介入治療穿刺技術(shù)

介入治療入路與止血1介入治療路徑的選擇及穿刺技術(shù)橈動(dòng)脈入路股動(dòng)脈入路肱動(dòng)脈入路2橈動(dòng)脈解剖1.橈動(dòng)脈入路3橈動(dòng)脈穿刺下禁忌①Allen試驗(yàn)異常。②橈動(dòng)脈靜脈短路。③橈動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲變形。④已知橈動(dòng)脈近端存在阻塞性病變。⑤既往有雷諾現(xiàn)象。⑥手術(shù)需要較大口徑鞘管（≥8F）。⑦橈動(dòng)脈作為搭橋或透析用血管。所以很多醫(yī)生，尤其是歐美

醫(yī)生，仍然習(xí)慣在大部分病人中使用股動(dòng)脈路徑。4橈動(dòng)脈穿刺的操作步驟

常規(guī)消毒，鋪巾，范圍：肘關(guān)節(jié)上15~20cm處至手掌部。穿刺前仔細(xì)摸清橈動(dòng)脈走行，選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)，走行最直的部位為穿刺點(diǎn)，一般選擇腕橫紋下2~3cm處，此處橈動(dòng)脈較表淺，走行較直，搏動(dòng)最強(qiáng)。用1%~2%的利多卡因1~2ml在選擇的穿刺處局部表淺麻醉，注意麻醉時(shí)勿進(jìn)針過深，以免刺到橈動(dòng)脈而引起橈動(dòng)脈痙攣；麻藥注入不宜過多，否則穿刺處腫脹，橈動(dòng)脈摸不清，導(dǎo)致穿刺不能成功。常規(guī)的橈動(dòng)脈穿刺時(shí)，采用21號(hào)穿刺針，25cm0.019inch直導(dǎo)絲，11cm6F鞘管。進(jìn)針時(shí)進(jìn)針方向與橈動(dòng)脈走形方向一致，角度30°~60°為宜，見血噴出后左手固定穿刺針，右手輕柔的送入導(dǎo)絲（導(dǎo)絲進(jìn)入時(shí)一定要非常順利，不能有任何阻力，若導(dǎo)絲遇阻力后強(qiáng)行進(jìn)入可穿破血管或?qū)е戮植繕飫?dòng)脈夾層，不能順利置入動(dòng)脈鞘）。然后用刀片沿穿刺針方向切開皮膚約2～4mm，撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲插入橈動(dòng)脈鞘，撤出導(dǎo)絲完成鞘管置入。另一種方法為穿過法，穿刺針直接穿透橈動(dòng)脈前壁和后壁，然后緩慢回撤穿刺針，見動(dòng)脈血噴出后固定穿刺針，導(dǎo)入鋼絲，其余步驟同上。52.股動(dòng)脈入路6股動(dòng)脈穿刺禁忌癥①1周內(nèi)，股動(dòng)脈曾經(jīng)被穿刺過。②在3個(gè)月內(nèi)使用過股動(dòng)脈封堵器如Angioseal封堵股

動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。③穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。④間歇性跛行。⑤髂總動(dòng)脈閉塞。⑥主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈瘤73.肱動(dòng)脈入路對(duì)于常規(guī)病人來說，橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈入路完全可以滿足一般介入治療的需要。但是對(duì)于這兩種入路都不合適的病人，也可以考慮使用肱動(dòng)脈入路進(jìn)行介入操作。其禁忌癥與橈動(dòng)脈類同。經(jīng)典的肱動(dòng)脈入路采用肱動(dòng)脈切開術(shù)，操作時(shí)要先切開皮膚后，游離肱動(dòng)脈，然后切開動(dòng)脈壁，導(dǎo)入動(dòng)脈鞘，操作比較復(fù)雜。目前常規(guī)采取肱動(dòng)脈直接穿刺技術(shù)導(dǎo)入動(dòng)脈鞘管。穿刺時(shí)，為避開血管分叉處及肘關(guān)節(jié)前方的血管轉(zhuǎn)彎，穿刺部點(diǎn)應(yīng)選擇在肘關(guān)節(jié)上端2cm處。操作過程一定要定位準(zhǔn)確，并采用Single-wall穿刺技術(shù)，盡量一針見血，其余步驟同橈動(dòng)脈穿刺。注意，切莫盲目穿刺，否則很容易傷及緊鄰肱動(dòng)脈的正中神經(jīng)。84.尺動(dòng)脈入路男性和女性的尺動(dòng)脈相對(duì)直徑分別大于2.5mm和2.3mm，可以通過6Fr導(dǎo)管。在橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈穿刺有禁忌癥時(shí)，偶爾也可以考慮尺動(dòng)脈入路，其禁忌癥與橈動(dòng)脈入路相同。對(duì)于大多數(shù)患者來說，尺動(dòng)脈往往較橈動(dòng)脈細(xì)，穿刺成功后也較容易發(fā)生痙攣。且尺動(dòng)脈緊鄰尺神經(jīng)，容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷，一般情況下不使用尺動(dòng)脈穿刺入路。9表1、經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈介入入路優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比表方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)經(jīng)股動(dòng)脈技術(shù)容易掌握需要嚴(yán)格臥床休息（1小時(shí)、1F導(dǎo)管尺寸）血管直徑大，適合較大器械閉合設(shè)備昂貴血管并發(fā)癥較多、需要輸液、可發(fā)生尿潴留、神經(jīng)病變經(jīng)橈動(dòng)脈雙重供血，安全性高學(xué)習(xí)曲線長適合于嚴(yán)重主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈病變、背痛、肥胖、心衰的患者血管內(nèi)徑小，設(shè)備選擇小可以早期活動(dòng)、患者容易接受橈動(dòng)脈痙攣常見無需閉合設(shè)備、較少顧及凝血的問題、設(shè)備成本更低血管并發(fā)癥少見10常規(guī)止血措施橈動(dòng)脈穿刺路徑止血比較簡單，不用考慮APTT（activatedpartialthromboplastintme,APTT）或ACT(activatedcoagulationtime,ACT)值。拔除鞘管后常規(guī)對(duì)穿刺點(diǎn)局部壓迫4-6小時(shí)后，可以拆除加壓繃帶。橈動(dòng)脈壓迫后第1、2小時(shí)要分次減壓松手，以免手部靜脈循環(huán)過度受阻引起嚴(yán)重腫脹和疼痛。

11氣囊式止血帶12平板式壓迫器13旋壓式橈動(dòng)脈止血器141、加壓扎緊止血帶；2、調(diào)整旋鈕力度，壓迫出血點(diǎn)；3、拔除鞘管（見圖6）調(diào)整旋鈕至穿刺點(diǎn)不出血，且穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)方仍可捫及橈動(dòng)脈搏動(dòng)為最佳止血狀態(tài)。在第1、第2小時(shí)止血帶減壓時(shí)，只須反向旋轉(zhuǎn)1~3圈，即可達(dá)到減壓效果。操作方便，出血及橈動(dòng)脈閉塞率低。15股動(dòng)脈止血措施單純冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后可即刻拔出股動(dòng)脈鞘管，常規(guī)壓迫穿刺點(diǎn)20~30分鐘后，若穿刺點(diǎn)無活動(dòng)性出血，可進(jìn)行制動(dòng)并加壓包扎，常規(guī)用1公斤沙袋壓迫局部穿刺點(diǎn)4~6小時(shí)，并制動(dòng)18~24小時(shí)后可拆繃帶，進(jìn)行正?；顒?dòng)。16股動(dòng)脈拔除股動(dòng)脈鞘管在拔除股動(dòng)脈鞘管時(shí)，最容易出現(xiàn)的是迷走反射（拔管時(shí)因股動(dòng)脈壁受到刺激后，引起的心跳減慢、血壓減低、皮膚蒼白、大汗等一系列迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)的綜合征，有時(shí)可以危及生命，國內(nèi)報(bào)道的發(fā)生比例約3%~7%）。在拔管前予加快補(bǔ)液速度，并事先準(zhǔn)備好多巴胺以備不測(cè)。拔管時(shí)手法盡量輕柔，一旦出現(xiàn)迷走反射，要立即靜脈推注多巴胺3~5mg，并鼓勵(lì)病人用力咳嗽，可有效拮抗迷走反射。若處理后仍血壓偏低，要注意除外失血性休克。17國內(nèi)常用的股動(dòng)脈封堵器1，臨時(shí)封堵器（Boomerang封堵器）2，縫合式封堵器（Perclose封堵器）3，膠栓式封堵器（Angioseal封堵器）18Boomerang血管封堵器前端為傘形設(shè)計(jì)，暫時(shí)封堵血管破口，同時(shí)利用動(dòng)脈血管壁的彈性回縮作用，使血管破口回縮至針孔大小，此時(shí)撤出血管封堵器，在體外稍加壓迫即可達(dá)到理想的止血效果。其優(yōu)點(diǎn)為患者體內(nèi)不殘留任何物質(zhì)，但操作相對(duì)麻煩，且對(duì)于直徑較大鞘管封堵效果尚不肯定，止血效果可能會(huì)受抗凝效果影響，所以國內(nèi)應(yīng)用不多。19Perclose封堵器為縫合式封堵器，是FDA第一個(gè)批準(zhǔn)用于股動(dòng)脈封堵的器械。20通過動(dòng)脈鞘管導(dǎo)入標(biāo)準(zhǔn)的0.035導(dǎo)絲進(jìn)入血管，拔除動(dòng)脈鞘后延導(dǎo)絲導(dǎo)入Closer系統(tǒng)。一旦裝置進(jìn)入血管，血流會(huì)通過裝置上的小管涌出血流，這種獨(dú)特的識(shí)別系統(tǒng)可以提醒操作者，針腳裝置處于合適的位置21撤出導(dǎo)絲后，“開腳”：向上搬起開腳器（footplate），將針腳釋放在血管內(nèi)，再緩慢后撤Closer系統(tǒng)，直到感覺到有阻力，提示縫合針腳位于血管前壁的內(nèi)表面。推送針腳器（NeedlePlunger），針穿過血管前壁，“捕捉”針腳內(nèi)縫線，撤出針?biāo)?，揪緊縫線。22用打結(jié)器

（knot-tyingdevice）進(jìn)行打結(jié)。23Angioseal封堵器Angioseal封堵器是目前國內(nèi)應(yīng)用最多，操作較簡便的一種封堵封堵器，由生物可降解的錨（在動(dòng)脈內(nèi)），膠原蛋白塞（動(dòng)脈外），以及3-0可