慢性丙型肝炎課件

海南中醫(yī)藥研究所附屬瓊島醫(yī)院肝病中心慢性丙型肝炎

隱匿殺手首次現(xiàn)形年，由領(lǐng)導(dǎo)的研究組首次克隆、鑒定丙肝病毒基因序列衣殼基因組病毒顆粒（核心）蛋白丙肝病毒模式圖,..;():.感染：全球性流行...<

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感染：全球基因型的地理分布,,,,,,,,,,...,,,感染：“現(xiàn)狀”全球性流行 —— 慢性化的危險(xiǎn)性 —— –疾病早期肝纖維化的發(fā)生率—— 低肝硬化的危險(xiǎn)性 —— 在感染后年內(nèi)達(dá) 在感染后年內(nèi)達(dá)肝硬化相關(guān)性病死率 —— –年肝硬化患者中肝細(xì)胞癌 —— –年

的發(fā)生率........

()....,.中國(guó)衛(wèi)生部報(bào)告的丙肝病例逐年大幅增高全年約萬(wàn)(月)衛(wèi)生部歷年公布全國(guó)丙肝疫情丙肝是中國(guó)漏報(bào)率最高的法定傳染病漏報(bào)率()丙肝中國(guó)疾病預(yù)防控制中心公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)與信息服務(wù)中心，施小明,等.疾病監(jiān)測(cè);:.乙肝甲肝全國(guó)傳染病總體數(shù)據(jù)源自國(guó)內(nèi)個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)共家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采樣例，有效樣本例越來(lái)越多的慢性丙肝重癥患者將浮出“水面”伴有較嚴(yán)重的肝臟病變，由于未及時(shí)治療，需要消耗大量醫(yī)療資源,...中國(guó)丙肝防控形勢(shì)非常嚴(yán)峻！既往感染者形成龐大的病毒庫(kù)，是傳播的基礎(chǔ)；并且如此龐大的感染者群體，不可能發(fā)生自發(fā)的病毒清除既往感染者隨著病情的進(jìn)展，將逐漸出現(xiàn)更多的終末期肝病患者，帶來(lái)極為沉重的疾病負(fù)擔(dān)沒(méi)有預(yù)防性和治療性疫苗丙型肝炎傳播途徑主要經(jīng)血液傳播:⑴經(jīng)輸血和血制品傳播。⑵經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播。性傳播母嬰傳播部分感染者的傳播途徑不明感染：危險(xiǎn)因素*已知危險(xiǎn)因素年前輸血或血制品胃腸外暴露：靜脈藥癮醫(yī)院內(nèi)傳播未重視感染的防護(hù)低收入階層未證實(shí)的或低危險(xiǎn)因素圍產(chǎn)期的傳播皮膚穿孔破損長(zhǎng)期的血液透析職業(yè)暴露因素（例：醫(yī)療護(hù)理人員）吸毒多位性伴侶...()....().*在許多情況下危險(xiǎn)因素并不能被辨別曾接受手術(shù)或侵入性操作的患者

出現(xiàn)明顯的高比例抗陽(yáng)性.().患者比例(%)010203040506070809010036%18%消化道內(nèi)鏡檢查抗HCV(+)組對(duì)照組

P<0.0001153/427136/74915%7%流產(chǎn)P=0.02562/42755/74960%43%肌注P=0.027257/427319/74916%7%靜注68/42754/749P=0.02715%8%62/42762/749P=0.006美容24%14%美甲、修腳P=0.007104/427101/749醫(yī)護(hù)人員是易感人群余為民,等.肝臟.;():.洪楷,等.放射免疫學(xué)雜志.;():.,..;():.醫(yī)護(hù)人員一般人群中國(guó)廣東其他科室口腔科醫(yī)護(hù)人員一般人群<<人數(shù)比例

中國(guó)上海醫(yī)護(hù)人員一般人群意大利<

外科醫(yī)技感染時(shí)的年齡與發(fā)生肝硬化的概率...>–––<感染持續(xù)時(shí)間（年）概率感染的預(yù)后20位患者20%痊愈位急性感染80位患者80%持續(xù)感染24位患者30%穩(wěn)定，慢性，無(wú)進(jìn)展,.

..28位患者28位患者56位患者接受抗病毒治療持久性應(yīng)答(50%)肝臟疾病終末期，肝細(xì)胞癌，肝臟移植，死亡治療失敗(50%)30%呈嚴(yán)重進(jìn)展40%有不同程度的進(jìn)展32位患者24位患者丙肝病毒——隱匿殺手.,,;.,,;.,,;.,,(.);..:,.,慢性丙型肝炎進(jìn)展的加速因素以前有酗酒史或仍在酗酒者感染時(shí)的年齡較大（歲）男性其他重疊發(fā)?。?同時(shí)感染同時(shí)感染肥胖癥........

..()..感染：肝外表現(xiàn)...血液系統(tǒng)混合型冷球蛋白血癥再生障礙性貧血血小板減少癥非霍杰金氏細(xì)胞淋巴瘤皮膚病遲發(fā)性皮膚卟啉病扁平苔癬皮膚壞死性血管炎腎臟腎小球腎炎腎病綜合癥內(nèi)分泌抗甲狀腺微粒體抗體糖尿病唾液唾液腺炎眼角膜潰瘍葡萄膜炎血管壞死性血管炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎神經(jīng)肌肉肌無(wú)力肌痛周?chē)窠?jīng)病關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛自身免疫性疾病肢端硬皮綜合癥慢性丙肝的篩查、診斷流程丙肝抗原抗體檢測(cè)（）丙肝病毒定性檢測(cè)（）丙肝病毒定性檢測(cè)（—）已經(jīng)自愈丙肝病毒的基因型檢測(cè)基因型基因型派羅欣聯(lián)合方案治療定量檢測(cè)派羅欣聯(lián)合方案治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)、感染病分會(huì)《丙肝防治指南》丙肝診斷對(duì)治療的意義丙肝基因型檢測(cè)：基因型決定療程和病毒唑劑量丙肝病毒載量檢測(cè)：丙肝病毒載量檢測(cè)：快速病毒學(xué)反應(yīng)（）、早期病毒學(xué)反應(yīng)（）對(duì)治療預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值的特性黃病毒科有包膜單股正鏈()氨基酸組成的多聚蛋白?:小時(shí)每日復(fù)制量：兆()病毒顆粒聚合酶缺乏校正功能——準(zhǔn)種感染宿主后，經(jīng)一定時(shí)期，在感染者體內(nèi)形成以一個(gè)優(yōu)勢(shì)株為主的相關(guān)突變株病毒群，稱(chēng)為準(zhǔn)種()。.......................

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當(dāng)代丙型肝炎標(biāo)準(zhǔn)治療方案（指南）基因型()療程(按體重)按體重周()周或周.::;:–.治療目標(biāo)主要目標(biāo)治愈無(wú)病毒阻止疾病進(jìn)展

（壞死纖維化）無(wú)癥狀次要目標(biāo)延緩預(yù)防減少肝臟纖維化的進(jìn)展減少延緩肝硬化的發(fā)生防止失代償?shù)陌l(fā)生防止肝細(xì)胞癌的發(fā)生..:....().

....治療應(yīng)答的定義病毒學(xué)反應(yīng)定義*治療周時(shí)，轉(zhuǎn)陰(<)**(完全)治療周時(shí)，陽(yáng)性，但是周時(shí)轉(zhuǎn)陰（低于檢測(cè)低限<）(部分)治療周時(shí)，陽(yáng)性，但是相對(duì)于治療前基線下降≥非治療周時(shí)，下降<值停藥隨訪周后仍保持陰性*快速病毒學(xué)應(yīng)答**早期病毒學(xué)應(yīng)答年中國(guó)丙肝防治指南干擾素是治療丙肝的有效藥物，包括普通干擾素、復(fù)合干擾素和聚乙二醇干擾素聚乙二醇干擾素與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用是目前最有效的抗病毒治療方案正常的丙型肝炎患者，只要陽(yáng)性，也要進(jìn)行治療中華肝臟病雜志,,():派羅欣利巴韋林對(duì)所有基因型和病毒載量的療效均優(yōu)于普通干擾素利巴韋林的治療方案,...基因型基因型()拷貝拷貝拷貝拷貝普通干擾素利巴韋林()派羅欣μ利巴韋林()≤>≤>研究療程均為周派羅欣首先針對(duì)不同基因型患者

確立了規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)治療方案()基因型基因型

利巴韋林天利巴韋林天,.;:派羅欣利巴韋林

派羅欣利巴韋林–天治療周是基因型的優(yōu)化治療方案基因型患者只要周療程，天利巴韋林劑量就足夠達(dá)到理想的療效研究療效影響因素基因型、型；病毒水平<×拷貝；年齡<歲；女性；感染時(shí)間短；肝臟纖維化程度輕；對(duì)治療的依從性好；無(wú)明顯肥胖者；無(wú)合并及感染者；治療方法：以α與利巴韋林聯(lián)合治療為最佳生化與組織學(xué)應(yīng)答生化應(yīng)答血清恢復(fù)正常組織學(xué)應(yīng)答在隨訪期（治療結(jié)束后周）結(jié)束時(shí)整個(gè)組織學(xué)活性指數(shù)（）評(píng)分（評(píng)分系統(tǒng)）改善≥分.,.......干擾素治療丙肝改善肝臟組織學(xué)無(wú)論是否取得持續(xù)病毒學(xué)反應(yīng)，干擾素治療均可改善肝臟組織學(xué)取得持續(xù)病毒學(xué)反應(yīng)的病人干擾素的組織學(xué)改善率高于普通干擾素，高達(dá)干擾素治療無(wú)病毒學(xué)反應(yīng)的病人有取得了組織學(xué)改善策略的理論模型,..;():.療程調(diào)整

首次轉(zhuǎn)陰各種因素綜合影響產(chǎn)生個(gè)體化差異宿主因素病毒因素疾病因素治療因素風(fēng)琴效應(yīng)常規(guī)療程延長(zhǎng)療程治療開(kāi)始個(gè)體化療程（）研究設(shè)計(jì);–周干擾素治療基因型高載量:小結(jié)基因型丙肝的標(biāo)準(zhǔn)療程為周,根據(jù)陰性時(shí)間制定應(yīng)答指導(dǎo)的個(gè)體化療程(),使陰性時(shí)間持續(xù)周,顯著提高第周才轉(zhuǎn)陰患者的周療程()第周

研究建立的再治療的新規(guī)則佩樂(lè)能()()再治療()停止治療或小劑量維持;:研究新發(fā)現(xiàn)小劑量佩樂(lè)能(周)單藥維持治療:在總臨床事件發(fā)生上，與觀察對(duì)照組無(wú)差別但可顯著減少肝功失代償相關(guān)臨床事件顯著減少門(mén)脈曲張患者的臨床事件結(jié)論：小劑量佩樂(lè)能維持治療可能阻止門(mén)靜脈高壓癥進(jìn)展，減少曲張靜脈破裂出血事件的發(fā)生,干擾素聯(lián)合治療中與有關(guān)的獨(dú)立宿主因素因素性別人種年齡（￡歲與>歲）體表面積體重基線病毒載量（￡與>）基因分型（非型與型）基線組織學(xué)（與）值

.....對(duì)于基因型中國(guó)患者——

周轉(zhuǎn)陰是取得最基本的預(yù)測(cè)因子,..;():..,..;():.劉振驊臺(tái)大醫(yī)院

余明隆高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)周轉(zhuǎn)陰非率()

無(wú)論是否獲得

所有基因型中國(guó)患者都應(yīng)堅(jiān)持周療程

未獲得周治療組周治療組<率()

,..;():..,..;():.

未獲得劉振驊臺(tái)大醫(yī)院余明隆高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)基因型患者延長(zhǎng)療程

可獲得更高的率未獲得或，但下降≥研究包括少量(<)基因型患者á,.;.,.;:..,.;:.()研究*研究*研究**周周派羅欣μ周天*或天**基因型——是的預(yù)測(cè)因子()周時(shí)()率()周時(shí)(),,周時(shí)()，率有明顯的下降,.;.()()，周時(shí)(—)，且為低病毒載量(≤)，周時(shí)(—)，且為高病毒載量(>)派羅欣?(聚乙二醇化α干擾素[])聯(lián)合：

基因型型患者治療周時(shí)的預(yù)測(cè)*陰性或下降3法早期病毒學(xué)應(yīng)答*()()()()基因型

型

()...

全部陰性預(yù)測(cè)值是否基因型患者維持周療程

是最終獲得的關(guān)鍵率()周周所有納入研究的基因型患者均獲得并完成整個(gè)療程,.;:,.;復(fù)發(fā)率()<未獲得的基因型患者

延長(zhǎng)療程可顯著提高率，降低復(fù)發(fā)率*；派羅欣利巴韋林天復(fù)發(fā)周周治療第周時(shí)，<,..;():患者()第周達(dá)到者獲得的概率佩樂(lè)能（）佩樂(lè)能（）（）第周達(dá)到患者的率()()()

()*可信區(qū)間內(nèi)不含零,統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異(顯著差異)

可信區(qū)間(,)*

第周達(dá)到?者獲得的概率佩樂(lè)能（）佩樂(lè)能（）（）第周達(dá)到患者的率()()()()*可信區(qū)間內(nèi)不含零,統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異?:第周陰性相差(顯著差異)

可信區(qū)間(,)*

堅(jiān)持原則的重要性

（）

（）

（）堅(jiān)持原則*

()

()

()未堅(jiān)持

()

()()*.*..–.()的病人堅(jiān)持原則,即接受了以上，以上及以上療程

難治性慢性丙型肝炎的定義難治性丙型肝炎的定義為：符合年慢性丙型肝炎（,）防治指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并因各種因素所致不能耐受干擾素聯(lián)合利巴韋林的標(biāo)準(zhǔn)治療或療效不佳的丙型肝炎患者。難治性慢性丙型肝炎基因型型感染明顯肝纖維化、代償期肝硬化年齡、性別、等脾功能亢進(jìn)、干擾素骨髓抑制等合并其他疾?。盒吞悄虿?、甲狀腺疾病等干擾素治療中的問(wèn)題及處理發(fā)熱、類(lèi)感冒癥狀白細(xì)胞下降血小板下降肝纖維化及代償期肝硬化合并型糖尿病合并甲狀腺疾病失眠、精神癥狀自身免疫問(wèn)題正在研究的蛋白酶抑制劑目前第二代的蛋白酶抑制劑已經(jīng)進(jìn)入Ⅱ期臨床階段。與每天用藥次的和相比，其療效、安全性、可耐受性及抗耐藥性方面都有了提高，而且每天只需用藥次，有利于提高患者的依從性。,...其他新型小分子抑制劑核苷和非核苷聚合酶抑制劑抑制劑親環(huán)素拮抗劑.........

...,...策略指導(dǎo)小分子治療方案

小分子周非完成周—