā)病率已明顯下降。目前報道的合并PCP患者多因為不能耐受口服預防藥物或已停止口服預防藥物后起病。發(fā)熱、干咳、呼吸困難、低氧血癥等臨床表現外，PCP患者胸部CT影像學表現可為較典型的雙肺彌漫的網格狀或粟粒狀陰影，亦可表現為不典型的多發(fā)小結節(jié)伴局灶性陰影，最后可進展為肺泡實變。PCP的確診需要通過特殊染色在痰液中或支氣管肺泡灌洗液中找到肺孢子菌。治療的關鍵在于早治療、防治肺部纖維化實變的發(fā)生。第55頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三肺孢子菌肺炎的影像學表現肺野內見毛玻璃樣改變，間雜正常密度肺組織，呈馬賽克樣分布。中下肺野呈云霧狀改變第56頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三肺孢子菌肺炎的病理表現肺泡內被泡沫樣滲出物填充肺泡內滲出物可見肺孢子菌（銀染法）第57頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三3.病毒感染（VI）由于存在細胞及體液免疫缺陷，VI是移植后病人感染性肺部合并癥的重要原因，特別是在移植后的第2時段容易發(fā)生VI。致病病毒譜除了常見的CMV病毒外，經呼吸道傳播的病毒也日益受到重視。第58頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三3.1CMV肺炎既往研究顯示CMV病毒感染的發(fā)生率在移植后病人高達70%，CMV肺炎的發(fā)病率可達40%。CMV肺炎對移植后病人威脅很大，一旦肺炎癥狀出現致死率可達85%。CMV肺炎發(fā)生的高危因素包括allo-HSCT，NST，供體或受體CMV病毒陽性；輸注CMV陽性的血制品，含TBI預處理。通過輸血時采用白細胞濾器過濾掉可能感染CMV的白細胞、選擇CMV陰性的血制品輸注及用抗CMV病毒藥物如更昔洛韋對CMV陽性移植受者抗病毒治療或陰性受者預防治療，CMV肺炎的發(fā)生率已明顯下降，有報道可降至2%以下。第59頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三CMV肺炎的臨床表現發(fā)熱、呼吸困難、低氧血癥及干咳癥狀。胸部CT影像學顯示：雙肺野廣泛分布的模糊影伴多發(fā)小結節(jié)（直徑<5mm）是其最常見表現；單獨上肺野很少出現病變是其特征；可伴有胸腔積液；也呈正常影像學表現。第60頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三CMV肺炎的影像學表現雙肺葉下部有實變影，斑片狀毛玻璃影及多發(fā)小結節(jié)。病理顯示影像學的結節(jié)影為出血性結節(jié)第61頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三CMV肺炎的影像學表現雙側非對稱性沿支氣管血管周圍分布的實變影伴少量胸腔積液。雙側非對稱性斑片狀云霧影，伴沿支氣管血管分布的小結節(jié)第62頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三CMV肺炎的影像學表現多發(fā)的邊界不清的小葉中心性結節(jié)（Arrowhead），及枝丫狀模糊影（Arrow）。CMV肺炎病人普通CT表現第63頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三CMV肺炎的診斷、治療與預后根據臨床表現，結合發(fā)病患者自身特點、胸部影像學特征及有關CMV的輔助檢查可以做出診斷。治療的關鍵在于早發(fā)現，及時用有效抗病毒藥物及特異的免疫球蛋白治療。其中快速檢測CMV的實驗方法如PCR法檢測病毒DNA拷貝數，免疫熒光法檢測CMV抗原等在早期發(fā)現CMV感染中發(fā)揮著重要作用。第64頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三3.2呼吸道病毒感染稍前的報道顯示其發(fā)病率介于2%-10%之間，最近的報道顯示為20%。原因可能為采用了更敏感的病毒檢測方法，如采用直接免疫熒光法及RT-PCR方法檢測支氣管肺泡灌洗液中的病毒，提高了檢測率。同時也說明呼吸道病毒感染在移植后感染性肺部合并癥的發(fā)生中可能占有更重要的地位。常見的致病呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、微小核糖核酸病毒、腺病毒、人偏肺病毒等，但它們在具體的研究報告中所占比例不一，這與當時的病毒流行情況有關。第65頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三呼吸道病毒感染的臨床特點JPKanne,JDGodwin,TFranquet,etal.Viralpneumoniaafterhematopoieticstemcelltransplantation:high-resolutionCTfindings.JThoracImaging,2007;22(3):292-299.第66頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三呼吸道病毒感染的臨床特點發(fā)病時間段比較寬，移植后8天-9個月均可起病，中位發(fā)病時間為移植后5個月。患者在臨床上可表現出發(fā)熱、干咳、呼吸困難、及低氧血癥的急性癥狀。胸部CT影像學可有以下表現：肺野中出現毛玻璃樣變，雙肺均被累及最多見；多發(fā)性結節(jié)（直徑3-10mm最多），可伴“枝丫”征；支氣管血管束增粗及肺實變；胸腔積液及支氣管擴張少見。實驗室檢查方面可采集支氣管肺泡灌洗液，利用免疫熒光法或RT-PCR法檢測各種呼吸道病毒。合并呼吸道病毒所致肺炎的移植病人有死亡報道。第67頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三呼吸道病毒感染的影像學特點（流感病毒A感染）左上肺見局灶性的支氣管旁毛玻璃樣模糊影（Arrow）左下肺實變影（Arrow）及散在毛玻璃樣陰影（Arrowheads）第68頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三呼吸道病毒感染的影像學特點（流感病毒B感染）散在分布的小葉中心性結節(jié)，斑片狀毛玻璃影及實變。第69頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三呼吸道病毒感染的影像學特點（副流感病毒感染）斑片狀毛玻璃影伴多發(fā)微小小葉中心性結節(jié)微小小葉中心性結節(jié)第70頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三呼吸道病毒感染的影像學特點（呼吸道合胞病毒感染）左上肺見境界不清的小葉中心性結節(jié)（Arrow）斑片狀沿支氣管旁分布的毛玻璃影（Arrow）第71頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三呼吸道病毒感染的影像學特點（呼吸道合胞病毒感染）斑片狀毛玻璃樣陰影，沿支氣管旁分布的實變影。第72頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三呼吸道病毒感染的影像學特點（腺病毒感染）斑片狀毛玻璃陰影，沿支氣管旁分布的實變(arrowhead)及小葉中心結節(jié)(arrow)。第73頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三呼吸道病毒感染的影像學特點（人偏肺病毒感染）斑片狀分布的毛玻璃樣陰影，斑片狀實變(Arrow)及散在分布的小結節(jié)(Arrowhead)。第74頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三4.原蟲感染（PI）HSCT病人合并肺部原蟲感染甚為少見，但由于移植病人免疫力存在缺陷，在特殊的情況下如果感染原蟲可以引致發(fā)病。第75頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三蠊纓滴蟲感染蠊纓滴蟲系超鞭毛蟲屬，原生動物門，動鞭毛綱，超鞭毛目的一種原生動物。寄生于蟑螂、白蟻等昆蟲腸內。蠊纓滴蟲引起人類呼吸道感染的報道罕見，其傳播途徑可能為蟑螂排出的糞便污染食物，經咽部進入呼吸道或排泄物干燥懸浮于空氣粉塵中被吸入呼吸道，在機體抵抗力降低的情況下，大量繁殖，引起呼吸道炎癥，并產生變態(tài)反應，造成呼吸道黏膜損傷而致病。第76頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三蠊纓滴蟲感染病例蟲體多數呈橢圓形，胞漿呈紫紅