醫(yī)學(xué)課件第四篇+第十七章+急性胰腺炎

急性胰腺炎主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療

急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學(xué)性炎癥臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血、尿淀粉酶增高為特點(diǎn)病變輕重不等，分水腫（間質(zhì)）型和壞死型概述病因和發(fā)病機(jī)制膽道疾病→膽汁十二指腸反流膽酸高脂、高蛋白質(zhì)飲食→胃酸、CCK分泌飲酒、暴飲暴食刺激胰腺分泌十二指腸疾病蛋白栓形成Oddi括約肌痙攣胰腺分泌阻斷胰酶激活、釋放胰管阻塞結(jié)石、狹窄、腫瘤溶酶體酶釋放入胞質(zhì)缺血、損傷低灌注胰腺腺泡損傷內(nèi)分泌與代謝障礙髙鈣、糖尿病、妊娠感染細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)藥物其他、原因不明發(fā)病基礎(chǔ)：胰腺分泌過(guò)度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)↓機(jī)制：胰腺消化酶激活胰腺自身消化發(fā)病機(jī)制

致病因子↓

胰腺腺泡細(xì)胞損傷↓

激活或釋放胰蛋白酶原←膽汁

↓←腸激酶胰蛋白酶（起始酶）↙↓↘

激肽釋放酶原彈性蛋白酶原磷酯酶A&B←膽酸（間質(zhì)型）↓↓↓↓緩激肽,激肽彈性蛋白酶卵磷脂脂肪酶

舒血管素↓↓溶血卵磷脂,溶血腦磷脂↓（壞死型）↓↓↓↓

血管舒張血管損傷凝固性壞死脂肪壞死

休克出血溶血自身消化理論重癥胰腺炎的發(fā)病過(guò)程

腺泡細(xì)胞損傷巨細(xì)胞、中性粒細(xì)胞胰酶受激活激活、遷移入組織釋放

釋放細(xì)胞因子IL-1、6、8內(nèi)皮細(xì)胞TNF-a、PAF損傷激活補(bǔ)體、凝血-纖溶系統(tǒng)微循環(huán)障礙、缺血血管通透性增加中性粒細(xì)胞彈力酶降解細(xì)胞外基質(zhì)溶酶體水解酶腸管屏障功能氧代謝產(chǎn)物失常

胰腺壞死炎癥重型急性胰腺炎的臨床病理生理病理急性水腫型：多見(jiàn)，約占90%，病變輕，多局限于在體尾部。表現(xiàn)為胰腺腫大、質(zhì)地結(jié)實(shí)。胰腺周圍可有少量脂肪壞死。顯微鏡下見(jiàn)間質(zhì)充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)少量脂肪壞死，無(wú)明顯胰實(shí)質(zhì)壞死和出血急性壞死型：少見(jiàn)，病情嚴(yán)重。胰實(shí)質(zhì)壞死，血管損傷引起水腫、出血和血栓形成，脂肪壞死?？梢?jiàn)皂化斑。由于胰液外溢和血管損傷，部份病例可有腹水、胸水和心包積液。并可出現(xiàn)腎小球病變、急性腎小管壞死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出現(xiàn)膿腫、假性囊腫和瘺管形成臨床表現(xiàn)腹痛：胰腺急性水腫、炎性滲出、腸麻痹、胰管阻塞或伴膽囊炎膽石癥部位：多為劍突下及左上腹性質(zhì)：鈍痛、刀割樣放射痛時(shí)間：輕癥3～5天，重癥時(shí)間更長(zhǎng)惡心、嘔吐及腹脹，嘔吐后腹痛不緩解發(fā)熱：多數(shù)低、中度發(fā)熱，壞死—高熱低血壓和休克：出血壞死型。有效血容量不足、血管擴(kuò)張、血管抑制因子、感染和出血水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂其他：急性呼衰和ARDS、急性腎功衰、心力衰竭和心力失常、胰性腦病癥狀體

征急性水腫性胰腺炎—腹部體征較輕，腹脹、局部腹肌緊張、壓痛，無(wú)全腹肌緊張壓痛和反跳痛，腸鳴音減少急性出血壞死型胰腺炎—體征明顯,重病容,煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加快并可出現(xiàn)下列情況：腹膜炎三聯(lián)征麻痹性腸梗阻腹水征(血性，淀粉酶升高）Grey-Turner征：兩側(cè)腰部，季肋部和腹部皮膚青紫瘀斑Cullen征：臍周圍皮膚青紫腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫黃疸：早期—阻塞中晚期—肝衰竭手足搐搦:（低鈣血癥）并

發(fā)

癥局部并發(fā)癥:胰腺壞死，膿腫2～3周假性囊腫3～4周，胃腸道瘺全身并發(fā)癥多器官功能衰竭①ARDS：肺灌注不足，肺泡毛細(xì)血管壁受損，血管擴(kuò)張,通透性增加，微血管血栓形成②急性腎功衰：1/4，死亡率達(dá)80％原因：低血容量、休克和微循環(huán)障礙③心律失常和心衰：血灌不足，心肌收縮差，心搏出量下降，中毒性心肌炎④消化道出血（急性胃黏膜病變）⑤敗血癥及真菌感染⑥D(zhuǎn)IC⑦胰型腦?、嗦砸认傺缀吞悄虿?shí)驗(yàn)室和其他檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)：中性↑、核左移淀粉酶測(cè)定：血AMS：6～12h↑，24小時(shí)達(dá)高峰，48h開(kāi)始下降，可持續(xù)3～5天尿AMS：12～24h↑，可持續(xù)1～2周血AMS超過(guò)500U/dl確診，高低與病變嚴(yán)重程度不成正比淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值：病可排除因腎功能不全對(duì)尿淀粉酶的影響Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶×血肌酐/尿肌酐×100%正常1%～4%，胰腺炎時(shí)可增加3倍

同工酶（淀粉酶）

胰型淀粉酶↑，胰腺炎唾液型淀粉酶↑，腮腺炎、口腔疾病血清脂肪酶測(cè)定：24～72h↑，>1.5U%，持續(xù)7～10天生化檢查：血糖↑長(zhǎng)期禁食仍>10mmol/L反映胰腺壞死，預(yù)后差TBIL、AST、LDH↑ALB示預(yù)后不良低鈣血癥：<2mmol/L,壞死型影像學(xué)檢查腹部平片：排除空腔臟器穿孔，發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征胸片：炎癥、積血、肺水腫CT、增強(qiáng)CT

意義：對(duì)診斷，鑒別診斷和評(píng)估病情程度有價(jià)值

CT－胰腺實(shí)質(zhì)密度增高或降低，體積增大，胰周浸潤(rùn)增強(qiáng)CT－清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍早期識(shí)別及預(yù)后判斷有實(shí)用價(jià)值急性壞死性胰腺炎。CT增強(qiáng)掃描見(jiàn)胰腺區(qū)密度不均勻，并見(jiàn)高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū)

急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺?gòu)浡驮龃?，邊緣模糊A級(jí)：正常胰腺B級(jí)：胰腺腫大C級(jí)；胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織D級(jí)：胰腺腫大伴滲液至腎周圍前間隙E級(jí)：滲液超過(guò)兩個(gè)間隙，如腎周圍前間隙及小網(wǎng)膜囊A、B、C三級(jí)病死率低，D、E級(jí)病死率達(dá)30％～50％增強(qiáng)動(dòng)態(tài)CT掃描提示D、E級(jí)影像，增強(qiáng)掃描胰腺顯像普遍增強(qiáng)，仍考慮間質(zhì)性胰腺炎，如增強(qiáng)的影像呈斑塊狀或成片或完全不增強(qiáng)，則考慮為壞死性胰腺炎Balthazar及RansonCT診斷標(biāo)準(zhǔn)B超是直接、非損傷性診斷方法SAP－呈低回聲或無(wú)回聲，亦可見(jiàn)強(qiáng)回聲假性囊腫－無(wú)回聲，＞３cm，檢出率96%胰腺膿腫－診斷也有價(jià)值超聲診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)水腫型：癥狀、體征、血、尿AMS、B超