醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記驗(yàn)收申請書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記驗(yàn)收申請書申請背景為了保障人民群眾的身體健康和生命安全，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和管理，建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記制度，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員的行為，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。依據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)一行政許可申報(bào)和受理工作規(guī)范》（以下簡稱“規(guī)范”），申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，需要提交一份醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記驗(yàn)收申請書。申請機(jī)構(gòu)基本信息機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱法定代表人：法定代表人姓名機(jī)構(gòu)地址：機(jī)構(gòu)詳細(xì)地址聯(lián)系電話：聯(lián)系電話傳真號碼：傳真號碼電子郵件：電子郵箱組織機(jī)構(gòu)代碼：組織機(jī)構(gòu)代碼申請人基本信息姓名：申請人姓名職務(wù)：申請人職務(wù)聯(lián)系方式：申請人聯(lián)系方式申請內(nèi)容1.申請事項(xiàng)執(zhí)業(yè)場所地址：機(jī)構(gòu)詳細(xì)地址業(yè)務(wù)范圍：業(yè)務(wù)范圍，包括可診斷、治療的疾病范圍及可使用的醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備和藥品等。2.申請材料2.1機(jī)構(gòu)證件機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；組織機(jī)構(gòu)代碼證；稅務(wù)登記證；法定代表人身份證復(fù)印件；土地使用證；合同協(xié)議。2.2人員證件從業(yè)人員執(zhí)業(yè)證；從業(yè)人員身份證；從業(yè)人員學(xué)歷證書或職業(yè)資格證書。2.3設(shè)備材料醫(yī)療設(shè)備峰值表；醫(yī)療設(shè)備購置發(fā)票。2.4環(huán)境衛(wèi)生材料衛(wèi)生許可證或健康證；醫(yī)療廢物處理協(xié)議；環(huán)境保護(hù)手續(xù)。2.5財(cái)務(wù)材料財(cái)務(wù)報(bào)表；財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告。2.6其他材料其他需要提供的證明材料。申請流程在線填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記驗(yàn)收申請書；編制申請材料并提交；帶齊申請材料到相關(guān)行政管理部門進(jìn)行窗口審核；行政管理部門對申請材料進(jìn)行初審；如果初審?fù)ㄟ^，進(jìn)行現(xiàn)場大審；驗(yàn)收合格后領(lǐng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。補(bǔ)充聲明本申請書中的內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、合法。如有不實(shí)之處，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請人簽字及蓋章申請人簽字：申請人蓋章：審核意見初審