重要預(yù)防與控制建議課件

手術(shù)部位感染（SSI)

重要預(yù)防與控制建議術(shù)前—患者沐浴術(shù)前應(yīng)用皮膚消毒劑進(jìn)行全身洗浴或淋浴。有證據(jù)表明對(duì)于大多數(shù)SSI患者，病原菌的來(lái)源是患者皮膚、黏膜或空腔臟器的內(nèi)在菌群，當(dāng)黏膜或皮膚損傷，暴露的組織就出在內(nèi)在菌群的污染風(fēng)險(xiǎn)中。術(shù)前消毒淋浴能有效減少皮膚攜帶的微生物數(shù)量。應(yīng)教育及協(xié)助患者至少在手術(shù)前一晚淋浴或沐浴。術(shù)前—祛除毛發(fā)剃毛、脫毛和剪毛備皮3種。近年來(lái)，不斷有研究對(duì)術(shù)前剃毛備皮提出質(zhì)疑，認(rèn)為完整的皮膚組織結(jié)構(gòu)是機(jī)體與外界環(huán)境之間的天然屏障，術(shù)前剃毛備皮破壞皮膚完整性，造成肉眼看不見(jiàn)但實(shí)際存在的表皮組織損傷，這些損傷成為細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)的門戶，或在局部形成微小感染灶，易導(dǎo)致SSI。公用剃毛刀具如果消毒不徹底，有導(dǎo)致交叉感染的機(jī)會(huì)和傳播疾病，現(xiàn)這一觀點(diǎn)已得到眾多國(guó)內(nèi)外研究者的認(rèn)同。術(shù)前—鼻前庭去定植目前國(guó)際醫(yī)學(xué)界已公認(rèn)鼻腔金黃色葡萄球菌定植可增加幾乎所有病種的院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，金黃色葡萄球菌鼻腔攜帶者很可能在鼻腔外的其他部位也被相同的菌株污染，因此發(fā)生內(nèi)源性金黃色葡萄球菌感染的風(fēng)險(xiǎn)性增高，尤其是SSI。使用莫匹羅星或氯已定局部鼻腔去定植并不能減低所有類型的SSI，且對(duì)所有手術(shù)患者使用莫匹羅星軟膏治療會(huì)增加抗生素耐藥性的潛在威脅，因此不主張常規(guī)使用局部抗生素以達(dá)到預(yù)防SSI的目的。術(shù)前—抗菌藥物預(yù)防性使用預(yù)防性全身用藥可使SSI減低1/2，但這并不意味著每一個(gè)患者都需預(yù)防用藥，因?yàn)閺V泛用藥產(chǎn)生客觀費(fèi)用、產(chǎn)生嚴(yán)重副作用、有耐藥菌株或艱難梭菌結(jié)腸炎發(fā)生的危險(xiǎn)性。因此對(duì)于清潔手術(shù)不主張預(yù)防性使用抗生素。術(shù)前—腸道準(zhǔn)備臨床證據(jù)表明單獨(dú)的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備不能減少擇期結(jié)腸手術(shù)SSI，但是口服抗生素腸道準(zhǔn)備與全身抗生素聯(lián)合應(yīng)用對(duì)預(yù)防結(jié)腸SSI比單獨(dú)系統(tǒng)用抗生素效果好。術(shù)前—戒煙大量研究表明，吸煙可導(dǎo)致術(shù)后SSI發(fā)生危險(xiǎn)性增高、切口愈合延遲以及切口裂開(kāi)。有研究表明術(shù)前戒煙4周可顯著減低SSI的發(fā)生。由于吸煙可延遲切口愈合，增加SSI和肺部感染的危險(xiǎn)性，可能導(dǎo)致術(shù)后死亡率升高，因此應(yīng)鼓勵(lì)患者在擇期手術(shù)前戒煙并至少于術(shù)前4周開(kāi)始。術(shù)前—患者教育手術(shù)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)無(wú)論在身體上還是心理上都是一次打擊。常見(jiàn)的心理反應(yīng)有焦慮、恐懼、睡眠障礙等。手術(shù)導(dǎo)致的心理-生理應(yīng)激反應(yīng)，使腎上腺素水平應(yīng)激性升高、血壓升高、血糖升高，這些均可增加手術(shù)本身及術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前一日護(hù)士到病房進(jìn)行健康教育。術(shù)前—鞋套與地墊進(jìn)入手術(shù)室應(yīng)更換手術(shù)室專用的能蓋住腳面，防止足部受利器損傷及血液、體液污染，并且不產(chǎn)塵、防水舒適的鞋子。手術(shù)室內(nèi)不宜穿鞋套以及普通露腳趾的拖鞋。術(shù)前—手術(shù)室環(huán)境控制與外科SSI相關(guān)的手術(shù)室環(huán)境控制大致包括通風(fēng)、溫度控制、環(huán)境布局、流程管理等方面。據(jù)WHO研究顯示手術(shù)室空氣中懸浮菌密度與感染危險(xiǎn)性呈正相關(guān)。手術(shù)室內(nèi)空氣中細(xì)菌數(shù)量主要與人員數(shù)量和活動(dòng)有關(guān)。手術(shù)室有效通風(fēng)是減低空氣中粒子含量的必需手段。術(shù)中—手套手套既可防止術(shù)者手上的細(xì)菌進(jìn)入切口，減低患者SSI危險(xiǎn)，又可防止術(shù)者在術(shù)中受到感染。建議手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)4h時(shí)應(yīng)及時(shí)更換手套，減低因物理性能改變所致手套破損的危險(xiǎn)性。術(shù)中手套破損危險(xiǎn)性高或污染會(huì)造成嚴(yán)重后果時(shí)，應(yīng)考慮戴雙副手套。術(shù)中—手術(shù)室著裝手術(shù)人員均有暴露于直徑>5um的飛沫的危險(xiǎn)性，戴口罩可保護(hù)醫(yī)務(wù)人員暴露于這些微小飛沫?？谡峙宕鞣椒☉?yīng)正確。口罩潮濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。有證據(jù)表明頭皮上和頭發(fā)上的細(xì)菌可致SSI。在術(shù)中，必須戴帽子且覆蓋全部頭發(fā)。術(shù)中—手術(shù)衣及鋪單歐洲手術(shù)衣及鋪單標(biāo)準(zhǔn)要求：手術(shù)衣及鋪單材料應(yīng)防液體滲透，防止微生物穿透，盡量使用低絮甚至無(wú)絮材料。不再推薦使用棉布材料及聚酯-棉布混紡材料制成的手術(shù)衣及鋪單。一次性聚丙烯紡黏無(wú)紡層壓材料具有最好的保護(hù)作用，推薦使用。術(shù)中—手術(shù)部位消毒術(shù)前皮膚消毒的目標(biāo)是減低術(shù)野皮膚的菌落數(shù)，保持術(shù)中有效的消毒濃度。氯已定的缺點(diǎn)是易受有機(jī)物的影響，用于皮膚消毒前須徹底清潔皮膚。不宜與肥皂、堿等陰離子表面活性劑同時(shí)使用。術(shù)中—手術(shù)縫線縫線的選擇對(duì)減少SSI有重要作用，特別是在有植入物的手術(shù)中，應(yīng)選擇感染風(fēng)險(xiǎn)低的縫線。如:銀線、抗菌涂層縫線。縫合技術(shù)也影響SSI。同種材料連續(xù)縫合較間斷縫合的感染率低。術(shù)中—吸氧吸氧濃度應(yīng)維持在95%以上。組織中的氧供取決于良好的毛細(xì)血管循環(huán)、血紅蛋白氧飽和度、氧溶解在血漿中的水平和影響局部組織氧攝取的情況。術(shù)中—手術(shù)技巧手術(shù)切口的位置和路徑選擇是手術(shù)成功的第一步，也是手術(shù)水平的首次表現(xiàn)。開(kāi)放性腹部創(chuàng)傷，不能通過(guò)擴(kuò)大腹壁已經(jīng)污染的創(chuàng)口進(jìn)行探查和手術(shù)，而應(yīng)另作切口；原創(chuàng)口在手術(shù)結(jié)束前清創(chuàng)縫合，也不宜用做引流物的出口，否則極易感染且難以愈合。術(shù)中—手術(shù)切口貼膜術(shù)前皮膚消毒不能完全清除毛囊及皮膚深層的細(xì)菌。手術(shù)薄膜可與切口部位皮膚緊密粘貼，防止皮膚菌落的移行和沾染切口。術(shù)中—保溫低溫減低皮下組織的血流，減少了毛細(xì)血管在組織中的氧釋放，抑制了中性粒細(xì)胞的氧化殺傷能力，減低機(jī)體對(duì)SSI的防御能力。盡可能及早為圍手術(shù)期患者采取保溫或加熱措施，結(jié)合其他干預(yù)措施，可以有效減少SSI的發(fā)生。術(shù)中—輸血輸血可使術(shù)后感染率增高，輸血是發(fā)生術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。輸血量、血液貯存時(shí)間與術(shù)后感染發(fā)生呈正相關(guān)。應(yīng)避免不必要的輸血。術(shù)中—電刀電刀在進(jìn)行皮膚切開(kāi)時(shí)與傳統(tǒng)手術(shù)器械相比其術(shù)后發(fā)生SSI的機(jī)會(huì)幾乎相同，但電刀具有切口所需時(shí)間短、切口時(shí)失血量少、止血效果好、術(shù)后疼痛發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中—傷口沖洗沖洗可以清除微生物，減低SSI。術(shù)中聚維酮碘沖洗可減低SSI發(fā)生率。術(shù)中—引流不應(yīng)常規(guī)使用引流來(lái)預(yù)防SSI，只在必須使用時(shí)才放置引流。如放置引流，應(yīng)盡量用密閉負(fù)壓引流而非開(kāi)放引流。引流放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可致SSI發(fā)生率增高，因此應(yīng)盡早拔出引流。術(shù)中—切口閉合方法切口閉合方法包括：切口縫合、皮釘閉合、組織黏合劑黏合及黏合膠帶閉合等。對(duì)于不同閉合方法和閉合材料，尚沒(méi)有足夠的證據(jù)證明它們之間SSI的發(fā)生率存在差別。術(shù)后—更換敷料更換敷料時(shí)應(yīng)遵循無(wú)菌不接觸原則。更換敷料前對(duì)切口進(jìn)行清潔處理，保持創(chuàng)面引流通暢，控制局部感染，保護(hù)并促進(jìn)新生上皮和肉芽組織的生長(zhǎng)。術(shù)后—術(shù)后清潔目前，生理鹽水被認(rèn)為是最理想的清潔劑。生理鹽水用于傷口清洗時(shí)，患者疼痛程度降低，并且不會(huì)對(duì)傷口組織產(chǎn)生毒性和刺激性，在減少傷口細(xì)菌、大微粒和小顆粒污染以及減低傷口感染方面是有效的。術(shù)后—干預(yù)組合干預(yù)組合包括：1）預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在手術(shù)切皮前1h給藥；2）針對(duì)可能污染菌選擇抗菌藥物；3）術(shù)后24h停用抗菌藥；4）控制血糖，術(shù)后2日加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)；5）使用剪刀或脫毛劑去除毛發(fā)；6）術(shù)后2日拔出導(dǎo)尿管；7）圍手術(shù)期維持正常體溫，結(jié)果顯示這些干預(yù)組合能夠減低SSI的發(fā)生率。我國(guó)感染預(yù)防和控制實(shí)踐1.正在很好實(shí)施的循證實(shí)踐消毒供應(yīng)中心的管理抗菌藥物管理手衛(wèi)生2.目前尚未實(shí)施的循證措施術(shù)前沐浴去定植血糖控制去毛監(jiān)測(cè)手術(shù)貼膜和手術(shù)鋪巾保溫環(huán)境3.正在實(shí)施但循證不支持的措施術(shù)前剃毛術(shù)后使用抗菌藥物時(shí)間過(guò)長(zhǎng)術(shù)前住院天數(shù)過(guò)長(zhǎng)手術(shù)室內(nèi)使用紫外線消毒4.推薦中國(guó)實(shí)施的循證實(shí)踐醫(yī)院感染管理人員的知識(shí)更新外科醫(yī)生的教育日常監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析注重課題的研究增加資金的投入循序漸進(jìn)地落實(shí)干預(yù)附錄1

SSI監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程制定檢查計(jì)劃及方案1.明確監(jiān)測(cè)目的包括疾病數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與干預(yù)效果評(píng)價(jià)等。2.選擇監(jiān)測(cè)方法與手術(shù)類型根據(jù)目的選擇相應(yīng)的手術(shù)類型，采取相應(yīng)的監(jiān)測(cè)方法3.明確監(jiān)測(cè)指標(biāo)根據(jù)監(jiān)測(cè)目的選擇恰當(dāng)?shù)闹笜?biāo)4.明確監(jiān)測(cè)相關(guān)定義包括感染診斷標(biāo)準(zhǔn)定義、監(jiān)測(cè)對(duì)象、監(jiān)測(cè)時(shí)間定義等。監(jiān)測(cè)的執(zhí)行1.監(jiān)測(cè)前的準(zhǔn)備:包括做好相關(guān)科室協(xié)調(diào)，建立各級(jí)人員職責(zé)與任務(wù)，做好相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。2.感染病例的發(fā)現(xiàn)3.監(jiān)測(cè)表的填寫及資料收集:準(zhǔn)確、完整4.出院后隨訪5.監(jiān)測(cè)資料匯總及分析6.監(jiān)測(cè)的反饋7.總結(jié)評(píng)價(jià)附錄2圍手術(shù)期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程附錄2圍手術(shù)期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程術(shù)前應(yīng)明確患者的血糖狀況。無(wú)糖尿病診斷的患者，如入院時(shí)存在空腹血糖異?；蚨囡?、多食、多尿和消瘦等糖尿病癥狀時(shí)，必須檢查口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，已明確診斷。血糖異常的患者，建議每日監(jiān)測(cè)晨起空腹、三餐前空腹和三餐后2h血糖。血糖控制較好的患者，無(wú)論胃腸道功能是否正常，推薦術(shù)前3日開(kāi)始停用口服降糖藥和中長(zhǎng)效胰島素，改用短效胰島素皮下注射。附錄2圍手術(shù)期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程5.口服降糖藥控制血糖不加的患者，及早改用皮下注射短效胰島素。6.常規(guī)注射胰島素的患者應(yīng)根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)使用量，并改用短效胰島素。7.術(shù)中至少每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖?？刂圃?.0~10.0mmol/L8.手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)超過(guò)2h，血糖波動(dòng)較大的患者，使用等滲鹽水加短效胰島素靜脈滴注的方法控制血糖。9.入住ICU或手術(shù)創(chuàng)傷較大的糖尿病患者，術(shù)后每2h監(jiān)測(cè)一次血糖，并根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，最好采用持續(xù)胰島素滴注的方法，目標(biāo)血糖應(yīng)在8.0~12.0mmol/L。10.患者恢復(fù)進(jìn)食后，逐步改為皮下注射胰島素或口服降糖藥。附錄3圍手術(shù)期患者保溫標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程附錄3圍手術(shù)期患者保溫標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程目的圍手術(shù)期低體溫會(huì)明顯增加并發(fā)癥，包括心臟事件、凝血障礙、SSI和術(shù)后恢復(fù)延遲等。因此除治療性低體溫以外，有必要維持手術(shù)患者的核心體溫在正常范圍，減少因低體溫所導(dǎo)致的感染等并發(fā)癥，以確?；颊吆褪中g(shù)安全。方法--預(yù)先保溫1.接送手術(shù)患者途中，予以棉被保暖。2.患者入手術(shù)室后，測(cè)量體溫，及時(shí)加蓋加溫的毯及背心式保暖肩墊。3.術(shù)中根據(jù)手術(shù)體位，按需使用保溫或加溫設(shè)備等，使患者感覺(jué)溫暖舒適。方法--術(shù)中體表加溫1.術(shù)中定期測(cè)量患者的中心溫度，對(duì)體溫低于36.5℃的患者，加蓋熱空氣壓力被，可根據(jù)需要將溫度調(diào)節(jié)至38~42℃。重大危重手術(shù)患者可加用循環(huán)水毯，使患者體溫維持在相對(duì)正常和穩(wěn)定的范圍內(nèi)。方法--術(shù)中使用的液體加溫1.術(shù)中沖洗液需加溫：內(nèi)鏡手術(shù)沖洗液需加溫至37℃；開(kāi)放式手術(shù)用沖洗液，需確保水溫38~42℃.2.術(shù)中輸液、輸血都需要使