體格檢查(鄉(xiāng)村醫(yī)師培訓(xùn))課件

第二章體格檢查福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院

王國平檢體診斷：通過體格檢查來收集資料、認(rèn)識疾病的診斷方法。體格檢查：是醫(yī)師運(yùn)用自己的眼、耳、鼻、手等感官，或借助于簡單的診斷工具如聽診器、叩診錘、血壓計等，來了解患者身體狀況的一種最基本的檢查方法。體征：體格檢查時的異常發(fā)現(xiàn)?；緳z查方法：視、觸、叩、聽和嗅診五種。最常用、最基本的診斷方法。體格檢查時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

醫(yī)師態(tài)度和藹、耐心、關(guān)心、體貼，高度的責(zé)任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)。檢查者站在患者的右側(cè)，一般用右手進(jìn)行檢查。細(xì)致、準(zhǔn)確、正規(guī)、全面而有重點(diǎn)。體格檢查要按一定的順序進(jìn)行。通常先觀察一般情況，然后依次檢查頭、頸、胸、腹、外生殖器、肛門直腸、脊柱、四肢和神經(jīng)系統(tǒng)。對某些急性、慢性傳染病患者進(jìn)行體格檢查時，應(yīng)穿隔離衣、戴口罩和手套，并做好隔離、消毒工作。動態(tài)觀察，及時發(fā)現(xiàn)新體征，以便補(bǔ)充或修正診斷?；緳z查法視診（Inspection）觸診（Palpation）叩診（Percussion）聽診（Auscultation）嗅診（Smelling）視診視診：醫(yī)師用視覺來觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。適用范圍很廣，觀察全身、局部。有時需用檢耳鏡、眼底鏡、內(nèi)鏡等儀器幫助檢查。

應(yīng)注意幾點(diǎn)：

1．適宜的光源間接日光下，亦可借助于燈光。黃疸、皮疹；有時以側(cè)面光為宜。

2．正確的方法溫暖檢查室，適宜的體位，裸露，配合作某些動作。按一定的順序，全面、系統(tǒng)觀察。使用工具正規(guī)、熟練。

3．結(jié)合其他檢查方法視診的臨床意義1、視診可評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)2、體型對診斷某些疾病有參考意義，3、特殊體位反應(yīng)某些疾病的表現(xiàn)4、觀察步態(tài)、姿勢，有無跛行等對脊柱、四肢、肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷可提供一些可靠的線索。5、有時僅靠視診可發(fā)現(xiàn)某些疾病的重要征象，如重度哮喘的喘息狀態(tài)，充血性心衰的勞力性呼吸困難，嚴(yán)重感染的急性發(fā)熱病容，嚴(yán)重循環(huán)衰竭的肢端發(fā)紺、發(fā)涼和出汗等。

觸診觸診：醫(yī)師通過手的感覺進(jìn)行判斷的一種診法。腹部更為重要。物理特性：如溫度、濕度、震顫、波動、摩擦感、移動度、壓痛，以及包塊的位置、大小、輪廓、表面性質(zhì)、硬度等。（一）觸診方法

多用指腹和掌指關(guān)節(jié)掌面的皮膚觸診。分為淺部觸診和深部觸診。觸診——淺部觸診法用手的指腹和掌指關(guān)節(jié)掌面皮膚用于檢查身體淺表部位，如：淋巴結(jié)、軟組織、靜脈、神經(jīng)等。頸前淋巴結(jié)檢查

鎖骨上淋巴結(jié)檢查腋窩淋巴結(jié)檢查

腹部淺觸診目的:了解腹部壓痛，腹直肌緊張或痙攣強(qiáng)直的區(qū)域。觸診方法：將右手手指拼擾，右手的平展部分或指腹放在腹壁上，輕柔地進(jìn)行滑動觸摸，每檢查一個部位手應(yīng)提起并離開腹壁，有序的檢查整個腹部。意義:正常時腹肌柔軟，如果腹肌強(qiáng)直考慮腹膜炎癥.觸診——深部觸診法深部觸診法：主要用于檢查腹內(nèi)臟器大小和腹部異常包塊等病變。觸診方法：囑患者平臥、屈膝、張口平靜呼吸，醫(yī)生以一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部。

觸診——深部觸診法用于檢查腹腔深部的臟器和包塊1.深部滑行觸診法:腹腔深部包塊2.雙手觸診法:腹腔臟器3.深壓觸診法:膽囊炎、闌尾炎4.沖擊觸診法:大量腹水肝觸診示意圖脾臟觸診示意圖

（二）觸診注意事項（1）患者體位：避免患者精神和肌肉緊張，應(yīng)采取適宜的體位，仰臥位、側(cè)臥位、直立位等。（2）醫(yī)師位置：站在患者的右側(cè)，面向患者，以便隨時觀察患者的面部表情；有時在前面或后面。（3）手法：醫(yī)生手要溫暖、輕柔，由淺入深、由輕到重，由健康部位到病變部位。檢查下腹部時，應(yīng)囑患者先排尿，以免將充盈的膀胱誤認(rèn)為腹腔包塊，有時還應(yīng)排凈大便。（4）手腦并用，邊觸摸邊思索，密切結(jié)合解剖部位和毗鄰關(guān)系，明確病變的性質(zhì)和來自何種臟器。叩診叩診：是用手叩擊身體表面某部，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和聲響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器有無異常。不同組織的密度不同,產(chǎn)生的回響也不同。應(yīng)用：肺尖寬度、肺下界、胸膜病變、肺部病變、心界，肝、脾的邊界，腹部積液、積氣，以及子宮、卵巢、膀胱有無異常等。（一）叩診方法充分暴露，肌肉放松，比較叩診。分為兩種叩診方法：

1．間接叩診法叩擊力量的輕重，應(yīng)根據(jù)不同的檢查部位，病變組織的性質(zhì)、范圍大小、位置深淺等具體情況而定。

2．直接叩診法適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變。間接叩診法間接叩診法正誤圖叩診——清音叩診正常肺臟組織的聲音叩診——濁音肺臟組織和實(shí)質(zhì)性臟器相覆蓋的位置病理狀態(tài)下肺組織含氣量減少心濁音界右上肺炎叩診——鼓音叩診空腔臟器,如:胃腸道病理情況見于肺空洞、氣胸氣胸叩診——過清音叩診含氣量增多的肺組織肺氣腫桶狀胸肺氣腫叩診——實(shí)音叩診實(shí)質(zhì)性的臟器,如:肝臟心臟病理情況下：大量胸腔積液大量胸腔積液

被叩擊部位的組織或器官因致密度、彈性、含氣量以及與體表間的距離不同，叩擊時可產(chǎn)生不同的音響。

鼓音過清音清音濁音實(shí)音音響強(qiáng)度最強(qiáng)強(qiáng)較強(qiáng)弱最弱音調(diào)最低低高較高最高聲音持續(xù)時間最長長較長短最短組織含氣量最多多一般少無臨床意義胃腸肺氣腫正常心肝邊心肝肺空洞肺組織界、大面氣胸等肺實(shí)變實(shí)變聽診聽診：用耳或用聽診器聽取被檢查者體內(nèi)各部在運(yùn)動時發(fā)出的聲音。對心、肺疾病的診斷尤為重要。

廣義的聽診包括聽取患者的說話聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴、呻吟、啼哭、呼（尖）叫、關(guān)節(jié)活動音、骨擦音等。（一）聽診方法1．直接聽診法2．間接聽診法即用聽診器。不受體位影響，放大作用，使用范圍廣。聽診器由耳件、體件及軟管3部分組成。體件分為兩種類型：鐘型體件，適用于聽取低調(diào)聲音；膜型體件，適用于聽高調(diào)的聲音。（二）聽診注意事項環(huán)境應(yīng)安靜，溫度要適宜，光線應(yīng)充足，檢查者和患者的位置都要舒適，患者不要緊張，肌肉要放松。選擇體位要適當(dāng)。一般多取坐位或臥位，有時需配合運(yùn)動或更換體位。被檢查部位應(yīng)充分暴露。切忌隔衣聽診、避免摩擦或膠管扭曲。應(yīng)根據(jù)需要交替使用膜型和鐘型體件。聽診要做到細(xì)心、耐心，注意力集中于被檢查部位和器官所發(fā)出的聲音。排除干擾音，如聽診肺部時，僅注意肺部呼吸音及啰音等，暫時把心音忽略；聽診心臟時則相反。嗅診嗅診：是醫(yī)師以嗅覺來判斷發(fā)自患者的異常氣味與

疾病之間關(guān)系的一種診斷方法。

1．汗液味

酸性汗味見于風(fēng)濕熱或長期服用水楊酸、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物者。狐臭味見于臭汗癥。腳臭味見于多汗者或腳癬合并感染。

2．痰液味嗅到血腥味見于大咯血的患者，惡臭味提示支氣管擴(kuò)張或肺膿腫。

3．膿液味

惡臭味應(yīng)考慮氣性壞疽的可能。

4．嘔吐物味

糞臭味見于腸梗阻，爛蘋果味并混有膿液見于胃壞疽，酒味見于飲酒和醉酒等，濃烈的酸味見于幽門梗阻或狹窄等。

5．糞便味

腐敗性臭味見于消化不良或胰腺功能不全，腥臭味見于細(xì)菌性痢疾，肝腥味見于阿米巴痢疾。

6．尿液味濃烈的氨味見于膀胱炎。

7．呼氣味濃烈的酒味見于酒后或醉酒，刺激性蒜味見于有機(jī)磷中毒，爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒，氨味見于尿毒癥，肝腥味見于肝昏迷。

8．口腔氣味

口臭見于口鼻部病變、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、肺壞疽、消化不良、肝病、吸煙等?？嘈尤饰兑娪诳嘈尤省⑻胰?、氰化物等含氰苷及氰酸的食物、藥物中毒等。血腥味見于體內(nèi)大出血、維生素Ｃ缺乏等。第三章體格檢查一.一般狀態(tài)及生命征二.頭頸部三.前側(cè)胸部四.心臟檢查五.背部檢查六.腹部七.上肢八.下肢

全身狀態(tài)檢查性別、年齡、生命征（體溫、呼吸、脈搏、血壓）、發(fā)育、體型、營養(yǎng)狀態(tài)、意識狀態(tài)、語調(diào)與語態(tài)、面容與表情、體位姿勢、步態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)等。?性別

?正常人性征很明顯，通過第二性征的檢查即可判斷。了解性別的意義在于：

?性別與某些疾病的發(fā)生率有關(guān)；

?某些疾病對性征有影響；

?性染色體異常對性別和性征有影響。?年齡

年齡與疾病的發(fā)生及預(yù)后有密切的關(guān)系。年齡大小一般通過問診即可得知，但在某些情況下，如昏迷、死亡或隱瞞年齡時則需通過觀察進(jìn)行判斷。其方法是通過觀察皮膚的彈性與光澤、肌肉狀態(tài)、毛發(fā)的顏色和分布、面與頸部皮膚的皺紋、牙齒的狀態(tài)等進(jìn)行大致的判斷。

生命征（vitalsign）生命征（vitalsign）是評估生命活動質(zhì)量的重要征象，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，它是及時了解病人病情變化的重要指標(biāo)之一。體溫（bodytemperature，T）（一）體溫測量及正常范圍

1．口測法5min，36.3~37.2℃。對嬰幼兒及意識障礙者則不宜使用。

2．肛測法

5min，36.5~37.7℃。適用于小兒及神志不清的患者。

3．腋測法

10min，36~37℃。

測量體溫的意義：

生理：正常人24h內(nèi)體溫略有波動，相差不超過1℃。生理狀態(tài)下，運(yùn)動或進(jìn)食后體溫稍高；老年人體溫略低，婦女在月經(jīng)期前或妊娠期略高。

病理：致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞本身功能紊亂等原因，導(dǎo)致體溫高于正常，稱為發(fā)熱。低熱為37.5~38℃；中度發(fā)熱為38.1~39℃；高熱為39.1~41℃；超高熱為41℃以上。體溫低于正常，稱為體溫過低；見于休克、慢性消耗性疾病、年老體弱、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能減退以及在低溫環(huán)境中暴露過久等。（二）記錄方法

將體溫檢測結(jié)果，按時記錄到病歷的體溫記錄單上，連成曲線，即為體溫曲線。許多發(fā)熱性疾病，體溫曲線的形狀有一定的規(guī)律性，稱為熱型。

（三）體溫誤差的原因

（1）測得體溫較實(shí)際為低：①未能將溫度計夾緊。②溫度計附近有使局部體溫變冷的物體，如冰袋等。

（2）測得體溫較實(shí)際為高：①檢查前未將溫度計的水銀柱甩到35℃以下。②溫度計附近有使局部體溫增高的物體，如熱水袋等。③檢測前以熱水漱口或以熱毛巾擦拭腋部等。脈搏（pulse，P）

脈搏是由心臟節(jié)律性的收縮和舒張，引起血管壁相應(yīng)地出現(xiàn)擴(kuò)張與回縮而形成。檢查方法：示指、中指、無名指觸診橈動脈，必要時其他動脈。

1．脈率60~100次/min；嬰幼兒可達(dá)130次/min，老年人較慢，女性較男性快。白晝較快，夜間睡眠時較慢；餐后、活動后或情緒激動時增快。病理狀態(tài)下，發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、心力衰竭、休克、心肌炎等，脈率增快；顱內(nèi)高壓、傷寒、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度以上竇房或房室傳導(dǎo)阻滯，或服用強(qiáng)心甙、鈣拮抗劑、β-阻滯劑等藥時，脈率減慢。心律失常時，如心房顫動、頻發(fā)早搏等，脈率少于心率，這種現(xiàn)象稱為脈搏短絀。

2．節(jié)律

某些正常兒童、青少年和成年人，表現(xiàn)為吸氣時脈搏增快、呼氣時減慢，稱為呼吸性竇性心律不齊。心房顫動和過早搏動時，脈律皆不整齊。心房顫動時，脈搏絕對不齊。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯時，某些心房激動不能下傳至心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng)脫落，脈律也不規(guī)則，稱為脫落脈。

3．強(qiáng)弱心搏量增加、周圍血管阻力較小時，則脈搏強(qiáng)而大，稱為洪脈；見于高熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、主動脈瓣關(guān)閉不全等。心搏量減少、脈壓減少、周圍動脈阻力增大時，脈搏減弱而振幅低，稱為細(xì)脈或絲脈，見于心功能不全、休克、主動脈瓣狹窄等。

4．緊張度與動脈收縮壓高低有關(guān)。觸診脈搏時，以近端的手指按壓橈動脈，并逐漸用力使遠(yuǎn)端手指觸不到脈搏，近端手指完全阻斷動脈所需的壓力，即為脈搏的緊張度。5．動脈壁的彈性正常人的動脈管壁光滑、柔軟，并有一定的彈性。檢查時醫(yī)師用一手壓迫動脈近心端使其血流阻斷，則該動脈遠(yuǎn)心端管壁之搏動不能觸及。若無論如何用力壓迫動脈近心端，其遠(yuǎn)心端動脈仍能觸及，則提示動脈硬化。動脈硬化程度嚴(yán)重者，動脈管壁不僅硬，且有迂曲或呈結(jié)節(jié)狀。呼吸（respiration，R）一般在正常的呼吸時，胸壁和腹壁起落均勻，也沒有不適的感覺。一呼一吸作為一次呼吸計算，正常靜息狀態(tài)時男子每分鐘約15～18次，女子約17～19次，兒童約22～26次，新生兒約30～40次。正常呼吸與脈搏跳動之比約1：4。

異常腎臟病伴有尿毒癥、酸中毒時，心臟病伴有心力衰竭時以及腦膜炎和腦炎病人昏迷時，由于中樞神經(jīng)受到影響，呼吸可呈浪潮式，稱為潮式呼吸，是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停(一次暫停呼吸4～5秒鐘左右)后，又開始如上變化的周期性呼吸。常示病情危重。

血壓（systemicbloodpressure，BP）血壓、收縮壓、舒張壓、脈壓、平均動脈壓（舒張壓＋1/3脈壓）的概念。

（一）測量方法

1．直接測量法

2．間接測量法汞柱式、彈簧式和電子血壓計，以汞柱式為最常用。測量方法。間接方法上臂肱動脈部位測。記錄方法：收縮壓/舒張壓，如120/70mmHg。正常人兩上肢血壓可有5~10mmHg的差別，下肢血壓較上肢高20~40mmHg。

（1）診所偶測血壓

（2）自我測量血壓：135/85mmHg正常上限（3）動態(tài)血壓監(jiān)測：一般監(jiān)測24小時。

推薦參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時平均壓＜130/80mmHg，白晝平均壓＜135/85mmHg，夜間平均壓＜125/75mmHg。白晝血壓有兩個高峰，上午6A.M.~10A.M.和下午4P.M.~8P.M.；半夜2~3時處于最低谷。所以ABPM曲線常呈“雙峰一谷”。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%~20%，夜間血壓較白晝血壓下降＞10%，病人的動態(tài)血壓曲線呈“杓型”。

臨床意義：診斷評價“白大衣高血壓”、頑固性高血壓、血壓波動幅度大等的患者；診斷發(fā)作性高血壓和低血壓；判斷高血壓的程度，了解血壓變異性和血壓晝夜規(guī)律，指導(dǎo)治療和評價降壓藥物療效（二）血壓正常標(biāo)準(zhǔn)

WHO/ISH指南（1999）類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高限130~13985~891級高血壓（輕度）140~15990~99亞組：臨界高血壓140~14990~942級高血壓（中度）160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90亞組：臨界高血壓140~149＜90（三）血壓變異的臨床意義

1．高血壓高血壓絕大多數(shù)見于高血壓??；繼發(fā)性高血壓少見（約＜5%），見于腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲亢、顱內(nèi)高壓、妊娠高血壓綜合征等。

2．低血壓低于90/60mmHg。見于休克、心梗、心功不全、心包填塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退，極度衰弱。

3．脈壓增大和減小脈壓＞40mmHg稱為脈壓增大；見于主閉、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺、高熱、甲亢、嚴(yán)重貧血、主動脈硬化等。脈壓＜30mmHg稱為脈壓減??；見于主狹、心衰、低血壓休克、心包積液、縮窄性心包炎等。

4．上、下肢血壓差異常雙上肢血壓差大于10mmHg見于多發(fā)性大動脈炎、血栓閉塞性脈管炎、先天性動脈畸形等。下肢血壓如等于或低于上肢血壓，提示相應(yīng)部位動脈狹窄或閉塞；見于主動脈縮窄、閉塞性動脈硬化、胸腹主動脈型大動脈炎、髂動脈或股動脈栓塞等。發(fā)育與體型發(fā)育的正常與否，通常以年齡、智力和體格成長狀態(tài)（身高、體重及第二性征）之間的關(guān)系來判斷。青春期急激成長期。正常發(fā)育與種族遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代射、生活條件、體育鍛煉等內(nèi)外因素有密切關(guān)系。一般判斷成人發(fā)育正常的指標(biāo)為：胸圍等于身高的一半，兩上肢展開的長度（指距）約等于身高，身體上部長度與下部長度大致相等。體型分為3種：1．正力型（勻稱型）正常人多為此型。2．超力型（矮胖型）高血壓病矮胖型多見。3．無力型（瘦長型）多見于肺結(jié)核等慢性消耗性疾病。病態(tài)發(fā)育：與內(nèi)分泌的關(guān)系尤為密切。發(fā)育成熟前腦垂體前葉功能亢進(jìn)時，體格異常高大，稱為巨人癥；反之，腦垂體性侏儒癥。小兒患甲狀腺功能減低，則體格矮小、智力低下，為呆小癥。性早熟兒童，患病初期可較同齡兒童體格發(fā)育快，但可造成骨骺早期愈合以致后期體格發(fā)育受到限制。男性患者出現(xiàn)“閹人”征：上、下肢過長，骨盆寬大，無須、毛發(fā)稀少，皮下脂肪豐滿，外生殖器發(fā)育不良，發(fā)音女聲；女性患者則出現(xiàn)乳房發(fā)育不良、閉經(jīng)、體格男性化、多毛、皮下脂肪減少、發(fā)音男聲。幼年時營養(yǎng)不良可影響正常發(fā)育，如維生素Ｄ缺乏時可致佝僂病。營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素有關(guān)。營養(yǎng)過度可以引起肥胖，營養(yǎng)不良則可引起消瘦。營養(yǎng)狀態(tài)根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況來綜合判斷的。最簡便而迅速的方法是看皮下脂肪充實(shí)的程度，最適宜的檢查部位是前臂的曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3。同時測量一定時間內(nèi)體重的變化也是觀察營養(yǎng)狀態(tài)的方法之一。（一）營養(yǎng)狀態(tài)分級1．良好:粘膜紅潤，皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性2．不良:皮膚粘膜干燥，彈性減低，皮下脂肪菲薄3．中等:常見的營養(yǎng)異常1．營養(yǎng)不良

①攝食障礙：②消化障礙：③消耗增多：。長期消耗增多、體重減輕到不足標(biāo)準(zhǔn)體重的90%時，稱為消瘦。極度消瘦者稱惡病質(zhì)。肥胖

脂肪堆積過多和（或）分布異常，體重增加，超過理想體重的20%。內(nèi)分泌、家族遺傳、生活方式與運(yùn)動、精神因素等皆有影響。理想體重（kg）＝身高（cm）－105，體重指數(shù)＝體重（kg）/身高2（m2）。如體重指數(shù)≥23，稱為超重；體重指數(shù)≥25，作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。

（1）單純性肥胖

（2）繼發(fā)性肥胖：一般由內(nèi)分泌疾病引起。意識狀態(tài)（consciousness）檢查意識狀態(tài)，主要檢查患者對周圍環(huán)境和對自身所處狀況的認(rèn)識能力。檢查者可通過與患者交談來了解其思維、反應(yīng)、情感活動、計算、記憶力、注意力、定向力等方面的情況。根據(jù)意識障礙的程度可分為嗜睡、昏睡、昏迷等意識水平下降的意識障礙，意識模糊、譫妄狀態(tài)等伴意識內(nèi)容改變的意識障礙，以及去皮層綜合征、無動性緘默癥等特殊類型的意識障礙。嗜睡1．嗜睡是一種輕度的意識障礙?；颊叱什±硇猿掷m(xù)睡眠狀態(tài)，經(jīng)刺激可喚醒，醒后能回答問題，能配合體格檢查。刺激停止后又復(fù)入睡。意識模糊是一種較嗜睡更重的意識障礙?；颊唠m然保持簡單的精神活動，但對周圍事物的刺激判斷能力下降，出現(xiàn)定向力障礙，常伴有錯覺和幻覺，思維不連貫昏睡昏睡是一種較嚴(yán)重的意識障礙。須強(qiáng)烈刺激方能喚醒，但很快又入睡。醒時回答問題含糊不清或答非所問，昏睡時隨意運(yùn)動明顯減少或消失，但生理反射存在?；杳曰杳曰颊咭庾R喪失，是一種嚴(yán)重的意識障礙。根據(jù)昏迷的程度可分為：①淺昏迷②中度昏迷③深昏迷：①淺昏迷：患者隨意運(yùn)動喪失，對周圍事物及聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激有反應(yīng)，但不能喚醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對光反射存在，眼球能轉(zhuǎn)動。②中度昏迷：對周圍刺激無反應(yīng)，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。③深昏迷：對一切刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松馳，深淺反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。譫妄譫妄是一種以興奮性增高為主的急性腦功能活動失調(diào)狀態(tài)，其特點(diǎn)為意識模糊，定向力喪失伴有錯覺和幻覺，煩躁不安，言語紊亂?？梢娪诩毙愿腥镜陌l(fā)熱期、顛茄類藥物中毒、肝性腦病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。頭頸部1.頭發(fā)與頭皮：注意頭發(fā)顏色、疏密度、脫發(fā)的類型與特點(diǎn)。頭皮的檢查需要分開頭發(fā)觀察頭皮顏色、頭皮屑，有無頭癬、癤癰、外傷、血腫及瘢痕。2.頭顱視診應(yīng)注意大小、外形變化和有無異?；顒印ｎ^顱的大小以頭圍來衡量，測量時以軟尺自眉間繞到顱后通過枕骨粗隆。頭顱的大小異?；蚧慰沙蔀橐恍┘膊〉牡湫腕w征，臨床常見者如下：

1.小顱4.巨顱

2.尖顱5.長顱

3.方顱6.變形顱

3.頸部的運(yùn)動情況有無活動受限,有無異常運(yùn)動眼檢查（一）外眼檢查

1.眼眉：眉毛稀疏或脫落，多見于垂體前葉功能減低、黏液性水腫。

2.眼瞼：雙側(cè)眼瞼下垂多見于重癥肌無力、先天性上眼瞼下垂；單側(cè)眼瞼下垂常見于動眼神經(jīng)麻痹。眼瞼水腫常常以晨起較明顯，常見于急性腎小球腎炎、慢性肝病、營養(yǎng)不良等。3.結(jié)膜結(jié)膜分瞼結(jié)膜、穹窿部結(jié)膜與球結(jié)膜三部分。檢查上瞼結(jié)膜時需翻轉(zhuǎn)眼瞼。檢查者用右手檢查受檢者左眼；左手檢查右眼。4.眼球：檢查時注意眼球的外形與運(yùn)動。（1）眼球突出（exophtha1mos）（2）眼球下陷（enophtha1mos）（3）眼球運(yùn)動：實(shí)際上是檢查六條眼外肌的運(yùn)動功能。醫(yī)師置目標(biāo)物（棉簽或手指尖）于受檢者眼前30～40cm處，囑病人固定頭位，眼球隨目標(biāo)方向移動，一般按左一左上一左下，右一右上一右下6個方向的順序進(jìn)行，每一方向代表雙眼的一對配偶肌的功能，若有某一方向運(yùn)動受限提示該對配偶肌功能障礙。

（4）眼內(nèi)壓減低（5）眼內(nèi)壓增高（二）眼前節(jié)檢查

1.角膜（cornea）

2.鞏膜（sclera）,黃染

3.虹膜

4.瞳孔（pupil）

1.角膜（cornea）

角膜反射

注意不要觸碰睫毛瞳孔瞳孔是虹膜中央的孔洞，正常直徑為2～5mm.瞳孔縮?。ㄍ桌s肌收縮），是由動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維支配；瞳孔擴(kuò)大（瞳孔擴(kuò)大肌收縮），是由交感神經(jīng)支配。對瞳孔的檢查應(yīng)注意瞳孔的形狀、大小、位置、雙側(cè)是否等圓、等大，對光及集合反射等。

（1）瞳孔的形狀與大?。赫閳A形，雙側(cè)等大。青光眼或眼內(nèi)腫瘤時可呈橢圓形；虹膜粘連時形狀可不規(guī)則。（2）雙側(cè)瞳孔大小不等：常提示有顱內(nèi)病變（3）對光反射：是檢查瞳孔功能活動的測驗(yàn)。

直接對光反射

間接對光反射集合反射方法:1M以外目標(biāo),移至眼前5~10cm正常:雙眼球向內(nèi)聚合,同時瞳孔逐漸縮小注意:不要太快耳檢查耳是聽覺和平衡器官，分外耳、中耳和內(nèi)耳三個部分。耳檢查---視診（1）耳廓（auricle）：注意耳廓的外形、大小、位置和對稱性，是否有發(fā)育畸形、外傷瘢痕、紅腫、瘺口、低垂耳等。（2）外耳道（externalauditorycanal）：注意皮膚是否正常，有無溢液。耳檢查---觸診雙側(cè)外耳`乳突及耳前后淋巴結(jié)順序:耳前—耳后—乳突區(qū)耳檢查---聽力檢查體格檢查時可先用粗略的方法了解被檢查者的聽力檢測方法為：在靜室內(nèi)囑被檢查者閉目坐于椅子上，并用手指堵塞一側(cè)耳道，醫(yī)師持手表或以拇指與示指互相摩擦，自1m以外逐漸移近被檢查者耳部，直到被檢查者聽到聲音為止，測量距離，同樣方法檢查另一耳。比較兩耳的測試結(jié)果并與檢查者（正常人）的聽力進(jìn)行對照。正常:一般在1m處可聞機(jī)械表聲或捻指聲鼻檢查1:視診:鼻部皮膚顏色和鼻外形的改變

鼻梁塌陷為鞍鼻，常見于鼻骨骨折、先天性梅毒等。鼻中隔：檢查有無偏曲、穿孔。穿孔常見于感染、腫瘤鼻出血和鼻腔分泌物。鼻黏膜有腫脹,萎縮或分泌物鼻道通氣情況2.觸診:各鼻竇區(qū)壓痛（1）上頜竇：醫(yī)師雙手固定于病人的兩耳后，將拇指分別置左右顴部向后按壓，詢問有無壓痛，并比較兩側(cè)壓痛有無區(qū)別。（2）額竇：以兩手固定頭部，雙手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后、向上按壓，詢問有無兩側(cè)有無差異，也可用中指叩擊該區(qū)，詢問有無叩擊痛。（3）篩竇：雙手固定病人兩側(cè)耳后，雙側(cè)拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后方按壓，詢問有無壓痛。（4）蝶竇：因解剖位置較深，不能在體表進(jìn)行檢查?？跈z查口檢查包括口唇、口腔內(nèi)器官和組織以及口腔氣味等1.口唇:健康人口唇紅潤光澤。2.口腔粘膜:口腔粘膜的檢查應(yīng)在充份的自然光線下進(jìn)行，也可用手電筒照明，正?？谇徽衬す鉂嵆史奂t色。3.牙齒：應(yīng)注意有無齲齒、殘根、缺齒和義齒等。4.牙齦:正常呈粉紅色，質(zhì)堅韌且與牙頸部緊密貼合，檢查時經(jīng)壓迫無出血及溢膿。牙齦水腫及溢膿見于牙周炎；牙齦游離緣出現(xiàn)灰黑色點(diǎn)線為鉛線，見于慢性鉛中毒。5.舌許多局部或全身疾病均可使舌的感覺、運(yùn)動與形態(tài)發(fā)生變化，這些變化往往能為臨床提供重要的診斷依據(jù)。常見的有：干燥舌、舌體增大、地圖舌、裂紋舌、草莓舌、牛肉舌、鏡面舌、毛舌、舌的運(yùn)動異常等。伸舌出現(xiàn)震顫見于甲狀腺功能亢進(jìn)。地圖舌見于核黃素缺乏；草莓舌見于長期發(fā)熱和猩紅熱；牛肉舌主要見于煙酸缺乏；鏡面舌見于惡性貧血、缺鐵性貧血和慢性萎縮性胃炎。6.咽及扁桃體咽部黏膜充血、水腫見于急性咽炎；咽后壁簇狀淋巴濾泡增生呈鵝卵石樣見于慢性鼻炎、鼻竇炎。檢查扁桃體有無充血、腫大和膿性分泌物，了解扁桃體腫大的分度（不超過咽腭弓為I度腫大；超過咽腭弓為Ⅱ度腫大；達(dá)到或超過咽后壁中線為Ⅲ度腫大）。7.口腔異味牙齦炎、牙周炎可引起口臭。全身性疾病所致的口腔異味有：糖尿病酮癥酸中毒被檢查者出現(xiàn)爛蘋果味；尿毒癥患者口腔可有尿味；肝硬化有肝臭味；有機(jī)磷中毒者可有大蒜味。

面神經(jīng)運(yùn)動功能雙側(cè)額紋,鼻唇溝,眼裂及口角是否對稱動:皺額,閉眼,魯齒,鼓腮等三叉神經(jīng)運(yùn)動功能顳肌,咀嚼,張口頸部檢查應(yīng)在平靜、自然的狀態(tài)下進(jìn)行，被檢查者最好取舒適坐位，解開內(nèi)衣，暴露頸部和肩部。如病人臥位，也應(yīng)盡量充分暴露。檢查時手法應(yīng)輕柔，當(dāng)懷疑頸椎有疾患時更應(yīng)注意.1.視診:(1).頸部雙側(cè),對稱,包塊,瘢痕,皮疹等(2).頸靜脈:一般說來在立位或坐位時頸靜脈未能見及，若取30～450的平臥位靜脈充盈度超過正常水平，提示靜脈壓增高，見于右心衰竭，心包積液，上腔靜脈阻塞綜合征((3).頸動脈:頸動脈搏動，可見于主動瓣關(guān)閉不全，甲亢、高血壓等(4).頸部活動:直立，伸出和轉(zhuǎn)動是否自如，有無頭部向一側(cè)偏斜(斜頸)。讓病人作頸部自由活動，疼痛則見于炎癥、頸肌損傷、肥大性脊椎炎、結(jié)核等。

2.觸診(1).頸強(qiáng)直(2).頸部淋巴結(jié):頸部淋巴結(jié)尤其是鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大，應(yīng)注意大小，硬度，活動度，這是肺癌和胃癌等腫瘤最易轉(zhuǎn)移的部位。還要注意頸前、頸后有無淋巴結(jié)腫大或氣體的囊腫。(3)氣管:檢查時醫(yī)師將食指和環(huán)指置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，觀察中指是否在食指和環(huán)指中間，或一中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，根據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判定氣管是否在中間或偏移

(4)甲狀腺檢查:甲狀腺分峽部和側(cè)葉，檢查時包括視觸聽.

正常情況下除了青春發(fā)育期女性可見稍大的甲狀腺外，一般不能見及，觸診可從前面觸診和后面觸診兩種方法；檢查時囑病人作吞咽動作，可見甲狀腺隨吞咽上下浮動，還要觸震顫，在甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時可能觸及震顫，且可聞及收縮期雜音。

甲狀腺檢查法1.視診觀察甲狀腺的大小和對稱性。正常人甲狀腺外觀不突出，女性在青春發(fā)育期可略增大。檢查時囑被檢查者做吞咽動作，可見甲狀腺隨吞咽動作而向上移動，如不易辨認(rèn)時，再囑被檢查者兩手放于枕后，頭向后仰，再進(jìn)行觀察即較明顯。2.觸診1）甲狀腺峽部：甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下方第二至第四氣管環(huán)前面。站于受檢者前面用拇指或站于受檢者后面用示指從胸骨上切跡向上觸膜，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚，請受檢者吞咽，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無長大和腫塊。2）甲狀腺側(cè)葉：

前面觸診：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。

后面觸診：類似前面觸診。一手示、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。配合吞咽動作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。3.聽診當(dāng)觸到甲狀腺腫大時，用鐘型聽診器直接放在腫大的甲狀腺上，如聽到低調(diào)的連續(xù)性靜脈“嗡鳴”音，對診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥很有幫助。另外，在彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)者還可聽到收縮期動脈雜音。甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。三.前側(cè)胸部檢查體檢注意事項：

環(huán)境(environment)

暴露部位

體位(posture)

順序

對稱(symmetry)內(nèi)容(一)胸部視診(二)胸部觸診(三)肺部叩診(四)肺部聽診胸部體表標(biāo)志(1)胸部體表標(biāo)志(2)胸部體表標(biāo)志(3)(一)胸部視診(二)胸部觸診(三)肺部叩診(四)肺部聽診(一)胸部視診胸壁(chestwall):靜脈：正常時不明顯上下腔V受阻時充盈、曲張。?皮下氣腫（subcutaneousemphysema）

捻發(fā)感（捻發(fā)音）?肋間隙：回縮：氣道阻塞（三凹征之一）膨隆：胸水等胸廓(thorax,chest):正常:成人:前后徑：橫徑

1：1.5

小兒、老人：前后徑略小于或=橫徑異常扁平胸（flatchest）:肺TB桶狀胸（barrelchest）

COPD異常:佝僂病胸:雞胸

佝僂病串珠

肋膈溝

漏斗胸

異常:畸型胸乳房視診

對稱、表觀、乳頭、皮膚回縮、注意腋窩和鎖骨上窩(一)胸部視診(二)胸部觸診(三)肺部叩診(四)肺部聽診(二)胸部觸診1.乳房(breast)方法:平置,輕壓,旋轉(zhuǎn)滑動一般由外上象限開始，左側(cè)沿順時針，右側(cè)沿逆時針方向進(jìn)行，最后觸診乳頭。硬度彈性、壓痛、包塊主要病變炎癥紅、腫、熱、痛、硬結(jié)包塊腫瘤

惡性：粘連包塊、桔皮樣良性：活動、界清的包塊2.腋窩淋巴結(jié)觸診腋窩淋巴結(jié)：病人坐位，也可仰臥位，醫(yī)生以右手檢查左側(cè)，左手檢查右側(cè)，先檢查左側(cè)，醫(yī)生左手握住患者左腕部向外上方屈肘外展抬高約45°，右手指并擾，掌面貼近胸壁向上逐漸達(dá)腋窩頂部，滑動觸診，依次觸診腋窩后壁、內(nèi)側(cè)壁、前壁，再翻掌向外，同時將病人外展上臂下垂，觸診腋窩外側(cè)壁。同法檢查右側(cè)。

3.胸部觸診胸壁壓痛：

是胸痛常見病因之一。注意胸骨叩壓痛：白血病?肋間隙：回縮：氣道阻塞（三凹征之一）膨隆：胸水等4.觸診雙側(cè)呼吸運(yùn)動手法深呼吸對比5.觸覺語顫

發(fā)音傳導(dǎo)手感

手法、對稱、交叉對比

增強(qiáng)：減弱：空洞、實(shí)變、傳導(dǎo)途徑中任一環(huán)節(jié)受阻壓迫性膨脹不全

6.胸膜摩擦感呼吸雙相下前側(cè)部明顯皮革摩擦的感覺

急性胸膜炎(一)胸部視診(二)胸部觸診(三)肺部叩診(四)肺部聽診方法：直接（immediate）間接（mediate）1.雙肺尖叩診肺上界：即肺尖的上界，又稱為Kronig峽，正常為5cm。肺上界變窄或叩診濁音，常見于肺結(jié)核所致的肺尖浸潤，纖維性變和萎縮；增寬常見于肺氣腫。

2.雙前胸叩診3.雙側(cè)胸叩診4.肺下界叩診肺下界的移動度叩診肺下界移動度相當(dāng)于深呼吸時橫膈移動范圍。首先叩出平靜呼吸時肺下界，然后囑受檢者作深吸氣并且屏住氣，同時向下叩診，由清音轉(zhuǎn)為濁音處作一標(biāo)記。待受檢者恢復(fù)平靜呼吸后再囑其作深呼氣，并且屏住，再由上而下，叩肺下界。深吸氣和深呼氣兩個肺下界之間的距離即肺下界移動度。檢查肺下界移動度一般叩肩胛線處，也可叩鎖骨中線或腋中線處。正常人肺下界移動度6～8cm.肺下界移動度減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺水腫和肺部炎癥等。氣胸、胸水、胸膜肥厚或膈肌麻痹時肺下界移動度也減少。異常叩診音：

實(shí)音(flatness)過清音(hyperresonance)(

胸水)(肺氣腫

)

清音

resonance濁音(dullness)鼓音(tympany)(大葉肺炎)(氣胸)

濁鼓音

(肺水腫)(一)胸部視診(二)胸部觸診(三)肺部叩診(四)肺部聽診方法:順序:上_下,前側(cè)背內(nèi)容:呼吸音強(qiáng)度,音調(diào),時限,性質(zhì),異常呼吸音注意:不要太快1、

正常呼吸音2、異常呼吸音：異常肺泡呼吸音

減弱或消失：阻塞等

增強(qiáng)：缺氧、酸中毒等

呼氣音延長：哮喘等

斷續(xù)：局部炎癥

粗糙：炎癥異常支氣管呼吸音

正常肺泡呼吸音的部位聽到支氣管呼吸音：實(shí)變、空腔、膨脹不全異常支氣管肺泡呼吸音正常肺泡呼吸音部位聽到混合呼吸音：實(shí)變、空腔、膨脹不全但摻雜正常組織羅音（rales）

干羅音（rhonchi）

機(jī)制：狹窄、部分阻塞：

特點(diǎn)：

持續(xù)時間長，一次一個，呼氣相更顯，易變，雙側(cè)多見。分類:鼾音（sonorus）：低調(diào)

哨笛音（sibilant）：高調(diào)局限：內(nèi)膜TB、腫瘤廣泛：哮喘濕羅音（moistrales）,

水泡音（bubblesound）

機(jī)制：氣過水音特點(diǎn)：斷續(xù)而短暫、一次多個、咳嗽后可消失、多在吸氣相(末)、恒定。

分類：大中小捻發(fā)音捻發(fā)音發(fā)生機(jī)制意義：炎癥、肺水腫等3.語音共振（vocalresonance）機(jī)理與意義：語音震顫異常支氣管呼吸音同時出現(xiàn)

語音共振1.支氣管語音（bronchophony）：為語音共振的強(qiáng)度和清晰度均有增加，常同時伴有語音震顫增強(qiáng)、叩診濁音和聽到異常支氣管呼吸音，見于肺實(shí)變的患者。

2.胸語音（pectoriloquy）：是一種更強(qiáng)、更響亮的支氣管語音，言詞清晰可辨。見于大范圍的肺實(shí)變區(qū)域。

3.羊鳴音（egophony）：不僅語音的強(qiáng)度增加，而且其性質(zhì)發(fā)生改變，帶有鼻音性質(zhì)，頗似"羊叫聲".常在中等量胸腔積液的上方肺受壓的區(qū)域聽到，亦可在肺實(shí)變伴有少量胸腔積液的部位聽及。

4.耳語音增強(qiáng)（whisperedpectoriloquy）：為了提高語音共振檢查的靈敏度，檢出較輕的病變，可作耳語音檢查。即囑被檢查者用耳語發(fā)"一、二、三"音，在胸壁上聽診時，正常人只能聽及極微弱極含糊的音響。但當(dāng)肺實(shí)變時，則可聽到增強(qiáng)的清晰的耳語音。故對診斷肺實(shí)變具有一定的價值。4、胸膜摩擦音意義同胸膜摩擦感四.心臟檢查(一)心臟視診(二)心臟觸診(三)心臟叩診(四)心臟聽診(一)心臟視診(二)心臟觸診(三)心臟叩診(四)心臟聽診心臟視診內(nèi)容心前區(qū)外形正常心尖搏動異常心尖搏動心前區(qū)異常搏動心前區(qū)外形心前區(qū)隆起

特點(diǎn)骨骼突起

提示先天性心臟病心前區(qū)飽滿

特點(diǎn)肋間軟組織外突

提示大量心包積液正常心尖搏動心尖搏動位置第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5~1cm心尖搏動范圍

2~2.5cm心尖搏動方向收縮時向外搏動心尖搏動意義提示心尖位置代表收縮期提示心臟大小收縮強(qiáng)度異常心尖搏動位置改變向左或左下移位———心臟擴(kuò)大向上或其他方向———胸腹影響心臟范圍強(qiáng)度搏動增強(qiáng)范圍擴(kuò)大——收縮增強(qiáng)搏動減弱范圍彌散——收縮無力傳導(dǎo)受阻方向改變負(fù)性心尖搏動————心包粘連心前區(qū)異常搏動胸骨左緣第2肋間

————肺動脈高壓青年人胸骨右緣第2肋間

———————升主動脈瘤胸骨左緣3、4肋間

———————右心室肥大劍突下

——右心室肥大腹主動脈瘤(一)心臟視診(二)心臟觸診(三)心臟叩診(四)心臟聽診心臟觸診內(nèi)容心尖搏動

apicalimpulse震顫

thrill心包摩擦感

pericardialfrictionrub心尖搏動臨床意義證實(shí)視診所見的異常搏動檢查不能視到的心尖搏動增強(qiáng)機(jī)制心臟收縮加強(qiáng)

特點(diǎn)搏動有力范圍大

意義左室肥大（抬舉性心臟搏動）減弱機(jī)制心肌收縮無力傳導(dǎo)受阻

特點(diǎn)搏動無力范圍小

意義心力衰竭或心包積液肺氣腫震顫產(chǎn)生機(jī)制

血流旋渦引起低頻較強(qiáng)震動提示病變

瓣膜狹窄異常通道影響因素狹窄程度血流速度觸診特點(diǎn)手感覺到的細(xì)微顫動又稱貓喘注意要點(diǎn)出現(xiàn)部位（提示病變部位）出現(xiàn)時期（提示病變性質(zhì)）觸及震顫的臨床意義收縮期

胸骨右緣第2肋間——主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間——肺動脈瓣狹窄胸骨左緣3、4肋間——室間隔缺損舒張期

心尖部——二尖瓣狹窄連續(xù)性

胸骨左緣第2肋間——動脈導(dǎo)管未閉心包摩擦感機(jī)制心包表面粗糙部位胸骨左緣第4肋間特點(diǎn)如皮革相互摩擦的感覺與心跳一致屏氣時不消失坐位前傾呼氣末明顯意義提示心包炎心臟叩診內(nèi)容心界叩診方法正常心臟濁音界異常心臟濁音界心界叩診方法（矢狀叩診）體位仰臥位——板指與肋間平行坐位———板指與心緣平行

順序先左后右自下而上由外向內(nèi)

力量

適中輕叩叩出相對濁音界

心左界

心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)外側(cè)2~3cm處開始

心右界

肝上界上一肋間開始

測量

各肋間濁音界距前正中線的垂直距離心界叩診——正常心濁音界右cm肋間左cm

2-3Ⅱ2-3

2-3Ⅲ3.5-4.5

3-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9左鎖骨中線距前正中線

8-10cm心界叩診——心濁音界異常心臟改變左室擴(kuò)大——靴形心左房擴(kuò)大——梨形心雙室擴(kuò)大——普大心右室擴(kuò)大——向左、向兩側(cè)擴(kuò)大心包積液——燒瓶心胸肺疾病胸腔積液或肺實(shí)變——叩不出肺氣腫——心濁音界縮小腹部疾病膈升高——橫位心

心臟聽診內(nèi)容聽診部位聽診內(nèi)容

心率心律心音額外心音心臟雜音心包摩擦音心臟聽診部位及順序瓣膜聽診區(qū)

二尖瓣聽診區(qū)心尖部心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)

肺動脈瓣聽診區(qū)胸骨左緣第2肋間

主動脈瓣聽診區(qū)胸骨右緣第2肋間

第2聽診區(qū)胸骨左緣第3肋間

三尖瓣聽診區(qū)胸骨左緣4、5肋間聽診順序二尖瓣→主動脈瓣→肺動脈瓣→主動脈瓣第2聽診區(qū)→三尖瓣心臟聽診---心率成人心率60—l00次／min，兒童多在100次／min以上。

竇性心動過速

————竇性心率成人超過100次／min，嬰兒超過150次／min，竇性心動過緩——--心率低于60次／min。心臟聽診---心律正常心律：正常成人心律規(guī)整呼吸性竇性心律不齊（吸快呼慢）一般無臨床意義。

心律失常——

過早搏動聽診特點(diǎn)：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心跳，其后有—較長間歇（代償間歇）分類：房性、室性、交界性臨床意義：見于正常人與器質(zhì)性心臟病心律失?！?/p>

心房顫動聽診特點(diǎn)：

1、心跳節(jié)律不一

2、心音強(qiáng)弱不一

3、心率脈率不一(脈搏短絀)心臟聽診---心音心音:正常心音心音改變額外心音正常心音有4個

:

第1心音(S1)第2心音(S2)

第3心音(S3)第4心音(S4)第一心音（S1）出現(xiàn)在心室等容收縮期，標(biāo)志著心室收縮的開始

?心室收縮，二、三尖瓣突然關(guān)閉

?室壁和大血管壁的振動

?半月瓣的開放

?心室肌收縮

S1聽診特點(diǎn)：心尖部聽診最清楚音調(diào)較低(55—58Hz)，性質(zhì)較鈍歷時較長(持續(xù)約0.1s)與心尖搏動同時出現(xiàn)第二心音（S2）出現(xiàn)在心室等容舒張期,

標(biāo)志心室舒張開始

?

主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉

?

大血管壁振動

?

房室瓣的開放

?

心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動S2聽診特點(diǎn)：心底部聽診最清楚音調(diào)較高(62Hz)，性質(zhì)較S1清脆歷時較短(0.08s)

在心尖搏動之后出現(xiàn)

S2有兩個主要成分，即A2和P2

正常青年人P2>A2

正常中年人P2=A2

正常老年人P2<A2S1與S2的鑒別

S1S2最響部位心尖區(qū)心底部聲音強(qiáng)度響弱S1和S2間距離較短較長與心尖搏動關(guān)系一致不一致第三心音（S3）出現(xiàn)在心室快速充盈期，心室快速充盈，振動室壁。S3聽診特點(diǎn)心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰

S2之后0.12一0.18s。音調(diào)低(＜50Hz)、強(qiáng)度弱，持續(xù)時間短(0.04s)

仰臥位或左側(cè)臥位清晰第四心音（S4）產(chǎn)生機(jī)理：出現(xiàn)在舒張晚期，與心房收縮有關(guān)。聽診特點(diǎn)：出現(xiàn)在心尖部及其內(nèi)側(cè)在S1之前約0.1s,低調(diào)沉濁心音改變心音強(qiáng)度改變心音增強(qiáng)心音減弱心音性質(zhì)改變鐘擺律胎心律心音分裂第1心音分裂第2心音分裂心音強(qiáng)度影響因素心音產(chǎn)生心尖部——瓣膜（彈性位置活動度）

——壓力上升速度（心室充盈度）（心肌收縮力）心底部——瓣膜（彈性）

——動脈內(nèi)壓力（心室收縮力）（動脈壁彈性）

心音傳導(dǎo)傳導(dǎo)距離—心包肺臟胸壁厚度額外心音（三音律四音律）收縮期噴射音喀喇音舒張期奔馬律開瓣音心包叩擊音收縮期額外心音——噴射音噴射音（收縮早期）

機(jī)制動脈干擴(kuò)張壓力增高

——射血時管壁振動動脈狹窄瓣膜尚好

——射血時瓣膜振動

部位心底部

分類主動脈噴射音肺動脈噴射音特點(diǎn)出現(xiàn)時間緊跟第1心音之后音調(diào)高而清脆時間短促收縮期額外心音——喀喇音喀喇音（收縮中晚期）

機(jī)制二尖瓣脫垂——腱索突然拉緊產(chǎn)生振動

部位心尖部

特點(diǎn)出現(xiàn)時間距第1心音較長音調(diào)高較強(qiáng)且較短促舒張期額外心音——奔馬律機(jī)制心肌嚴(yán)重受損室壁順應(yīng)性差心室或心房壁產(chǎn)生振動

分類舒張早期奔馬律（室性奔馬律）舒張晚期奔馬律（房性奔馬律）四音律重疊奔馬律舒張早期奔馬律機(jī)制病理性第3心音血流沖擊受損心室壁產(chǎn)生振動別名第3心音奔馬律室性奔馬律特點(diǎn)出現(xiàn)在舒張早期音調(diào)較低強(qiáng)度較弱左室奔馬律心尖部最清楚呼氣末明顯右室奔馬律胸骨下端左緣吸氣末明顯舒張早期奔馬律與

生理性第3心音的區(qū)分舒張早期奔馬律嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病人心率常超過100次/分不受體位影響距S2較遠(yuǎn)聲音較響三個心音間隔相似生理性第3心音兒童及青少年多見心率多低于100次/分坐位或立位時消失距S2較近聲音較低舒張晚期奔馬律和四音律舒張晚期奔馬律機(jī)制病理性第4心音別名第4心音奔馬律房性奔馬律收縮期前奔馬律提示壓力負(fù)荷過重心肌肥厚受損四音律機(jī)制病理性34心音別名火車頭奔馬律重疊奔馬律機(jī)制心率過快

34心音合并開瓣音和心包叩擊音開瓣音機(jī)制開放的二尖瓣突然振動特點(diǎn)高調(diào)清脆短促有舒張期雜音心尖部響亮提示二尖瓣狹窄瓣膜彈性尚好心包叩擊音機(jī)制心包增厚粘連心室舒張驟停室壁產(chǎn)生振動特點(diǎn)低沉短促心尖部較響亮提示縮窄性心包炎心包增厚粘連開瓣音和心包叩擊音開瓣音機(jī)制開放的二尖瓣突然振動特點(diǎn)高調(diào)清脆短促有舒張期雜音心尖部響亮提示二尖瓣狹窄瓣膜彈性尚好心包叩擊音機(jī)制心包增厚粘連心室舒張驟停室壁產(chǎn)生振動特點(diǎn)低沉短促心尖部較響亮提示縮窄性心包炎心包增厚粘連腫瘤撲落音：產(chǎn)生機(jī)制：

帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時隨血流進(jìn)入左室，沖擊二尖瓣葉，瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生振動。聽診特點(diǎn)：

在心尖部及胸骨左緣3、4肋間在S2后，較開瓣音出現(xiàn)晚與開瓣音相似，音調(diào)不及開瓣音響常隨體位改變而變化

心臟雜音聽診

Auscultationofcardiacmurmurs心臟雜音產(chǎn)生機(jī)制

層流—湍流—旋渦—振動血流加速血液粘滯度降低瓣膜口狹窄和關(guān)閉不全異常通道心腔內(nèi)漂浮物血管腔擴(kuò)大或狹窄心臟雜音聽診要點(diǎn)（記錄內(nèi)容）部位

時期

性質(zhì)

強(qiáng)度傳導(dǎo)體位呼吸運(yùn)動心臟雜音部位最響部位------病變部位血流方向傳導(dǎo)介質(zhì)

心尖部———————二尖瓣病變

主動脈瓣聽診區(qū)———主動脈瓣病變

肺動脈瓣聽診區(qū)———肺動脈瓣病變

胸骨下端——————三尖瓣病變

胸骨左緣34肋間——室間隔缺損

胸骨左緣23肋間——動脈導(dǎo)管未閉心臟雜音時期收縮期雜音systolicmurmur（SM）在第1心音與第2心音之間出現(xiàn)與心尖搏動一致舒張期雜音diastolicmurmur（DM）在第2心音與第1心音之間出現(xiàn)與心尖搏動不一致連續(xù)性雜音continuousmurmur

占據(jù)整個心動周期，不能分開心臟雜音性質(zhì)振動頻率音色音調(diào)吹風(fēng)樣雜音（柔和粗糙）隆隆樣雜音嘆氣樣雜音（潑水樣雜音）機(jī)器樣雜音樂音樣雜音鳥鳴樣雜音（鷗鳴鴿鳴雁鳴）心臟雜音強(qiáng)度影響雜音強(qiáng)度的因素狹窄程度血流速度（壓力差收縮力）強(qiáng)度變化類型遞增型crescendo

遞減型decrescendo遞增遞減型連續(xù)型continuous

一貫型regular心臟收縮期雜音強(qiáng)度的劃分1級：仔細(xì)聽方可聽到

2級：容易聽到但不響亮

3級：較響亮

4級：粗糙且響亮伴傳導(dǎo)震顫

5級：震耳

6級：離開胸壁亦可聞及心臟雜音傳導(dǎo)方向與影響因素傳導(dǎo)方向與病變部位及血流方向相關(guān)隨傳導(dǎo)距離增加響度減弱性質(zhì)不變可提示雜音來源及病理性質(zhì)影響因素

體位改變可致（二狹→左側(cè)臥位）

——心臟位置和回心血量相應(yīng)改變

呼吸可致（呼氣→左心雜音增強(qiáng)）

——心臟位置和左右心回血量改變

運(yùn)動可致（狹窄引起的雜音增強(qiáng)）

——血流加速心臟雜音的臨床意義功能性雜音生理性血流加速心臟無病變相對性有腔隙或瓣環(huán)的擴(kuò)大有可逆性器質(zhì)性雜音產(chǎn)生雜音的部位有器質(zhì)性損害舒張期及連續(xù)性雜音絕大多數(shù)為器質(zhì)性雜音心臟收縮期雜音的鑒別功能性雜音多見于兒童青少年肺動脈瓣區(qū)和（或）心尖部雜音柔和吹風(fēng)樣短促局限一般為1~2/6級以下（心音增強(qiáng)）器質(zhì)性雜音雜音粗糙吹風(fēng)樣常呈高調(diào)持續(xù)時間長傳導(dǎo)常伴有震顫常在3/6級以上（心音減弱）心臟雜音部位和時期對診斷提示

收縮期

關(guān)閉不全狹窄二、三尖瓣主、肺動脈瓣

狹窄

關(guān)閉不全

Austin-Flint

舒張期

Graham-Steell

胸骨左緣3、4肋間收縮期雜音——室間隔缺損胸骨左緣第2肋間連續(xù)型雜音——動脈導(dǎo)管末閉心包摩擦音部位胸骨左緣第3、4肋間特點(diǎn)

與心跳相一致與呼吸無關(guān)意義心包膜表面粗糙提示心包炎五.背部體檢1.視診:2.觸診見前面3.叩診4.聽診5.脊柱檢查6.檢查雙側(cè)肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)7.腎區(qū)叩痛脊柱運(yùn)用視、觸和叩診了解彎曲度、有無畸形、活動范圍、有無壓痛及叩擊痛。

病變表現(xiàn)為疼痛、形態(tài)或姿勢異常以及活動度受限等。（1）脊柱側(cè)彎:手指沿脊柱棘突從上向下劃壓，觀察脊柱有無側(cè)彎。（2）脊柱活動度:讓病人做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作。以觀察脊柱的活動情況及有無變形。如有外傷骨折或關(guān)節(jié)脫位時應(yīng)避免脊柱活動，以免損傷脊髓。（3）脊柱壓痛與叩擊痛腎區(qū)叩痛六.腹部腹部檢查內(nèi)容多，復(fù)雜；觸診是腹部主要的檢查方法；腹部體檢的順序是:視.聽.觸.叩腹部---視診檢查方法及注意事項:被檢者體位:排空膀胱,低枕平臥,充分暴露全腹,光線充分柔和檢者(醫(yī)生):

立于患者右側(cè),自上而下按順序做全觀察。注意:1.不宜過長,以免受涼;2.為查細(xì)小病變,可降低視平面,

自側(cè)面呈切線方向觀察.視診內(nèi)容腹部外形呼吸運(yùn)動腹壁靜脈胃腸型及蠕動波其他:腹部皮疹.疝和腹紋.疤痕.體毛.色素.臍腹部外形

abdominalcontour觀察:對稱.膨隆或凹陷正常人：1.腹部平坦：前腹壁與肋緣至恥骨處同一水平面2.腹部飽滿：前腹壁稍圓形突出水平面3.腹部低平：前腹壁稍內(nèi)凹低于水平面病理狀態(tài)：腹部膨隆腹部凹陷蛙腹:腹腔大量積液時，平臥位腹壁松弛，腹水下沉于腹腔兩側(cè)，致腹部扁而寬狀。見于肝硬化，心力衰竭等

尖腹:因有腹膜炎，腹肌緊張，腹部常呈尖凸型。見于癌性，結(jié)核性腹膜炎腹壁靜脈

venousofabdominalwall正常人：一般不顯露2.腹壁靜脈曲張或擴(kuò)張（varicosis）⑴臨床意義：門脈高壓癥上腔靜脈阻塞下腔靜脈阻塞胃腸型和蠕動波

1.檢查方法：

適當(dāng)體位（俯視、側(cè)面觀）可用手輕拍腹壁而誘發(fā)2.臨床意義：正常人：一般看不見見于胃腸道梗阻腹部----觸診檢查方法：⑴病人：仰臥、屈腿、平靜呼吸兩手自然放于軀干兩側(cè),

檢查肝脾腎臟時可用不同體位。⑵醫(yī)生：站右側(cè)、手溫暖、動作輕柔自左下逆時針方向到臍由淺到深，由健側(cè)到患側(cè)邊觸診邊觀察，手腦并用觸診內(nèi)容：⑴腹壁緊張度（rigidity）⑵壓痛和反跳（tenderness

reboundtenderness）⑶臟器觸診（organs）⑷腹部包塊（mass）⑸液波震顫（fludthrill）⑹震水音（succussionsplash）肝臟觸診1.目的：了解其大小、質(zhì)地、表面邊緣、壓痛、搏動等2.檢查方法：雙手觸診法單手觸診法勾指觸診法沉浮觸診法注意事項A最敏感的觸診部位是示指前端的橈側(cè),因此以示指前外側(cè)觸診.B.腹肌發(fā)達(dá)者,宜置腹直肌外緣稍外處觸C.需配合呼吸動作,并速度稍落后.D.右腹較飽滿時,應(yīng)下移初始觸診部位.E.如遇腹水時,可應(yīng)用浮沉觸診法.F.注意鑒別:橫結(jié)腸,腹直肌腱劃,右腎下極肝雙手觸診法：病人：仰臥、屈腿、腹式呼吸醫(yī)生：左手：托住病人右腰，前推；右手：中間三指并攏，指尖或橈側(cè)平放右上腹，自下而上觸摸鎖骨中線上右髂窩向右肋緣前正中線上由臍部向劍突下⑵單手觸診法：同雙手觸診法

⑶勾指觸診法：適于兒童⑷沉浮觸診法：適于大量腹水觸診肝臟應(yīng)描述內(nèi)容⑴大小(size)⑵質(zhì)地(quality)

質(zhì)軟－如唇；質(zhì)中－如鼻尖；質(zhì)硬－如前額。⑶表面形態(tài)及邊緣（superficialstateandedge）⑷壓痛（tenderness