-胸痛病例識別和處置課件

胸痛識別與處理

.

胸痛患者

急診科10-20%

心內(nèi)門診40-50%胸痛概述胸痛診治現(xiàn)狀常見原因診斷思路急性胸痛診治規(guī)范流程ACS的診治流程非ACS的診治流程常見胸痛的診斷胸痛指發(fā)生于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛以胸痛、胸部不適為主訴來醫(yī)院急診的患者十分常見。胸痛的原因涉及到多個器官系統(tǒng)胸痛程度不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度一致。

一、概述胸痛的機(jī)制化學(xué)、物理因素肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根傳入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維支配氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維膈神經(jīng)的感覺纖維胸痛.1。胸痛診治缺乏規(guī)范流程

2。治療不足與治療過度并存ACS未按指南進(jìn)行有效的治療，STEMI患者再灌注治療率低：只有30%接受了再灌注治療，其中直接PCI16.3%—治療不足非ACS按ACS治療或低危ACS患者接受了介入治療—治療過度原因：醫(yī)生不能將急性胸痛迅速準(zhǔn)確鑒別3。規(guī)范胸痛診治，優(yōu)化胸痛的診治流程很必要二、我國胸痛診治現(xiàn)狀

“胸痛中心”是為降低急性心肌梗死的死亡率提出的概念，通過多學(xué)科（包括急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科）合作，提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險評估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，減少誤診和漏診，避免過度治療，改善患者預(yù)后。胸痛中心的建立

全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立，目前全球多個國家，如英國、法國、加拿大、澳大利亞、德國等國家在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立有“胸痛中心”。胸痛中心的組織構(gòu)架應(yīng)包括：EMS、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科（超聲心動圖、放射醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科）和檢驗(yàn)科。

目前全軍醫(yī)院在陳韻岱主任的領(lǐng)導(dǎo)下，通力合作，正在快速發(fā)展之中。三、胸痛常見原因心血管冠心病主動脈夾層心包炎肺梗塞肺動脈高壓主動脈瓣狹窄肺部氣胸胸膜炎、肺炎腫瘤其他帶狀皰疹焦慮、抑郁癥、功能性胃腸道食道炎食道痙攣賁門撕裂消化性潰瘍/胃炎胰腺炎膽道疾病肌肉骨骼肋軟骨炎外傷肩部/脊柱的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎包括：急性冠脈綜合征（ACS）急性肺栓塞（PE）主動脈夾層張力性氣胸特點(diǎn)：發(fā)病急，變化快，死亡率高；而早期快速診斷，及時治療，可以顯著改善預(yù)后。臨床常見主要疾病

鑒別診斷的目的快速診斷、及時治療改善預(yù)后及生活質(zhì)量減少醫(yī)療糾紛合理利用醫(yī)療資源四、診斷思路---病史疼痛誘因疼痛部位疼痛性質(zhì)疼痛時間緩解方式危險因素家族史等診斷思路---系統(tǒng)檢查一般情況、生命體征頭頸部:頸靜脈怒張/肝頸靜脈回流征,頸動脈搏動心血管系統(tǒng):S1/2,S3/4,雜音,摩擦音呼吸系統(tǒng):羅音,哮鳴音,摩擦音，叩診音腹部:聽診/腸鳴音,觸診/腹膜刺激征,雜音/腫物四肢:脈搏/對稱性,水腫,雜音皮膚:皮疹/帶狀皰疹,涼/濕冷1.患病年齡

（1）青壯年：自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜炎、心肌炎等（2）＞40y：應(yīng)注意UA、AMI、夾層及肺癌等。2.胸痛時間

（1）陣發(fā)性胸痛→平滑肌痙攣或血管狹窄（2）持續(xù)性胸痛→炎癥、腫瘤、血管栓塞及器官梗死。診斷依據(jù)與鑒別3.既往病史

（1）冠心病病史→心絞痛、心梗；

（2）高血壓、高齡、高脂血癥、糖尿病、吸煙

→UA、AMI（3）高血壓控制欠佳、伴或不伴動脈粥樣硬化→

主動脈夾層（4）

骨科外傷、骨科手術(shù)、長期臥床→肺栓塞（5）尿毒癥患者突發(fā)胸痛→AMI、心包炎4.胸痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素（1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋軟骨炎、肋骨骨質(zhì)疏松、帶狀皰疹（2）

胸骨后疼痛伴進(jìn)食或吞咽困難→食管及縱膈病變（3）心前區(qū)、胸骨后疼痛放射至左肩→心絞痛（4）劇烈胸痛向下腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝轉(zhuǎn)移→主動脈夾層

（5）胸痛伴雙上肢血壓差值＞30mmHg：主動脈夾層（6）呼吸或咳嗽時胸痛加重→胸膜炎（7）一側(cè)胸痛→自發(fā)性氣胸、肺梗死（8）一側(cè)胸部隆起、叩診鼓音、呼吸音消失→

氣胸（9）胸痛呼吸困難、呼吸音降低→肺梗死（10）胸痛伴心包摩擦音→心包炎

五、急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程第一步：評估和診斷第二步：根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷ACS者的處理第三步：經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因、癥狀懷疑為ACS者的進(jìn)一步篩查2010年心血管分會、放射分會共識冠心病典型癥狀：疼痛誘因疼痛部位疼痛性質(zhì)疼痛時間緩解方式冠心病不典型癥狀：咽部堵塞感—咽炎上腹部不適、燒心—胃炎牙痛—齲齒1、評估和診斷如患者存在危及生命的癥狀和體征（突發(fā)暈厥或呼吸困難，血壓<90/60mmHg，心率>100次/分，雙肺啰音），立即建立靜脈通路和吸氧等，穩(wěn)定生命體征5min內(nèi)完成第一份ECG及查體（重點(diǎn)查雙上肢血壓、頸靜脈、雙肺呼吸音、心音和雜音、腹部體征）盡快完善心肌標(biāo)志物、血常規(guī)、腎功能、血?dú)狻⒋才孕仄痛才猿曅膭訄D檢查了解相關(guān)病史（此次胸痛發(fā)作時間，既往胸痛、心臟病、高血壓、糖尿病史）明確診斷為ACS者，按第二步處理；否則進(jìn)入第三步1、評估和診斷急性胸痛救治流程急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMS（120）EMS：12導(dǎo)聯(lián)ECG；吸氧，監(jiān)測血壓；建立靜脈通路按照STEMI流程處理是否瀕死急診室：吸氧；心電、血壓監(jiān)護(hù)；12導(dǎo)聯(lián)ECG；心肌標(biāo)志物、血?dú)狻⒀Ｒ?guī)、腎功能、凝血象測定生命體征穩(wěn)定癥狀提示為ACSST抬高或新發(fā)LBBB否心肺復(fù)蘇生命支持是是否否ACS救治流程非ACS胸痛流程2、明確診斷ACS者的處理STEMI的診治及早開通血管、降低心梗面積、挽救生命、改善預(yù)后早期再灌注是AMI救治成功的關(guān)鍵，1小時成功再灌注死亡率1.6%，6小時成功再灌注死亡率6%UA/NSTEMI的診治關(guān)鍵是早期診斷，準(zhǔn)確危險分層，早期識別高危病人，按危險分層給予不同的治療方案急性STEMI救治流程door-in-door-out(DIDO)血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化心電圖動態(tài)演變T波高聳ST弓背抬高Q波，ST段回落，T波倒置病理性Q波超急性期急性期亞急性期慢性期一小時24小時1月1年ACS危險性評估-GRACE全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）評分：2010年ESC修訂的NSTE-ACS指南建議首選分層標(biāo)準(zhǔn)最初，GRACE評分被用于預(yù)測住院期間的死亡率，現(xiàn)在也用來預(yù)測ACS的遠(yuǎn)期預(yù)后和有創(chuàng)策略的獲益水平。

建議根據(jù)是否>140及高危因素的多少，作為選擇緊急(<2h)、早期(<24h)以及延遲（72h內(nèi)）有創(chuàng)治療策略的依據(jù)。年齡（歲）評分（分）心率（bpm）評分（分）動脈收縮壓（mmHg）評分（分）肌酐(mmol/L）評分（分）<400<700<80630-68.25240-491870-89780-995870-138.25550-593690-10913100-11947140-208.25860-6955110-14923120-13937210-278.251170-7973150-19936140-15926280-348.2514≥8091≥20046160-19911350-698.2523≥2000≥70031Killip分級評分心肌標(biāo)志物升高評分ST段變化評分入院時心臟驟停評分ClassI0是15是30是43ClassII21否0否0否0ClassIII43ClassIV64GRACE評分BMJ.2006;online,38985.646481.55危險級別GRACE評分院內(nèi)死亡風(fēng)險(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3危險級別GRACE評分出院后6個月死亡風(fēng)險(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8GRACE評分軟件ACS危險性評估-STEMI的TIMI評分病史分值年齡≥75歲3

65~74歲2糖尿病或高血壓或心絞痛1檢查收縮壓＜100mmHg3心率＞100次/分2KillipⅡ～Ⅳ2體重＜67kg1前壁ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯1距離就診時間＞4h1注：0-3低危，4-6中危，7-14高危（0~14分）STEMI的TIMI評分與30天病死率危險評分30天死亡率（％）

0

0.8

1

1.6

2

2.2

3

4.4

4

7.3

5

12

6

16

7

23

8

27＞8

363、懷疑ACS的診治對就診時ECG和肌鈣蛋白正?；颊?，須重復(fù)觀察6小時后ECG或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛,或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白。如果復(fù)查心電圖ST-T動態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動力學(xué)異常提示UA/NSTEMI。按照UA/NSTEMI處理。危險分層可使用“TIMI評分”或“GRACE評分”懷疑ACS的診治如果患者就診后間隔6小時或胸痛后6-12小時心電圖無ST-T動態(tài)改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發(fā)生MI或死亡風(fēng)險為低?；蛑形?。如果經(jīng)檢查提示為非ACS,則按非ACS胸痛給予相應(yīng)處理懷疑ACS患者的救治流程胸痛或心前區(qū)不適時間長含藥不緩解，考慮ACS進(jìn)入胸痛中心：心電圖、心肌標(biāo)志物、吸氧、液路、監(jiān)測、服藥觀察到胸痛發(fā)作后10-12小時或入院后6小時，如胸痛持續(xù)，縮短ECG和肌鈣蛋白復(fù)查時間沒有復(fù)發(fā)胸痛，重復(fù)ECG和肌鈣蛋白檢查陰性ACS中?；颊叱鲈呵?、低?；颊叱鲈汉?2小時內(nèi)行心臟負(fù)荷試驗(yàn)或CTA負(fù)荷試驗(yàn)或CTA陰性出院，提醒患者注意觀察癥狀，社區(qū)醫(yī)生隨訪30天再發(fā)胸痛，重新評估復(fù)發(fā)缺血性胸痛伴ECG異常，或肌鈣蛋白陽性，確診ACS負(fù)荷試驗(yàn)或CTA陽性收入院，按UA/NSTEMI處理負(fù)荷試驗(yàn)高\(yùn)中危負(fù)荷試驗(yàn)低危急性心包炎主動脈夾層氣胸急性肺動脈栓塞鑒別診斷消化道疾病非ACS胸痛診治流程危及生命的胸痛（HR>110,BP<90/60,暈厥或呼吸困難,全身濕冷)胸痛中心觀察6-8小時高血壓伴撕裂樣痛,血壓不對稱心臟超聲,主動脈CT或MRI降壓,控制心率,入院,介入或手術(shù)呼吸困難,頑固低氧血癥,低血壓,右心負(fù)荷重,暈厥心臟超聲,肺動脈CT或肺灌注顯像抗凝血,評估溶栓指征,收入院呼吸困難,一側(cè)肺呼吸音低或消失,胸片示氣胸胸腔閉式引流收入院癥狀體征提示心包填塞超聲心動圖示大量心包積液心包穿剌引流,收入院帶狀皰疹;肋間神經(jīng)炎,胸大肌纖維炎,肋軟骨炎,壓縮性骨折;胸膜炎,肺炎;胃食管反流,膽囊炎,急性胰腺炎,胃出血穿孔,食管癌;驚恐發(fā)作相關(guān)科室會診轉(zhuǎn)診或出院是否主動脈夾層肺栓塞氣胸心包積液是是是是主動脈夾層病史：70歲以上的男性占75％,3/4患者有高血壓危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、長期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失查體：肢體間血壓差異大于20mmHg胸片：縱隔增寬，正常胸片不能排除

胸片：縱隔增寬CTMRI夾層動脈瘤分型主動脈夾層的治療迅速使血壓得到控制！鎮(zhèn)靜控制心率避免抗凝治療！介入與外科治療

急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死。下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認(rèn)的首位原因，約占68%。肺栓塞危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。癥狀：胸痛伴呼吸困難、紫紺、暈厥、咯血和/或心臟驟停。體征：頸靜脈充盈，P2亢進(jìn)分裂、三尖瓣收縮期雜音ECG：竇速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3血檢驗(yàn)：D-dimer升高、血?dú)夥治鲂仄悍尾粡?、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。透過度增高螺旋CT：肺動脈部分充盈缺損或閉塞，附壁血栓、軌道征通氣灌注掃描肺動脈造影：PE的金標(biāo)準(zhǔn)。

肺栓塞肺動脈造影肺栓塞螺旋CT肺栓塞以抗凝為主大塊肺栓塞，有血流動力學(xué)不穩(wěn)定者→溶栓，導(dǎo)管碎栓預(yù)防復(fù)發(fā)：肺栓塞的治療張力性氣胸食管性疾病典型表現(xiàn)反酸、燒心，伴胸痛、吞咽困難，胸痛可為唯一癥狀擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛，放散到頜、頸、背部可以是勞累性的，硝酸鹽類、鈣通道阻止劑可改善胃食管反流可被包括活動平板測試在內(nèi)的運(yùn)動所激發(fā)

胃食管反流（GERD）典型癥狀燒心反酸胸骨后灼痛咽部異物感不典型癥狀慢性咳嗽哮喘樣發(fā)作吸入性肺炎呼吸睡眠暫停賁門失遲緩癥食管下段括約肌松弛障礙吞咽困難及反食胸痛:類似心梗,放射性，硝酸甘油可緩解

彌漫性食管痙攣食管強(qiáng)烈的非推進(jìn)性收縮食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄反食及吞咽困難胸骨后疼痛,似心絞痛硝酸甘油可緩解ECG無改變消化性潰瘍和胃癌也有人稱之為“胃心綜合征”胃高位潰瘍可表現(xiàn)為胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛，部分并向上臂放射，酷似心絞痛發(fā)作胃癌也可引起胸骨后或心前區(qū)疼痛，胃鏡檢查可確立診斷。

膽心綜合征定義：膽系疾病可引起酷似器質(zhì)性心臟病的征象，且心電圖有ST-T的改變。特點(diǎn)：可出現(xiàn)類似于心絞痛的癥狀CCB治療可能有效可有心律失常和非特異性ST-T改變膽心綜合征的患者無心臟的器質(zhì)性病變、膽道疾病治愈后可完全恢復(fù)正常。診斷：B超除外心血管疾病頸胸椎退行性變骨關(guān)節(jié)炎頸椎病引起椎動脈受壓導(dǎo)致椎基底動脈供血不足，延髓血管調(diào)節(jié)中樞缺血功能紊亂，而出現(xiàn)心悸；延髓呼吸中樞缺血功能紊亂，而引起呼吸困難、胸悶等。頸神經(jīng)根受累，出現(xiàn)胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。背神經(jīng)根受累，可使體交感神經(jīng)反射性引起肋間肌痙攣，造成胸痛。由頸椎病引起的這些癥狀，又稱為“頸-胸綜合征”

精神障礙所致胸痛

約有30-50%的胸痛為精神障礙所致。在導(dǎo)管檢查后癥狀自行消失或減輕。排除心源性、食管源性等器質(zhì)性疾評估病人的精神狀態(tài)真正的鑒別要點(diǎn)只有一個......不要放過它！ONLYONE!

冠心病診斷中的誤區(qū)

.誤區(qū)一、胸痛≠冠心病胸痛占心內(nèi)科門診第1位，>1/2非冠心病胸痛占急診10~20%，2/3非冠心病誤區(qū)二、無胸痛≠無冠心病1/3典型癥狀1/3不典型癥狀1/3無癥狀誤區(qū)三、ST-T異?！俟谛牟?/p>

ST段輕度壓低，T波異常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常見：

女性老年人血電解質(zhì)紊亂抗心律失常藥物

冠心病診斷評價的常見誤