新生兒及新生兒疾病-新生兒顱內(nèi)出血（兒科學課件）

新生兒顱內(nèi)出血圍生期腦損傷是永恒主題圍生期是腦發(fā)育成熟的最關鍵時期。早產(chǎn)兒存活率逐年增加，特別是極低出生體重兒。早產(chǎn)兒死亡是圍生期死亡的主要原因。早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血是其腦損傷的最主要原因。

新生兒顱內(nèi)出血的病因新生兒顱內(nèi)出血的診斷及治療次重點

病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療預后預防病因和發(fā)病機制早產(chǎn)缺血缺氧外傷(以產(chǎn)傷為主)其他早產(chǎn)<32W早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質未成熟毛細血管網(wǎng)血管壁僅有一層內(nèi)皮細胞缺少膠原和彈力纖維支撐缺氧出血小腦軟腦膜下顆粒層腦室周圍室管膜下小靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血流動力學變化血管壁破裂室管膜下出血腦室周圍白質出血腦室出血毛細血管破裂穿破室管膜動脈壓呈“U”字形走向匯于Galen靜脈胚胎生發(fā)層基質示意圖（水平面）尾狀核頭部尾狀核尾部內(nèi)囊丘腦側腦室前角側腦室后角胚胎生發(fā)層基質缺氧窒息窒息缺氧血管內(nèi)壓增加低氧血癥、高碳酸血癥腦內(nèi)毛細血管缺血性損傷出血腦內(nèi)毛細血管破裂出血動脈壓壓力被動性血流腦靜脈血管破裂出血靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴張動脈壓產(chǎn)傷胎兒頭部過分受壓機械性損傷胎兒頭部過分受壓

胎兒過大

產(chǎn)程延長

胎位不正

胎頭吸引

臀牽引

急產(chǎn)機制性損傷天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂硬腦膜下出血

產(chǎn)鉗助產(chǎn)醫(yī)源性頻繁操作（頭皮靜脈穿刺、加壓給氧、吸痰、氣管插管、機械通氣時呼吸機參數(shù)設置不當?shù)龋┹斎敫邼B溶液（碳酸氫鈉、葡萄糖等）新生兒凝血功能不足、肝功能不成熟、或患其他出血性疾病母患原發(fā)性血小板性紫癜主要與出血部位和出血量有關，輕者可無癥狀，大量出血者可在短期內(nèi)死亡。多數(shù)患兒先出現(xiàn)興奮癥狀然后轉為抑制。如果開始就表現(xiàn)抑制癥狀者病情多危重，易留有后遺癥，如智力低下、癱瘓、癲癇等。產(chǎn)傷引起者多見于足月兒，以興奮癥狀為主，而缺氧引起者多見于早產(chǎn)兒，臨床表現(xiàn)不典型，常表現(xiàn)為抑制癥狀，也可缺乏明顯癥狀。常見癥狀與體征意識障礙先興奮（煩躁不安、易激若）后抑制（嗜睡、昏迷）

顱內(nèi)高壓骨縫裂開、囟門凸起

、嘔吐、腦性尖叫、角弓反張、抽搐呼吸障礙增快或減慢，不規(guī)則或呼吸暫停肌張力早期增高，以后減低或消失

眼征

（凝視）斜視、眼球震顫、對光反射遲鈍

無原因可解釋的黃疸和貧血臨床表現(xiàn)常見癥狀和體征腦室周圍-腦室內(nèi)出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血硬腦膜下出血小腦出血

腦實質出血分型根據(jù)出血部位不同

腦室周圍-腦室內(nèi)出血PVH-IVHPeriventricular-IntraventricularHaemorrhage

Ⅰ級室管膜下出血

Ⅱ級腦室內(nèi)出血，無腦室擴大

Ⅲ級腦室內(nèi)出血伴腦室擴大

Ⅳ級腦室內(nèi)出血伴腦實質出血頭顱影像學檢查分為四級

Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級是引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一發(fā)病率

GA愈小、BW愈低，發(fā)病率愈高

GA<32周、BW<1500g高達40%～50%以上出血發(fā)生時間

50%在生后＜24h，90%在＜72h，僅少數(shù)發(fā)病較晚預后

Ⅰ級～Ⅱ級出血絕大部分存活、預后好

Ⅲ級～Ⅳ級出血者50%以上死亡，幸存者半數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥A左矢狀切面

B右矢狀切面雙側室管膜下強回聲光團（箭頭）

室管膜下出血頭顱CT側腦室積血(藍箭頭）、左側腦室旁腦實質小血腫(黃箭頭）右室管膜下出血(粉紅箭頭）

腦室內(nèi)出血(綠箭頭）

腦室擴大（黃箭頭）腦室內(nèi)出血、腦室擴大原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH

PrimarySubarachoidHaemorrhage

出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不包括硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴展

蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所示）是新生兒常見的出血類型,尤其是早產(chǎn)兒病因主要為缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷預后大多出血量少，無臨床癥狀，預后良好部分典型病例生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作間歇表現(xiàn)正常極少數(shù)病例大量出血短期內(nèi)死亡主要后遺癥交通性或阻塞性腦積水

頭顱B超蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀掃描:示蛛網(wǎng)膜下腔（E）和半球裂隙（I）顯著增寬，蛛網(wǎng)膜和皮層表面回聲增強，S為矢狀竇頭顱CT外側中央溝及大腦表面溝多發(fā)淺條狀及點狀高密度影,蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭所示）,大腦彌漫性水腫

硬腦膜下出血SDH

SubduralHemorrhage由產(chǎn)傷引起多見于足月巨大兒硬腦膜下腔（黑箭頭所示）出血量少無癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦膜下積液出血量多出生24小時后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視嚴重天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂

出生后數(shù)小時死亡

頭顱CT硬腦膜下出血（箭頭所示）

小腦出血CH——胎齡<32w早產(chǎn)兒

CerebellarHemorrhage包括原發(fā)性小腦出血腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血擴散至小腦靜脈出血性梗死產(chǎn)傷引起小腦撕裂多見于GA<32周、BW<1500g的早產(chǎn)兒或有產(chǎn)傷史的足月兒嚴重者出現(xiàn)腦干癥狀頻繁呼吸暫停、瞳孔變化、心動過緩，可在短時間內(nèi)死亡

臨床特點小腦出血（箭頭所示）

腦實質出血IPH——多見于足月兒小靜脈栓塞、毛細血管壓力增高、破裂所致出血部位、量不同，臨床表現(xiàn)及預后而異腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通形成腦穿通性囊腫腦實質出血冠狀切面:雙側大腦半球團塊狀強回聲光團，左側更重，腦中線輕度移位→腦實質出血（箭頭)右側室管膜下出血（紅箭頭）白質血腫

（綠箭頭）頭顱CT彌漫性皮層下出血（綠箭頭）及基底節(jié)出血（黃箭頭），彌漫性水腫分型擦傷、瘀斑和頭皮血腫頭顱血腫病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療預后預防診斷病史、癥狀、體征提供診斷線索

頭顱B超CT、MRI確診頭顱B超

無創(chuàng)、價廉、床邊操作、連續(xù)進行對PVH-IVH及白質軟化（PVL）、多囊腦軟化分辨率高→首選生后3～7天進行，1周后動態(tài)監(jiān)測檢查PVL最佳時間是生后3～4周CT

有助于了解顱內(nèi)出血類型最適檢查時間為生后2～5天MRI

分辨率高，無創(chuàng)、無X線輻射危害軸位、矢狀位及冠狀位成像→清晰顯示顱后窩及腦干等B超和CT不易探及部位病變確診各種顱內(nèi)出血、評估預后的最敏感檢測手段

病因與發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)診斷

治療預后預防治療支持療法止血控制驚厥降低顱內(nèi)壓治療腦積水支持療法保持患兒安靜，盡可能避免搬動及刺激性操作維持正常的PaO2、PaCO2、pH維持正常的滲透壓及灌注壓止血維生素K15mg/d維生素C0.1～0.5/d止血敏0.125/d新鮮冰凍血漿控制驚厥首選苯巴比妥鈉負荷量20mg/kg，15～30分鐘內(nèi)靜脈滴入若不能控制驚厥，1小時后可加用10mg/kg，

12～24小時后給維持量，5mg/(kg·d)

安定苯巴比妥鈉無效時加用劑量0.3～0.5mg/kg，靜滴注意兩藥合用對呼吸抑制高膽紅素血癥患兒須慎用

降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)高壓癥狀→速尿每次0.5～1.0mg/kg，每日2～3次，靜注中樞性呼吸衰竭→小劑量甘露醇每次0.25~0.5g/kg，靜注，每天2～3次治療腦積水減少腦脊液乙酰唑胺50～100mg/(kg.d)，分3～4次口服Ⅲ級～Ⅳ級PVH-IVH

病情穩(wěn)定后（生后2周左右）連續(xù)腰椎穿刺每日或隔日1次，防止粘連和腦積水（此法尚存爭議）梗阻性腦積水腦室-腹腔分流術

病因與發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)診斷治療

預后預防與出血部位、出血量、胎齡及其他圍生期因素有關神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥早產(chǎn)兒

腦實質大量出血嚴重慢性缺氧Ⅲ、Ⅳ級PVH-IVH預后差!預后較好者：足月兒、急性缺氧、20分鐘Apgar評分正常、小量蛛網(wǎng)膜下腔出