建康醫(yī)院病歷管理制度

建康醫(yī)院病歷管理制度1.背景與初衷建康醫(yī)院一直致力于提高服務質量，保障患者權益。病歷記錄是醫(yī)療服務的重要組成部分，是醫(yī)患交流的重要依據。因此，為了規(guī)范病歷管理，加強醫(yī)療服務質量，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于建康醫(yī)院所有部門及人員。3.病歷記錄的內容3.1病歷記錄應包括以下內容：患者基本信息；診斷和治療計劃；檢驗、檢查結果；病歷醫(yī)師的診療意見；醫(yī)療護理及處方等。3.2病歷記錄的書寫要求：病歷記錄應當真實、準確、完整、及時；中文書寫應規(guī)范、工整、標點符號正確，必要時加注病歷醫(yī)師簽字；醫(yī)學術語、劑量單位應準確無誤，符合標準；病歷記錄應根據患者情況進行分類排序，并標明時間、日期。3.3病歷記錄的保密要求：病歷記錄應按規(guī)定進行機密處理；病歷記錄不得隨意借閱、復制，除非經過合法授權；病歷記錄不得隨意轉移或流失；涉及個人隱私的內容應當保護，不得泄露。4.病歷記錄的保存和歸檔4.1病歷記錄的保存根據國家醫(yī)療文件保存期限要求，醫(yī)院應當對病歷記錄進行全面的保存；病歷記錄保存期限應當按國家有關規(guī)定執(zhí)行；電子病歷的存儲應符合有關法律法規(guī)的規(guī)定。4.2病歷記錄的歸檔病歷記錄按患者姓名、病案號、科別、病程順序進行歸檔，并應當定期進行整理；一般門診病歷保存二年，住院病歷保存五年；患者已經死亡的，其病歷記錄應當保存二十年。5.病歷查閱申請和查閱管理5.1病歷查閱申請病歷查閱應當提供合法、準確的申請；查閱病歷除患者本人、法定代理人外，應當取得書面授權；病歷查閱應當有妥善控制的查閱程序，確保病歷記錄不被隨意查閱。5.2病歷查閱管理醫(yī)院應建立健全病歷查閱制度；工作人員應當按照相關規(guī)定進行病歷查閱，并確保病歷不被損壞。6.病歷記錄的質量控制6.1病歷記錄的質量控制要求醫(yī)師應當認真書寫相關的內容；病歷記錄應當真實、準確、完整、及時；反復建檔、亂碼的情況應嚴禁發(fā)生。6.2病歷記錄的質量控制措施定期進行病歷質量檢查；發(fā)現(xiàn)問題及時進行整改或加強培訓；對于病歷記錄質量級別規(guī)定相對低的醫(yī)師應當進行參加相關培訓的檢查。7.維護病歷記錄的安全工作人員應當保管好各自使用的賬戶密碼，由此導致的問題自行承擔責任；病歷記錄不得隨意泄露、復制、傳遞。8.法律責任對于遵守本制度的人員予以表揚；對于違反本制度的人員按照不同情節(jié)予以獎懲，情節(jié)較輕者給予口頭警告，情節(jié)較重者給予記大過等相應處罰。9.改進和完善本制度最終解釋權在建康醫(yī)院。隨著醫(yī)療服務和管理的不斷完善，本制度的具體內容也可能隨之進行修改和完善，最新版制度將通過內部公告的方式發(fā)布，并按照