兒童遺尿癥的診斷和治療

兒童遺尿癥的診斷和治療“本文邀請到來自中華小兒外科專業(yè)委員會的常委文建國教授和大家一起探討兒童遺尿癥相關(guān)的診療經(jīng)驗(yàn)，期待給大家?guī)硇碌膯l(fā)與理解。文建國教授中國和丹麥雙醫(yī)學(xué)博士，小兒泌尿外科教授/主任醫(yī)師、博士導(dǎo)師國務(wù)院特殊津貼專家、衛(wèi)生部優(yōu)秀中青年專家，“新世紀(jì)百千萬人才工程”國家級人選現(xiàn)任中華小兒外科專業(yè)委員會常委，小兒尿動力和盆底學(xué)組組長，中國醫(yī)師協(xié)會小兒外科分會副會長和中華小兒外科雜志副主編、國際尿控協(xié)會（ICS）兒童和青少年委員會委員和尿動力委員會委員，國際尿控協(xié)會兒童泌尿?qū)W校主任委員（/institute/pediatric）等先后主持多項(xiàng)國家自然科學(xué)基金，帶領(lǐng)尿控團(tuán)隊(duì)發(fā)表論文和綜述700多篇，其中英文200余篇認(rèn)識兒童遺尿癥遺尿癥，就是我們通常說的「尿床」，是兒童和青少年常見的疾病，如果遺尿不及時治療，常常會影響患兒的身心健康，造成社交回避，甚至引起多種精神障礙。什么是遺尿癥呢？國際尿控協(xié)會和國際疾病分類（ICD-10）1是這樣規(guī)定的，兒童大于5歲時，每月出現(xiàn)尿床且持續(xù)3個月以上，就稱之為遺尿癥。這里需要強(qiáng)調(diào)的有三點(diǎn)，一是年齡在五歲以上，二是每個月至少發(fā)生一次尿床，另一個是持續(xù)三個月及以上。兒童遺尿癥在我國發(fā)病率呈上升趨勢根據(jù)我們在中國進(jìn)行的遺尿癥發(fā)病率調(diào)查，10年前中國遺尿癥的發(fā)病率明顯低于歐美國家，最近的調(diào)查顯示，中國兒童和青少年夜遺尿癥的發(fā)病率較10年前顯著提高，已接近歐美國家發(fā)病率的水平。目前國內(nèi)6-7歲學(xué)齡兒童遺尿癥發(fā)病率已經(jīng)超過10%，直到18歲成年仍然有1%-2%的青少年存在遺尿癥2-3。深入了解遺尿癥的發(fā)生機(jī)制根據(jù)遺尿癥的病因是否能明確，我們將兒童遺尿癥分為未知病因的原發(fā)性遺尿癥，以及存在明確病因的繼發(fā)性遺尿癥，例如存在神經(jīng)因素、脊髓栓系等等。無論原發(fā)性遺尿還是繼發(fā)性遺尿，可以歸納為三方面病理生理機(jī)制。第一個是大腦覺醒障礙，遺尿兒童和青少年夜間睡眠比較「沉」，不容易叫醒，也就是通常所說的覺醒障礙；第二個是夜間尿液產(chǎn)生過多，正常人夜間腎臟產(chǎn)生的尿液較白天明顯減少，以保證睡眠相對穩(wěn)定。但是遺尿癥的孩子往往夜間產(chǎn)生的尿液增多以至于超過膀胱能夠儲存的尿液量。出現(xiàn)夜尿多尿主要是因?yàn)轶w內(nèi)調(diào)節(jié)尿液生成的抗利尿激素的缺乏及晝夜節(jié)律受損；第三個是膀胱和尿道功能存在問題，膀胱在儲尿的時候是不收縮的，但有些遺尿的孩子夜間入眠后膀胱不自主收縮，伴有尿道括約肌不自主松弛，這樣造成孩子在睡眠過程中發(fā)生漏尿或者遺尿。遺尿癥的分類分型原發(fā)性遺尿癥可以根據(jù)癥狀進(jìn)行分型，根據(jù)是否伴隨白天下尿路癥狀將遺尿癥分為單癥狀遺尿和非單癥狀遺尿。單癥狀遺尿癥只有夜間遺尿癥狀，白天基本正常，非單癥狀遺尿癥白天也存在尿頻、尿急等下尿路癥狀。不同類型遺尿癥的治療方案及考慮因素是不一樣的，單癥狀遺尿只需要考慮夜間遺尿的治療，非單癥狀遺尿需要將白天尿頻、尿急與夜間遺尿綜合考慮給予治療。還有一種特殊類型遺尿稱為頑固性遺尿，兒童期治療效果不佳，甚至持續(xù)至成年期，遺尿較為頑固，這類病人需要進(jìn)行深入檢查，比如尿動力檢查，將膀胱和尿路功能情況評估清楚，對綜合治療有極大的幫助。遺尿癥的診斷根據(jù)遺尿癥的定義，通過詳細(xì)具體的問診，遺尿癥的診斷并不困難。但遺尿癥的診斷更重要的是病理生理分型以及其他繼發(fā)的病因，問診除了要了解夜間和日間的下尿路癥狀情況以外，還要進(jìn)行伴隨癥狀（如便秘、睡眠呼吸暫停綜合征、多動癥）、其他病因（糖尿病、脊柱裂）的詳細(xì)問診和檢查。根據(jù)問診的線索進(jìn)行有針對性的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查也是非常有必要的。排尿日記也是必須要進(jìn)行的，根據(jù)連續(xù)7個夜晚及3-4個白天對飲水、排尿、排便、睡眠等的記錄，進(jìn)行病理生理分型。如果夜間的總尿量(睡覺后排尿量+晨起第一次排尿量)大于預(yù)期膀胱容量(不同年齡兒童的預(yù)計(jì)膀胱容量)的130%，那么這類病人就是夜間多尿型。如果白天最大一次排尿量小于預(yù)期膀胱容量的65%，那么就判定為膀胱容量減少型。如果兩者都存在那么就是混合型，兩者都不滿足就是正常型。在一系列的問診、檢查、排尿日記之后就可以明確遺尿癥的分型及病因，并進(jìn)行相應(yīng)的治療。遺尿癥的治療遺尿癥什么時候需要治療？五歲之前的孩子夜里尿床，建議進(jìn)行非藥物性治療，比如把尿訓(xùn)練，夜間叫醒，限制睡前飲水量，調(diào)整行為習(xí)慣等等方法，等待孩子建立排尿-覺醒神經(jīng)反射。5歲及以上的患兒，除了進(jìn)行基礎(chǔ)的生活方式改善之外還需要根據(jù)排尿日記的分型進(jìn)行藥物或其他治療。功能性膀胱容量降低的患兒推薦警鈴療法，睡前將警鈴的導(dǎo)線連到尿不濕、尿布或者內(nèi)褲上，一旦尿床發(fā)生警鈴報警，孩子就會醒來，以此反復(fù)強(qiáng)化排尿-覺醒反射。一般兩到三個月后，患兒就可自主覺醒排尿。因警鈴療法會影響家長及患兒睡眠，故依從性較差，療效可達(dá)70%以上且復(fù)發(fā)率低。膀胱功能容量降低也見于膀胱過度活動癥的患者，可以應(yīng)用M受體阻滯劑進(jìn)行治療，如奧昔布寧、托特羅定等。夜間多尿型的患兒需要應(yīng)用去氨加壓素(DDAVP,彌凝)治療，每日睡前1小時服用2片(0.2mg),同時需要在服藥前一小時至服藥后8小時限水。療程一般為3個月，如果患兒完全應(yīng)答，可以慢慢的逐漸減量。去氨加壓素(彌凝)的有效率達(dá)到70%，但有些患兒停藥后,遺尿癥狀會復(fù)發(fā),故停藥時需要注意逐漸減量直至完全停藥,可以大大降低復(fù)發(fā)率。于此同時還需要加強(qiáng)隨訪并及時進(jìn)行療效評估。文建國最后呼吁各位專家、患兒家長正確認(rèn)識遺尿癥,正確選擇治療路徑和治療方案,遺尿癥的治療基本上都取得好的療效。附錄：名字解釋單癥狀性夜遺尿(monosymptomaticenuresis,MNE)患兒僅有夜間遺尿,不伴有日間下尿路癥狀非單癥狀性夜遺尿(non-monosymptomaticenuresis,NMNE)患兒不僅有夜間遺尿,還伴有日間下尿路癥狀(如尿急、尿失禁、排尿費(fèi)力等)原發(fā)性遺尿癥(primarynocturnalenuresis,PNE)自幼遺尿,沒有6個月以上的不尿床期,并除外器質(zhì)性疾病繼發(fā)性遺尿癥(secondarynocturnalenuresis,SNE)之前已經(jīng)有長達(dá)6個月或更長不尿床期后又再次出現(xiàn)尿床夜間多尿(nocturnalpolyuria,NP)至少夜間尿量超過同年齡段兒童預(yù)期膀胱容量的130%膀胱過度活動癥(overactivebladder,OAB)是一種以尿急癥狀為特征的癥候群,常伴有尿頻和夜尿癥狀,可伴或不伴有急迫性尿失禁預(yù)期膀胱容量(expectedbladdercapacity，EBC)計(jì)算公式為［30+(年齡x30)］，單位ml最大排尿量(MVV)24h內(nèi)出現(xiàn)的單次最大排尿量(早晨第1次排尿除外),該排尿量需在膀胱日記中保持記錄超過三天膀胱容量降低MVV＜預(yù)期膀胱容量的65%參考文獻(xiàn)WorldHealthOrganisation(2008).MultiaxialClassificationofChildandAdolescentPsychiatricDisorders:TheICD-10ClassificationofMentalandBehaviouralDisordersinChildrenandAdolescents.Cambridge,UK:CambridgeUniversityPress.WangQW,