AECOPDCOPD日培訓資料培訓課件

AECOPDCOPD日培訓資料COPD的定義可預防、可治療氣流受限不完全可逆、進展鑒別診斷：支擴、囊性纖維化、陳舊肺結核及其纖維化等氣道炎癥吸入有害顆粒、氣體、香煙2AECOPDCOPD日培訓資料COPD1990PrevalenceEstablishedMarketEconomies6.98 3.79FormerlySocialistEconomies7.35 3.45India4.38 3.44China26.20 23.70OtherAsiaandIslands2.89 1.79Sub-SaharanAfrica4.41 2.49LatinAmericaandCaribbean3.362.72MiddleEasternCrescent2.69 2.83World9.34 7.33*FromMurray&Lopez,1996Male/1000Female/10003AECOPDCOPD日培訓資料我國COPD的流行情況70年代我國6千多萬人普查，慢支患病率3.82%我國91-92年在部分地區(qū)（北京，湖北，遼寧）的流行病學調查資料顯示，COPD患病率3%，其中北京房山地區(qū)患病率4.5%COPD占我國農村地區(qū)病死率第一位4AECOPDCOPD日培訓資料PathogenesisofCOPD

noxiousagent

(tobaccosmoke,pollutants,occupationalagent)

COPDGeneticfactorsRespiratoryinfectionOther 5AECOPDCOPD日培訓資料6AECOPDCOPD日培訓資料7AECOPDCOPD日培訓資料8AECOPDCOPD日培訓資料ClassificationbySeverity

Stage Characteristics0:Atrisk Normalspirometry Chronicsymptoms(cough,sputum)

I:Mild FEV1/FVC<70%;FEV1

80%predicted II:Moderate FEV1/FVC<70%;50%<FEV1<80%predicted

III:SevereFEV1/FVC<70%;30%<

FEV1<50%predicted IV:VerysevereFEV1/FVC<70%;FEV1<30%predicted9AECOPDCOPD日培訓資料SYMPTOMScoughsputumdyspneaEXPOSURETORISKFACTORStobaccooccupationindoor/outdoorpollutionSPIROMETRYDiagnosisofCOPDè10AECOPDCOPD日培訓資料COPD的急性加重

AcuteExacerbationsofCOPD

—AECOPD定義：患者的癥狀在原有基礎上出現(xiàn)急性變化，這種變化導致了常規(guī)治療的相應改變11AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD的流行病學50%AECOPD患者發(fā)作時沒有就醫(yī)I、II級患者院外藥物治療可以緩解癥狀IV級患者急性加重通常伴隨著急性呼吸衰竭，需要住院治療AECOPD的住院死亡率近10%，1年內的死亡率可達到40%，而在年齡大于65歲的老年人，1年內的死亡率可高達59%12AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD的診斷標準呼吸困難加重膿性痰增加痰量增加

—迄今為止沒有一個公認的標準13AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD的分型Ⅰ:具備上述三個癥狀Ⅱ:具備上述兩個癥狀Ⅲ:具備上述一個癥狀及至少下述癥狀之一:

五天內有上呼吸道感染

無明顯原因發(fā)熱

喘鳴增加

咳嗽增加

呼吸頻率或心率較基礎值上升20%

—有兩個以上的癥狀改變，持續(xù)2天，提示急性加重的開始14AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD的全身癥狀全身不適失眠嗜睡疲乏抑郁精神紊亂15AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD的誘因原發(fā)誘因

氣管-支氣管感染、空氣污染繼發(fā)誘因

肺炎、肺栓塞、氣胸、肋骨骨折/胸部創(chuàng)傷、急性右心/左心功能不全、心律失常、鎮(zhèn)靜劑、毒麻藥、β-受體阻止劑的不適當應用等

—有1/3的AECOPD誘因不明16AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD的誘因

氣管-支氣管感染50-70%的急性加重由感染引起細菌感染占2/3，排在前三位的致病菌為：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其他常見菌包括假單胞菌、金葡菌等非典型致病原及病毒感染占1/3

17AECOPDCOPD日培訓資料與AECOPD鑒別的疾病

下述疾病可產生與AECOPD類似的癥狀，需加以鑒別

肺炎

氣胸

胸腔積液

肺栓塞

急性充血性心力衰竭

嚴重心律失常18AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD嚴重程度的評價

需根據急性加重前的病史、癥狀、體征、肺功能、血氣分析及其它實驗室檢查綜合判斷19AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD嚴重程度的評價下述征象的出現(xiàn)提示病情較重輔助呼吸肌參與呼吸運動胸腹矛盾運動出現(xiàn)紫紺或原有紫紺加重外周水腫右心衰竭血流動力學不穩(wěn)定20AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD嚴重程度的評價肺功能測定此期患者難以配合進行肺功能檢查在評價病情嚴重度和指導治療方面價值不大發(fā)作期FEV1與PaO2無關，與PaCO2有弱的相關性FEV1<1L提示嚴重發(fā)作21AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD嚴重程度的評價動脈血氣分析可出現(xiàn)Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,pH<7.30提示病情危重pH值是疾病嚴重程度的標志，它反應了肺泡通氣狀況的急性惡化pH＜7.26提示預后不良，與死亡率明顯相關pH值亦預示著是否需要NIPPV或有創(chuàng)通氣22AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD嚴重程度的評價胸片23.5%的患者出現(xiàn)新的浸潤影有助于鑒別診斷心電圖右室肥厚、心律失常、心肌缺血23AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD嚴重程度的評價其它血白細胞增高、核左移痰培養(yǎng)及藥敏試驗生化檢查：電解質紊亂、酸堿失衡等24AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD的院外治療使用支氣管擴張劑，增加用量和次數(shù)，考慮應用抗菌素

幾小時后重新評價病情

癥狀改善或緩解，繼續(xù)癥狀無緩解或加重目前治療或降階梯治療給與口服皮質激素

幾小時后再評價病情

癥狀惡化，住院治療

25AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD住院治療的指征癥狀顯著加重，突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難新出現(xiàn)的體征，如紫紺、外周水腫原有治療方案的失敗嚴重的伴隨疾病新近發(fā)生的心律失常診斷不明、高齡患者等26AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD住院治療方案評估病情嚴重度氧療應用支氣管擴張劑給予糖皮質激素合理應用抗菌素機械通氣（NIPPV、有創(chuàng)）其它（水、電解質、營養(yǎng)、合并癥等）28AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD的治療-氧療滿意的氧合水平

PaO2>

60mmHg或SaO2>90%

無二氧化碳潴留及酸中毒加重定期復查動脈血氣

氧療的副作用是二氧化碳儲留，即使吸氧濃度僅為24-28%（低流量）也有可能發(fā)生

給氧途徑包括鼻導管或文丘里面罩29AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD的治療

—支氣管擴張劑β2受體激動劑與抗膽堿能藥物療效相似聯(lián)用可增加療效、減少副作用若上述治療無效，可口服或靜脈用茶堿類藥物

給藥途徑：儲霧罐或霧化吸入

—當一個支氣管擴張劑達到最大量后再加用另一個30AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD的治療

—糖皮質激素縮短病程、加快肺功能的恢復最佳的治療劑量和時間沒有公認的標準應用2周與2個月的預后無差異，延長時間不能增加療效，反而使副作用增加31AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD的治療

—糖皮質激素推薦用量：強的松龍30-40mg/d口服，連續(xù)10-14天；也可靜脈給予甲基強的松龍霧化布的奈德（Budesonide)可以達到與口服激素同樣的療效32AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD的治療

—抗生素黃綠膿性痰是判斷應用抗生素及療效的簡便方法，敏感性94.4%，特異性77%根據當?shù)夭≡瓕W和藥敏情況選用抗生素反復住院、疑有耐藥菌感染者給予廣譜抗生素應用時間一般為3-14天33AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD的治療

—NIPPV成功率可達80-85%減輕呼吸困難癥狀改善血氣（降低PaCO2，提高pH值）縮短住院天數(shù)降低插管率降低病死率34AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD的治療

—NIPPV適應證中重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸及胸腹矛盾運動中重度酸中毒（pH≤7.35）和高碳酸血癥（PaCO2>45mmHg

）

呼吸頻率＞25次/分35AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD的治療

—NIPPV禁忌證（符合下列條件之一）呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定嗜睡、神志障礙及不合作易誤吸者、痰液粘稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食道手術者頭面部外傷、鼻咽部固有異常、燒傷極度肥胖、嚴重胃腸脹氣36AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD的治療

—有創(chuàng)通氣適應證嚴重呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸及胸腹矛盾運動呼吸頻率>35次/分危及生命的低氧血癥（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<

200mHg）嚴重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血癥（PaCO2>60mmHg）呼吸抑制或停止嗜睡、神志障礙嚴重心血管并發(fā)癥其他并發(fā)癥或NIPPV失敗37AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD的治療

—有創(chuàng)通氣可能的并發(fā)癥呼吸機相關肺炎（VAP）呼吸機相關肺損傷撤機失敗

—因急性呼吸衰竭上機的AECOPD患者住院病死率為17-30%38AECOPDCOPD日培訓資料AECOPD的治療

—撤機(Weaning)

取決于呼吸負荷與呼吸肌力量的平衡應用撤機策略可以縮短撤機時間有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療在撤機中的作用

縮短撤機時間、縮短住RICU的時間、減