老年患者常見(jiàn)心腦急癥及健康評(píng)估課件

老年患者常見(jiàn)心腦急癥及健康評(píng)估首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科邢繡榮20052025CHINA10.8%

19.9%Proportionofthe

65+population人口老齡化是世界發(fā)展的必然

(聯(lián)合國(guó)2009年數(shù)據(jù))挑戰(zhàn)和機(jī)遇人類如何面對(duì)和實(shí)現(xiàn)100年的健康生活？人口老齡化給許多國(guó)家的秩序和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)巨大壓力不同于以往的全球老齡化人口老齡化推動(dòng)商業(yè)和政府創(chuàng)新全球每年死于心血管疾病的人約1700萬(wàn)，而且死亡人數(shù)的80％分布在中低收入國(guó)家。從2000年到2020年，心肌梗死將在各種死因中從第五位上升為第一位。我國(guó)冠心病患者已超過(guò)1000萬(wàn)。全國(guó)每20秒鐘就有一名心血管疾病患者死亡。心腦血管病發(fā)病率常見(jiàn)的心腦血管急癥心臟驟停與心源性猝死急性冠脈綜合征急性腦卒中急性主動(dòng)脈夾層急性肺栓塞急性心力衰竭急性心律失常高血壓急癥………………心腦血管急癥的共同危險(xiǎn)因素年齡性別遺傳（陽(yáng)性家族史）種族高血壓血脂異常糖尿病吸煙運(yùn)動(dòng)過(guò)少肥胖或超重精神壓力和緊張同型半胱氨酸C反應(yīng)蛋白…………GlobalcardiometabolicriskGelfandEVetal,2006;VasudevanARetal,2005Knowyourrisk順序：1.選擇表格（男女）2.選擇年齡段3.是否有糖尿病4.是否吸煙選出對(duì)應(yīng)方塊12

糖尿病

無(wú)糖尿病34Knowyourrisk---舉例1.男性2.48歲3.無(wú)糖尿病4.吸煙選中方塊12

糖尿病

無(wú)糖尿病34Knowyourrisk1.收縮壓150mmHg2.總膽固醇260mg/dl3.選中小方塊顏色為橙色～紅色——10年內(nèi)患嚴(yán)重心腦血管疾病的危險(xiǎn)為同齡男性的3倍左右心血管急癥---全方位預(yù)防普通人群--------------------普查+積極預(yù)防具有多種危險(xiǎn)因素者---------------重點(diǎn)預(yù)防有可治療因素者------------積極控制（達(dá)標(biāo)）確診心血管疾病者------------------二級(jí)預(yù)防發(fā)生心血管急癥--------------早發(fā)現(xiàn)、早救治二級(jí)預(yù)防的潛力RRreduction 2-yeareventrateNone ----- 8.0%Aspirin 25% 6.0%BB 25% 4.5%Statin 30% 3.0%ACEI 25% 2.3%

心血管急癥的病理生理基礎(chǔ)動(dòng)脈粥樣硬化“斑塊”的狀態(tài)血小板血流炎癥？血壓代謝綜合征（糖代謝、同型半胱氨酸等）心血管退變（竇房結(jié)、房室結(jié)、心瓣膜）心肌、血管重構(gòu)（RAAS、兒茶酚胺相關(guān)）社區(qū)預(yù)防策略健康宣教危險(xiǎn)因素調(diào)查與高危人群的篩查重點(diǎn)人群的預(yù)防慢病控制/二級(jí)預(yù)防社區(qū)急救與院前急救影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素

中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版高血壓（1-3級(jí)）男性55歲；女性65歲吸煙糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲）腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸>10mol/L

高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分層

中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高危≥3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危將合并糖尿病患者劃為很高危人群降壓藥物應(yīng)用的基本原則

中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版治療原則小劑量盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開(kāi)始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥，持續(xù)24h降壓作用的長(zhǎng)效藥物，有效控制夜間與晨峰血壓控制血壓五大目標(biāo)血壓值達(dá)標(biāo)長(zhǎng)期、平穩(wěn)控制預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡—循證醫(yī)學(xué)改善生活質(zhì)量冠心病二級(jí)預(yù)防A.阿司匹林，ACEIB.血壓控制，β-阻滯劑C.戒煙，膽固醇調(diào)控D.糖尿病控制，飲食調(diào)控E.運(yùn)動(dòng)或鍛煉，健康教育ACC/AHASTEMI治療指南

二級(jí)預(yù)防戒煙目標(biāo)：徹底戒煙,避免被動(dòng)吸煙降壓目標(biāo)：<140/90mmHg,（理想血壓≤120/80）糖尿病和慢性腎病者<130/80mmHg降脂目標(biāo)：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<100mg/dl[如甘油三酯≥200mg/dl,非高密度脂蛋白膽固醇

(non-HDL-C)應(yīng)<130mg/dl]。運(yùn)動(dòng)目標(biāo)：每次30分鐘、每周7天(至少5天)運(yùn)動(dòng)控制體重目標(biāo)：體質(zhì)指數(shù)(BMI)介于18.5~24.9kg/m2;

腰圍:男性<102cm,女性<89cm?？刂铺悄虿∧繕?biāo)：糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%。生活方式改變戒煙適量飲酒堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)控制體重健康飲食心理平衡OriginalDeanOrnishPlanFats(<10%)Nonfatdairyproducts–yogurt,cheese,eggwhitesNonfatproducts–cereal,soups,tofu,crackers,eggbeatersWholegrain–corn,rice,oats,wheat,etcBeansandlegumesFruitsVegetablesBanAlloilsAllmeatsOlivesAvocadosNuts–seedsHighorlowfatproductsSugar–syrup–honeyAlcoholCP1095424-1ModerateexerciseStressreductionSmokingcessationNocalorierestriction戒煙是降低整個(gè)心血管風(fēng)險(xiǎn)的

最經(jīng)濟(jì)的干預(yù)方式平均每挽救一條生命年的成本戒煙降血壓藥物降血脂藥物$2,000–6,000$9,000–26,000$50,000–196,000BenowitzNLProgCardiovascDis2003;46:91-111中國(guó)控?zé)熑沃氐肋h(yuǎn)中國(guó)醫(yī)生特別是男性醫(yī)生吸煙率居高不下將戒煙融入慢病管理模式生活方式改變血壓控制（達(dá)標(biāo)）糖尿病控制（達(dá)標(biāo)）血脂控制（他汀-LDL達(dá)標(biāo)）阿司匹林/氯吡格雷β-受體阻滯劑ACEI/ARB戒煙2014AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南卒中或TIA患者的降壓治療目標(biāo)值尚不明確，應(yīng)根據(jù)患者具體情況確定。一般認(rèn)為應(yīng)將其血壓控制在140/90mmHg。近期發(fā)生腔隙性腦梗死的患者，將收縮壓控制在130mmHg可能是合理的。既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，若發(fā)病后數(shù)日血壓持續(xù)140/90mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓藥物治療，若發(fā)病前患者已接受降壓藥物治療，應(yīng)在數(shù)日后恢復(fù)治療。北京1984-1999年冠心病死亡的增加，

77%歸因于膽固醇的增加CritchleyJ.Circulation,2004;110:1236-12442500200010005000-500-100019841999膽固醇升高 77%1822例新增死亡由以下危險(xiǎn)因素的改變?cè)斐商悄虿?19%肥胖 4%吸煙 1%醫(yī)藥治療避免了642例死亡事件急性心梗治療 41%高血壓治療 24%二級(jí)預(yù)防 11%心力衰竭 10%阿司匹林治療心絞痛 10%CABG&PTCA治療心絞痛 2%中國(guó)城鄉(xiāng)居民健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查1.6億1.6億2000萬(wàn)2000萬(wàn)6000萬(wàn)2億3.5億9億高血壓患病率

血脂異常糖尿病空腹血糖受損肥胖超重?zé)熋癖粍?dòng)吸煙

中國(guó)血脂異常防治指南的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)等級(jí)TLC開(kāi)始(mg)藥物治療開(kāi)始(mg)治療目標(biāo)值(mg)低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:CHD或CHD等危癥,或10年危險(xiǎn)性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100極高危:急性冠脈綜合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<120LDL-C<80*極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脈綜合征2)糖尿病穩(wěn)定性冠心?。桨邏K穩(wěn)定多項(xiàng)研究顯示：穩(wěn)定性心絞痛患者中斑塊破裂的發(fā)生率可高達(dá)約30%30%

InternationalJournalofCardiology2007;114:78-8232.5%

Circulation2003;108:2473-247831%

Circulation2004;110:928-93722%

JAmCollCardiol2002;40:904-910調(diào)脂觀點(diǎn)

國(guó)外指南中國(guó)指南高?；颊叻e極降脂必要、安全穩(wěn)定冠心病不等于穩(wěn)定斑塊堅(jiān)持他汀治療-----長(zhǎng)期獲益根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療目標(biāo)個(gè)體化調(diào)脂：結(jié)合血脂水平及其治療需要達(dá)到目的選擇合適的調(diào)脂藥物密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)不宜為片面追求提高療效而過(guò)度增大劑量。隨齡生理功能變化個(gè)性神經(jīng)傳導(dǎo)速度心功能指數(shù)腎血流速度最大呼吸能力最大工作效率能力百分比年齡老年人疾病特點(diǎn)多種病理狀態(tài)共存（老化過(guò)程、疾病病理過(guò)程交叉重疊）多種疾病交雜多系統(tǒng)、多器官病變多種疾病及其病理狀態(tài)相互交叉重疊，互為因果關(guān)系，既要預(yù)防疾病，又要預(yù)防疾病帶來(lái)的殘疾癥狀不典型、不特異由于老年的特殊生理狀態(tài)導(dǎo)致容易出現(xiàn)疾病合并癥多種生理、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素共同影響老人生活質(zhì)量軀體認(rèn)知功能障礙明顯獨(dú)立性降低，精神壓力加大對(duì)家庭和社會(huì)的依賴性增高經(jīng)濟(jì)條件受限，醫(yī)療健康保障薄弱不同生命階段疾病治療特點(diǎn)青壯年老年對(duì)象疾病本身疾病，殘疾疾病往往單一疾病多種疾病共存目的治愈疾病救治生命改善功能預(yù)防疾病治療去除病因維持功能方法藥物或手術(shù)預(yù)防、綜合治療、強(qiáng)調(diào)連續(xù)性35老年人疾病演變過(guò)程自我照料家庭照料機(jī)構(gòu)照料疾病1疾病2疾病3死亡長(zhǎng)期照料康復(fù)疾病階段發(fā)病/急診亞急性期發(fā)病/急診發(fā)病/急診死亡亞急性期臨床前期日常生活能力(ADL)醫(yī)療機(jī)構(gòu)社區(qū)醫(yī)療和預(yù)防急診醫(yī)院臨終關(guān)懷社區(qū)醫(yī)院急診醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院急診醫(yī)院護(hù)理院康復(fù)機(jī)構(gòu)關(guān)鍵資源人才技術(shù)資金資源信息預(yù)防與干預(yù)是關(guān)鍵老人需要醫(yī)療的五個(gè)環(huán)節(jié)維持好的生活質(zhì)量是

保證健康老齡化的關(guān)鍵健康狀況社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和環(huán)境狀況疾病殘疾生活質(zhì)量健康照料的連續(xù)性健康促進(jìn)

重點(diǎn)預(yù)防

疾病控制

治愈與管理

康復(fù)管理

PalliativeCare

臨終關(guān)懷

死亡

親人對(duì)死者的悼念

社區(qū)、家庭醫(yī)院軀體健康評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)日常生活能力評(píng)價(jià)步態(tài)平衡度評(píng)價(jià)認(rèn)知功能評(píng)價(jià)抑郁程度評(píng)價(jià)基本資料基本情況健康狀況生活行為醫(yī)療保健輔助檢查癡呆、抑郁貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥、下肢動(dòng)脈硬化、帕金森病、跌倒社區(qū)老年健康和醫(yī)療管理信息系統(tǒng)健康檔案綜合評(píng)估疾病篩查40老年醫(yī)療綜合評(píng)估是一個(gè)多學(xué)科的診斷過(guò)程，通過(guò)確定老年病人在醫(yī)學(xué)、功能和心理社會(huì)等方面存在的問(wèn)題，以達(dá)到為其治療和長(zhǎng)期隨訪制定綜合計(jì)劃的目的篩選出特定的老年患者根據(jù)特定老年患者進(jìn)行評(píng)估，并制定出個(gè)體化診療方案實(shí)施方案，并監(jiān)督實(shí)施效果老年健康的綜合評(píng)估門(mén)急診或入院患者及社區(qū)老人老年醫(yī)療綜合評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)人群中度風(fēng)險(xiǎn)人群高風(fēng)險(xiǎn)人群健康管理疾病管理特殊救治老年健康和醫(yī)療的分層管理42評(píng)估的作用和目的評(píng)估不同系統(tǒng)的功能及老人各方面的能力監(jiān)測(cè)變化評(píng)價(jià)療效制訂治療保健計(jì)劃費(fèi)用的管理管理質(zhì)量的保證評(píng)估內(nèi)容軀體健康功能性的執(zhí)行能力心理健康社會(huì)和環(huán)境參數(shù)綜合評(píng)估的內(nèi)容軀體健康詳盡的病史詳細(xì)體格檢查：尤其注意視力、聽(tīng)力、營(yíng)養(yǎng)狀況和與跌倒和行走困難相關(guān)疾病實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查心理健康智能、行為、情感的評(píng)估社會(huì)和經(jīng)濟(jì)狀況社會(huì)扶持網(wǎng)絡(luò)工作的情況個(gè)人的文化、種族、精神價(jià)值趨向等經(jīng)濟(jì)來(lái)源安全性和可得到的服務(wù)項(xiàng)目等綜合評(píng)估的內(nèi)容功能狀態(tài)評(píng)估評(píng)估原則：1、客觀評(píng)價(jià)2、避免主觀判斷1、基本日常生活能力（自理能力）：由基礎(chǔ)日常生活能力量表（ADL）評(píng)價(jià)，包括洗澡、穿衣、上廁所、吃飯、移動(dòng)評(píng)估目的：

評(píng)估老年人功能狀況、是否需要補(bǔ)償服務(wù)、及殘疾率。46綜合評(píng)估的內(nèi)容功能狀態(tài)評(píng)估2、行為和社會(huì)活動(dòng)功能狀態(tài)：有工具性日常生活能力量表（IADL）評(píng)價(jià)，包括作飯、購(gòu)物、輕度家務(wù)、財(cái)務(wù)管理、藥物管理、交通工具和電話的使用3、高級(jí)日常生活能力：評(píng)估內(nèi)容：娛樂(lè)、職業(yè)工作、社會(huì)活動(dòng)常用的評(píng)估工具：Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)價(jià)表：生存質(zhì)量量表功能活動(dòng)問(wèn)卷BARTHEL指數(shù)量表包括自評(píng)和他評(píng)量表通用量表舉例：簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)問(wèn)卷日常生活中操作設(shè)備能力表、功能性的執(zhí)行能力步態(tài)及平衡評(píng)估量表、起立和行走試驗(yàn)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)測(cè)試表、簡(jiǎn)短智能測(cè)驗(yàn)老年人抑郁量表社會(huì)和環(huán)境參數(shù)照料者的緊張負(fù)荷指數(shù)ADL評(píng)定分類1基本的或軀體的日常生活活動(dòng)能力<basicorphysicalADL>是指每日生活中與穿衣、進(jìn)食、洗漱等自理活動(dòng)和坐、站、行走等身體活動(dòng)有關(guān)的基本活動(dòng)2工具性日常生活活動(dòng)能力<inthrumentalADL>是指人們?cè)谏鐓^(qū)中所需關(guān)鍵性的較高級(jí)的技能，如家務(wù)、做飯、購(gòu)物、駕車等必須借助或大或小的工具進(jìn)行1標(biāo)準(zhǔn)化的PADL評(píng)定有Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)等Barthel指數(shù)是國(guó)際康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的方法，評(píng)定簡(jiǎn)單，可信度高，靈敏度也高，使用廣泛，主要用于檢測(cè)老年人治療前后獨(dú)立生活能力的變化，體現(xiàn)老年人需要護(hù)理的程度。并可預(yù)測(cè)治療結(jié)果，住院時(shí)間和預(yù)后。2常用的IADL評(píng)定有功能性活動(dòng)問(wèn)卷<FAQ>、快速殘疾評(píng)定量表<RDRS>、Rankin量表等Barthel指數(shù)評(píng)定內(nèi)容及計(jì)分法日?；顒?dòng)項(xiàng)目自理稍依賴較大依賴完全依賴進(jìn)食1050洗澡50修飾（洗臉、刷牙、刮臉、梳頭）50穿衣（包括系鞋帶等）1050控制大便105（偶爾失控）0（失控）控制小便105（偶爾失控）0（失控）上廁所1050床椅轉(zhuǎn)移151050平地行走45m15105（需輪椅）0上下樓梯1050Barthel指數(shù)記分為0～100分100分表示患者基本的日常生活活動(dòng)功能良好，不需他人幫助，能夠控制大、小便，能自己進(jìn)食、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、洗澡、行走至少一個(gè)街區(qū)，可以上、下樓。0分表示功能很差，沒(méi)有獨(dú)立能力，全部日常生活皆需幫助。根據(jù)Barthel指數(shù)記分,將日常生活活動(dòng)能力分成良、中、差三級(jí)＞60分為良，有輕度功能障礙，能獨(dú)立完成部分日?；顒?dòng)，需要部分幫助；60～41分為中。有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動(dòng)；≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動(dòng)不能完成或需他人服侍。改良Rankin量表

（ModifiedRankinScale，mRS量表）1□完全無(wú)癥狀02□有癥狀，但無(wú)明顯功能障礙，能完成所有日常職責(zé)和活動(dòng)13□輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需幫助能照顧自己的日常事務(wù)24□中度殘疾，要求一些幫助，但行走不需幫助35□重度殘疾，不能獨(dú)立行走，無(wú)他人幫助不能滿足自身需求46□嚴(yán)重殘疾，臥床、失禁，要求持續(xù)護(hù)理和關(guān)注5mRS評(píng)分□分ChecklistforNutritionalRisk句子分?jǐn)?shù)因?yàn)榧膊?，使我改變了進(jìn)食的種類及進(jìn)食的份量2我每日進(jìn)食少于兩餐3我吃很少水果、蔬菜，或牛奶產(chǎn)品2我每天喝三杯以上的酒精類飲品2因?yàn)檠例X及口腔問(wèn)題，令我進(jìn)食時(shí)有困難。2我常常會(huì)不夠錢(qián)買(mǎi)基本的食物。4我經(jīng)常都是獨(dú)自一人吃飯。1我每天都服用三種或以上醫(yī)生處方或自購(gòu)的藥物1我在六個(gè)月內(nèi)體重不自愿地增加或減少了十磅。（1磅=0.4536公斤）2我不是常常有足夠的體力去購(gòu)物、煮食和進(jìn)食2營(yíng)養(yǎng)指數(shù)1-2分你有足夠的營(yíng)養(yǎng)，繼續(xù)保持下去，六個(gè)月后再做檢查3-5分你有中度的營(yíng)養(yǎng)攝取危機(jī)，你需要改善現(xiàn)時(shí)的飲食及生活習(xí)慣。請(qǐng)于三個(gè)月后再做檢查，看情況是否有改善。6分或以上你有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)攝取危機(jī)，建議你帶這份表去咨詢你的醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師或社工等，談?wù)勀愕睦щy及改善目前情況的方法。老年抑郁量表（GDS-15）選擇最切合您一周來(lái)的感受的答案，在每題后[]內(nèi)答“是”或“否”。1、[]

你對(duì)生活基本上滿意嗎？2、[]

你是否放棄了許多活動(dòng)和興趣愛(ài)好？3、[