規(guī)范基礎(chǔ)胰島素治療-安全有效控糖課件

規(guī)范基礎(chǔ)胰島素治療，安全有效控糖基礎(chǔ)胰島素治療控糖水平與目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)當(dāng)前基礎(chǔ)胰島素治療存在的問題規(guī)范基礎(chǔ)胰島素治療，安全有效控糖內(nèi)容基礎(chǔ)胰島素的更新?lián)Q代，有效性、安全性不斷提高動物胰島素PZI人胰島素NPH胰島素類似物安全性靈活性人胰島素和動物胰島素的臨床使用專家意見,藥品評價.2014年第11卷第15期:8-10頁.《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》,中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498.免疫原性有效性安全性RCT中，超過一半的患者A1C達(dá)標(biāo)；臨床實踐中，僅有1/4的患者達(dá)標(biāo).基礎(chǔ)胰島素治療的臨床實踐效果與RCT研究結(jié)果差距甚遠(yuǎn)2014ADA,918-PEMR：電子醫(yī)療記錄患者百分比（%）當(dāng)前的基礎(chǔ)胰島素治療中存在哪些問題，導(dǎo)致了控糖水平的差異？基礎(chǔ)胰島素治療控糖水平與目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)當(dāng)前基礎(chǔ)胰島素治療存在的問題規(guī)范基礎(chǔ)胰島素治療，安全有效控糖內(nèi)容沒有適時起始胰島素治療基礎(chǔ)胰島素治療時間短沒有進(jìn)行充分的劑量調(diào)整充分調(diào)整劑量后血糖仍不達(dá)標(biāo)，沒有優(yōu)化餐后血糖管理方案基礎(chǔ)胰島素治療控糖水平與目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)當(dāng)前基礎(chǔ)胰島素治療存在的問題規(guī)范基礎(chǔ)胰島素治療，安全有效控糖內(nèi)容沒有適時起始胰島素治療基礎(chǔ)胰島素治療時間短沒有進(jìn)行充分的劑量調(diào)整充分調(diào)整劑量后血糖仍不達(dá)標(biāo)，沒有優(yōu)化餐后血糖管理方案起始胰島素治療的患者早期終止治療的比例較高Ascher-SvanumH,etal.DiabetesTher.2014;5:225-242胰島素治療的患者：41.0%在1個月以內(nèi)停用61.5%在3個月以內(nèi)停用82.0%在第一年內(nèi)停用相關(guān)性分析顯示：年輕、女性、啟用基礎(chǔ)胰島素的患者更易早期終止胰島素治療美國數(shù)據(jù)，2008-2011年，納入74399例患者早期終止胰島素治療的患者比例從起始到終止胰島素的時間（天）90.3%提早終止胰島素治療的患者在隨后1年內(nèi)再次起始胰島素治療早期終止后再次起始胰島素治療，相關(guān)花費顯著增加再次起始胰島素治療與費用相關(guān)性分析Ascher-SvanumH,etal.DiabetesTher.2014;5:225-242停用胰島素到再次起始的時間（天）重新起始胰島素的的患者比例*p<0.05*****持續(xù)基礎(chǔ)胰島素治療可以顯著改善血糖，且不增加低血糖風(fēng)險WenhuiWei,etal.EndocrPract.2014;20:52-61納入4804例T2DM患者,起始基礎(chǔ)胰島素治療，隨訪1年，持續(xù)治療患者比例為65%持續(xù)治療未持續(xù)治療持續(xù)治療未持續(xù)治療低血糖事件平均事件數(shù)A1C的變化（%）A1C的變化持續(xù)胰島素治療可減少住院、急診就診次數(shù)持續(xù)基礎(chǔ)胰島素治療可明顯改善預(yù)后醫(yī)療花費的減少可抵消胰島素持續(xù)治療帶來的藥物花費WenhuiWei,etal.EndocrPract.2014;20:52-61持續(xù)治療未持續(xù)治療就診平均次數(shù)住院急診就診糖尿病相關(guān)的住院持續(xù)治療未持續(xù)治療花費（$）藥物花費總體醫(yī)療花費基礎(chǔ)胰島素治療控糖水平與目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)當(dāng)前基礎(chǔ)胰島素治療存在的問題規(guī)范基礎(chǔ)胰島素治療，安全有效控糖內(nèi)容沒有適時起始胰島素治療基礎(chǔ)胰島素治療時間短沒有進(jìn)行充分的劑量調(diào)整充分調(diào)整劑量后血糖仍不達(dá)標(biāo)，沒有優(yōu)化餐后血糖管理方案臨床實踐中，HbA1c和FPG均不達(dá)標(biāo)的患者比例較高2014ADA,918-P患者比例（%）HbA1c不達(dá)標(biāo)患者的FPG控制情況HbA1c≥7.0%的患者FPG>130mg/dL的比例超過70%需要進(jìn)一步優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素劑量達(dá)到良好的血糖控制臨床實踐中基礎(chǔ)胰島素使用劑量與RCT研究差異較大**＃**9.59.08.58.07.57.06.50.37U/kg0.5U/kg0.4U/kg0.51U/kg0.57U/kg0.59U/kg地特胰島素（FPG目標(biāo)值4.4-6.1mmol/L)地特胰島素（FPG目標(biāo)值3.9-5.0mmol/L)地特胰島素NPH磺脲類HbA1c較基線變化（%）Pradana,2013Philis-Tsimikas,2006Blonde,2009Hollander,2011**p<0.01

╂早上注射##晚上注射＃均聯(lián)用西格列汀

╂

##RCT研究基礎(chǔ)+OAD治療模式下，基礎(chǔ)胰島素有效控糖的常用劑量范圍是0.4-0.6U/kg目前臨床實踐中，基礎(chǔ)胰島素的用量僅為14.3USource:2012ChineseDiabetesPatientsMarketSurvey權(quán)威共識強調(diào)：

胰島素作為最有效的降糖藥物，其療效與劑量密切相關(guān)歷年ADA和EASD共識聲明強調(diào)：2012/2009/2008/2006ManagementofHyperglycemiainType2Diabetes……胰島素是最有效的降糖藥物。胰島素當(dāng)使用到合適的劑量時，可以將任何水平的HbA1c降到或接近治療目標(biāo)。與其他降糖藥物不同，為達(dá)到療效，胰島素的劑量沒有上限……胰島素的劑量越大，劑量調(diào)整越積極，降低HbA1c越顯著…………Insulinisthemosteffectiveofdiabetes

medicationsinloweringglycaemia.It

can,whenusedinadequatedoses,decrease

anylevelofelevatedA1Cto,or

closeto,thetherapeuticgoal.Unlikethe

otherbloodglucose–loweringmedications,

thereisnomaximumdoseofinsulin

beyondwhichatherapeuticeffectwill

notoccur.……(forinsulin)Thelargerthedosesandthemoreaggressivethetitration,thelowertheHbA1c.基礎(chǔ)胰島素治療控糖水平與目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)當(dāng)前基礎(chǔ)胰島素治療存在的問題規(guī)范基礎(chǔ)胰島素治療，安全有效控糖內(nèi)容沒有適時起始胰島素治療基礎(chǔ)胰島素治療時間短沒有進(jìn)行充分的劑量調(diào)整充分調(diào)整劑量后血糖仍不達(dá)標(biāo)，沒有優(yōu)化餐后血糖管理方案基礎(chǔ)血糖達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上應(yīng)該適時優(yōu)化餐后血糖管理盡管基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥可使60%～70%的糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)，但隨著疾病進(jìn)展，在基礎(chǔ)血糖達(dá)標(biāo)的前提下，需要有效的餐后血糖管理在基礎(chǔ)胰島素之上進(jìn)行餐后血糖管理的時機：基礎(chǔ)胰島素單一治療或聯(lián)合口服降糖藥在充分調(diào)整胰島素用量使空腹血糖控制在5.5～6.1mmol/L后HbA1c仍≥7.0%基礎(chǔ)胰島素用量較大(＞0.7IU/kg)時在基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整階段，出現(xiàn)經(jīng)常性或嚴(yán)重性低血糖Ampudia-Blasco

FJ,RossettiP,Ascaso

JF.DiabetesTechnol

Ther,2011,13Suppl

1:S75-83.餐后血糖管理措施控制餐后高血糖的主要措施包括：飲食干預(yù)：建議食用升糖指數(shù)較低的食物聯(lián)合非胰島素類降糖藥物：α-糖苷酶抑制劑、格列奈類、短效磺脲類、GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑等胰島素治療方案的調(diào)整基礎(chǔ)血糖達(dá)標(biāo)，但HbA1c尚未達(dá)標(biāo)時的胰島素治療方案胰島素泵完全強化策略預(yù)混胰島素分步強化策略基礎(chǔ)胰島素治療控糖水平與目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)當(dāng)前基礎(chǔ)胰島素治療存在的問題規(guī)范基礎(chǔ)胰島素治療，安全有效控糖內(nèi)容規(guī)范的基礎(chǔ)胰島素治療胰島素起始時機：OAD最多3種聯(lián)合治療2種以上OAD較大劑量，HbA1c仍不達(dá)標(biāo)，需起始胰島素治療FPG控制目標(biāo)：4.4——7.0mmol/L劑量調(diào)整：起始劑量為0.2U/kg/d，根據(jù)患者FPG水平調(diào)整胰島素用量，通常3-5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4U直至FPG達(dá)標(biāo)治療時間：至少3個月，評估胰島功能、HbA1c控制水平《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》,中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498.規(guī)范的基礎(chǔ)胰島素治療，如何選擇胰島素？0.4U/kg0.8U/kg地特胰島素甘精胰島素02468101214161820222400.51.01.52.02.53.0葡萄糖輸注率(mg/kg/min)胰島素注射時間(小時)獨特的作用延長機制(I)皮下形成雙六聚體(II)與白蛋白可逆性結(jié)合14碳脂肪酸側(cè)鏈新型基礎(chǔ)胰島素類似物——地特胰島素NPH甘精胰島素地特胰島素**CVinGIR-AUC0-24h

[%]68%48%27%*p<0.001vs.地特胰島素地特胰島素個體內(nèi)變異性低作用時間持續(xù)24小時分子結(jié)構(gòu)Whittingham

etal.Biochemistry1997;36:2826–31Markussen

etal.Diabetologia

1996;39:281–8KleinOetal.DiabetesObes

Metab

2007;9:290-299Heise

etal.Diabetes

2004;53:1614–20TRANSITION研究1:1隨機地特胰島素+西格列汀+二甲雙胍西格列汀+二甲雙胍±磺脲入選標(biāo)準(zhǔn):2型糖尿病≥6個月

二甲雙胍+一種OAD(包括SU)治療，未使用過胰島素Met劑量恒定≥1000mg/天

，持續(xù)≥3個月，且未使用過DPP-4抑制劑

HbA1c7.5–10%BMI≤45.0kg/m2

周–2026Hollanderetal.

DiabetesObesMetab2011;13:268–75目的:評價一天一次地特胰島素聯(lián)合一天一次西格列?。佣纂p胍）與西格列汀加二甲雙胍（用或不用磺脲）相比的有效性及安全性HbA1C

(%)67890121826(周)地特胰島素+西格列汀+二甲雙胍

西格列汀+二甲雙胍±SUp<0.001平均治療差異(95%CI)?0.55(–0.77;–0.33);p<0.001復(fù)合終點結(jié)果：HbA1c達(dá)標(biāo)且沒有低血糖HbA1c的改善情況HbA1c≤7.0%p=0.008p=NS地特胰島素+西格列汀+二甲雙胍

西格列汀+二甲雙胍±SUHbA1c達(dá)標(biāo)患者百分比（%）地特胰島素聯(lián)合西格列汀治療，進(jìn)一步改善血糖Hollanderetal.DiabetesObes

Metab

2011;13:268–75研究結(jié)束時平均胰島素劑量：0.59U/kg地特胰島素聯(lián)合西格列汀治療，安全性耐受性良好地特胰島素+西格列汀

+二甲雙胍西格列汀+二甲雙胍±SUHollanderetal.DiabetesObesMetab

2011;13:268–75輕度低血糖(事件/患者/年)低血糖體重Δ體重

(kg)p=NS研究結(jié)束時平均胰島素劑量：0.59U/kgPREDICTIVE?研究

（法國亞組）主要療效終點:HbA1cFPGFPG變異性胰島素劑量安全性終點：體重低血糖事件發(fā)生率PierreFontaineetal.AdvTher.2009,

26(5):535-551.國際多中心、觀察性、開放標(biāo)簽的前瞻性研究評估日常臨床實踐中，使用地特胰島素治療52周的有效性和安全性。0122652(周)訪視起始地特胰島素一天一次治療地特胰島素一天一次治療52周，持續(xù)顯著改善血糖控制水平HbA1c（%）***與基線相比，p<0.0001FPG（mmol/L）基線FPGSD：1.38±1.15mmol/L52周FPGSD：1.17±0.92mmol/LPierreFontaineetal.AdvTher.2009,

26(5):535-551.222例在OAD基礎(chǔ)上，起始地特胰島素一天一次治療52周的T2DM患者數(shù)據(jù)52周地特胰島素OD劑量：0.35U/kg*與基線相比，p<0.0001地特胰島素一天一次治療52周，低血糖風(fēng)險更小，且不增加體重PierreFontaineetal.AdvTher.2009,

26(5):535-551.體重（kg）NS低血糖（事件/患者-年）NSNSP=0.0014222例在OAD基礎(chǔ)上，起始地特胰島素一天一次治療52周的T2DM患者數(shù)據(jù)52周地特胰島素OD劑量：0.35U/kgTITRATETM研究采用HbA1c和FPG評價有效性；首要終點為20周時達(dá)到HbA1c<7.0%的患者百分比，患者根據(jù)空腹血糖情況自我調(diào)整胰島素劑量N＝244-2w16w12w8w4w0w20w自我劑量調(diào)整目標(biāo)：FPG3.9–5.0mmol/L自我劑量調(diào)整目標(biāo)：FPG4.4–6.1mmol/L地特胰島素每日一次晚餐或睡前使用主要入選標(biāo)準(zhǔn):既往OAD治療初始胰島素治療病程≥3個月7%≤HbA1c≤9%BMI≤45kg/m2年齡≥18years隨機分組篩選期TITRATETM研究多中心、隨機、開放、平行對照、治療達(dá)標(biāo)研究臨床試驗期Blonde,etal.Diabetes,ObesityandMetabolism.2009,11:623-631TITRATETM研究：

不斷優(yōu)化地特胰島素劑量是血糖持續(xù)改善的保證Blonde,etal.Diabetes,ObesityandMetabolism.2009,11:623-631HbA1c(%)8.28.07.67.2