章佩 慢性肺源性心臟病的護(hù)理和查房

肺源性心臟病的護(hù)理查房二病區(qū)章佩定義

慢性肺源性心臟病(chronicpulmonaryheartdisease)

：由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高所致右心擴(kuò)張，肥大，或伴有右心衰竭的心臟病。病因臨床表現(xiàn)根據(jù)肺、心功能情況將肺心病分為代償期和失代償期。1.肺、心功能代償期（1）癥狀：咳嗽、咳痰、氣急、喘息，活動(dòng)后感心悸、呼吸困難、乏力、運(yùn)動(dòng)耐受力下降等。（2）體征：可有不同程度發(fā)紺和肺氣腫體征。肺偶聞及干、濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)和劍突下心臟沖動(dòng)。可出現(xiàn)頸靜脈充盈。下肢可有輕微水腫等。臨床表現(xiàn)2.肺、心功能失代償期（1）呼吸衰竭癥狀：呼吸困難加重，夜間尤甚。常有頭痛、白天嗜睡、夜間興奮：加重時(shí)出現(xiàn)神志恍惚、躁動(dòng)、抽搐、生理反射遲鈍等肺性腦病的表現(xiàn)。肺性腦病是肺心病死亡的首要原因。體征：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜水腫、多汗、皮膚潮紅，水腫、顱內(nèi)壓增高、臨床表現(xiàn)（2）心力衰竭癥狀：以右心衰竭為主，心悸、氣促加重、乏力、食欲下降、上腹部脹痛、少尿。體征：可有發(fā)紺、頸靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征陽性、肝大和壓痛，心率快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞收縮期雜音。下肢乃至全身水腫，甚至可有腹水。繼發(fā)于COPD引發(fā)肺源性心臟病的肺血管病理改變：肺血管重構(gòu)：由慢性缺氧引起，是發(fā)生慢性缺氧性肥性肺動(dòng)脈高壓最重要的原因，肺動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，彈力纖維增多，內(nèi)膜下出現(xiàn)縱行肌束，彈力纖維和膠原纖維性基質(zhì)增多，使血管變硬，阻力增加，中膜平滑肌細(xì)胞增多、肥大，導(dǎo)致中膜肥厚，管腔狹窄。肺小動(dòng)脈炎：長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作COPD慢性氣道炎癥，累及鄰近肺小動(dòng)脈，引發(fā)血管炎，管壁增厚及管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞。肺泡壁脈細(xì)血管床破壞和減少肺血管床受壓部分肺心病急性發(fā)作：肺小動(dòng)脈原位血栓形成，導(dǎo)致肺血管阻力增加，加重肺動(dòng)脈高壓。本病病理X線檢查除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動(dòng)脈高壓征，如右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm；右心室增大征，皆為診斷肺心病的主要依據(jù)。梨形心本病病理心臟病理如何改變心電圖檢查

主要表現(xiàn)有右心室肥大的改變，如電軸右偏，額面平均電軸≥+90°，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1+Sv5≥1.05mV及肺型P波。超聲心動(dòng)圖通過測(cè)定右心室流出道內(nèi)徑（≥30mm），右心室內(nèi)徑（≥20mm），右心室前壁的厚度，左、右心室內(nèi)徑的比值（<2），右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大等指標(biāo)，以診斷肺心病。本病病理動(dòng)脈血?dú)夥治龇涡牟》喂δ苁Т鷥斊诳沙霈F(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥，當(dāng)PaO2<8.0kPa(60mmHg)、PaCO2>6.6kPa(50mmHg),表示有呼吸衰竭。血液檢查：血常規(guī)、血紅蛋白、凝血等檢查本病病理那么，肺心病如何治療呢？急性期治療控制感染：選用敏感抗生素或在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未出來之前經(jīng)驗(yàn)用藥。吸氧及氧療：糾正缺氧引起的二氧化碳潴留，用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，改善呼吸功能。控制心衰，積極祛除誘發(fā)因素:強(qiáng)心，擴(kuò)管，利尿。控制心律失?？鼓委熤委熞c(diǎn)緩解期治療采用中西藥結(jié)合的綜合措施，目的是增強(qiáng)病人的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，逐漸使肺、心功能得到部分恢復(fù)。積極治療雖然不能從根本上逆轉(zhuǎn)肺心病的自然進(jìn)程，但在一定程度上可緩解或延緩疾病病情進(jìn)展，從而延長(zhǎng)患者的生命，提高患者的生活質(zhì)量。治療要點(diǎn)患者，徐宗文，男，82歲，住院號(hào)：5751004?；颊呤嗄昵伴_始出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等癥狀，反復(fù)發(fā)作，多于冬春季節(jié)變化時(shí)明顯，曾多次在我院住院治療，診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、肺源性心臟病”，多次治理后好轉(zhuǎn)出院。2015年11月30日夜間，患者不慎受涼后出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、體溫不詳，并覺胸悶氣喘較前加重，活動(dòng)后尤為明顯，咳少到中等量黃白黏痰，次日來我院要求住院。病程中，患者無意識(shí)喪失，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，食納一般，二便如常。病史匯報(bào)患者神清，精神差，平車推入病房，取半坐臥位。護(hù)理體檢：T：38.0℃；P：98次/分；R：20次/分；BP：119/77mmHg，SPO2:96%。既往史：有高血壓病史，長(zhǎng)期使用纈沙坦、硝苯地平緩釋片等藥物。無糖尿病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”病史過敏史：無家族史：無病史匯報(bào)

初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作

肺源性心臟病

高血壓3級(jí)（高危）病史匯報(bào)

2015-12-02患者情況尚可，昨日仍有發(fā)熱，咳嗽、胸悶較前好轉(zhuǎn)。查甲流抗原檢測(cè)陰性，氧氣持續(xù)吸入1-2L/min,雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及濕羅音，右下肺可及少許爆裂音。

12-03

患者今日訴咳嗽咳痰撿錢進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，胸悶氣喘較前明顯改善，有上腹不適感，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，進(jìn)食等正常。心電圖：竇性心律，房性早搏。D-二聚體：0.2mmg/L,血沉：6mm/h,NP:272pg/ml,CRP:86.72mg/L。醫(yī)囑予抗感染、化痰等處理不變，改善上腹不適癥狀。患者訴夜間有咳嗽，今加用佑美沙芬糖漿口服。病程記錄12-05

患者昨日最高體溫峰值38.8℃，今晨體溫正常，復(fù)查甲流抗原陰性，無咳粉紅色泡沫痰，CT示頭顱正常無畸形?；颊吒腥景Y狀較重，因反復(fù)感染使用抗生素，今痰找真菌、痰培養(yǎng)及藥敏，繼觀。12-06

患者訴昨日發(fā)熱癥狀較前好轉(zhuǎn)，最高體溫峰值37.4℃，今晨體溫正常。咳嗽咳痰胸悶感較前好轉(zhuǎn)，血壓：145/83mmHg.目前治療仍以抗感染、化痰等處理，繼觀。病程記錄我們?nèi)绾巫o(hù)理這位病人呢？1、氣體交換受損：與低氧血癥、co2潴留、肺血管阻力增高有關(guān)2、清理呼吸道無效：與呼吸道感染、痰液黏稠有關(guān)3、發(fā)熱：與感染導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)4、體液過多：與心臟負(fù)荷增加、心肌收縮力下降、心排出量減少有關(guān)5、活動(dòng)無耐力：與肺、心功能不全、發(fā)熱或缺氧有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：肺性腦病、電解質(zhì)紊亂7、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與呼吸困難、發(fā)熱、疲乏、等引起畏食有關(guān)。8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。9、知識(shí)缺乏:與患者不了解相關(guān)疾病知識(shí)有關(guān)

護(hù)理診斷護(hù)理措施P1：氣體交換受損：與低氧血癥、co2潴留、肺血管阻力增高有關(guān)I1：（1）環(huán)境與休息：提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境，溫度和濕度適宜。病情嚴(yán)重者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，以利于觀察病情變化。（2）病情觀察：動(dòng)態(tài)觀察病人呼吸狀況，判斷呼吸困難類型。監(jiān)測(cè)血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)庾兓?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病人異常情況。（3）心理護(hù)理：安慰病人，保持情緒穩(wěn)定。（4）保持呼吸道通暢。（5）用藥護(hù)理：注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)O1：患者呼吸困難減輕P2：清理呼吸道無效：與呼吸道感染、痰液黏稠有關(guān)I2：（1）環(huán)境：提供安靜，舒適，整潔的病房，室內(nèi)空氣新鮮，潔凈，注意通風(fēng)，溫度和濕度適宜。（2）給予持續(xù)低流量吸氧1-2L/min，以免抑制呼吸。在氧療過程中，了解氧療的效果，及時(shí)記錄。保持吸氧管通暢，鼻腔黏膜干燥時(shí)可用棉簽蘸水濕潤(rùn)鼻黏膜，及時(shí)更換濕化瓶和鼻導(dǎo)管。（3）病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰的情況，詳細(xì)記錄痰液的色、量、質(zhì)。指導(dǎo)正確收集痰標(biāo)本，及時(shí)送檢。（4）促進(jìn)有效排痰：深呼吸（指導(dǎo)縮唇呼吸、腹式呼吸）和有效咳嗽吸入療法：濕化和霧化治療法護(hù)理措施胸部叩擊：從肺底自上而下、由外向內(nèi)、迅速有節(jié)律叩擊胸壁。體位引流（5）飲食護(hù)理：高蛋白，高維生素，高纖維素飲食。避免油膩、辛辣等刺激性食物。適量飲水以利于痰液稀釋和排出。O2：能有效咳痰，呼吸道保持通暢護(hù)理措施P3：發(fā)熱：與感染導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)I3：（1）應(yīng)注意對(duì)高熱患者體溫的檢測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，待體溫恢復(fù)正常三天后可減至每日2次。指導(dǎo)物理降溫，必要時(shí)藥物降溫。同時(shí)密切觀察其他生命體征，如有異常情況，立即通知醫(yī)生。（2）囑患者臥床休息，保持良好心情對(duì)待疾病。（3）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：供給高熱、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并鼓勵(lì)患者進(jìn)食。高熱可使其機(jī)體喪失大量水分，雖合并肺源性心臟病體液過多，適時(shí)仍應(yīng)鼓勵(lì)患者飲水，必要時(shí)由靜脈補(bǔ)充液體、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)等。護(hù)理措施（4）加強(qiáng)口腔護(hù)理：長(zhǎng)期發(fā)熱患者，口腔內(nèi)細(xì)菌較易繁殖，易于引起口腔潰瘍，加重感染癥狀，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（5）加強(qiáng)皮膚護(hù)理。在退熱過程中往往大量出汗，注意保暖，及時(shí)擦干汗液并更衣以防感冒。勤換內(nèi)衣褲，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生。O3：患者體溫恢復(fù)正常護(hù)理措施P4：體液過多：與心臟負(fù)荷增加、心肌收縮力下降、心排出量減少有關(guān)I4：（1）皮膚護(hù)理：注意觀察全身水腫情況、有無壓瘡發(fā)生，必要時(shí)記錄24h出入液量。因肺心病病人常有營(yíng)養(yǎng)不良身體下垂部位水腫，若長(zhǎng)期臥床，極易形成壓瘡。指導(dǎo)病人穿寬松，柔軟的衣服；定時(shí)更換體位，受壓處墊氣圈或海綿墊，或使用氣墊床。（2）飲食護(hù)理：給予高纖維素、易消化清淡飲食，防止因便秘、腹脹而加重呼吸困難。避免含糖高的食物，以免引起痰液黏稠。

護(hù)理措施（3）用藥護(hù)理：按醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，(肺心病使用利尿劑是以緩慢、小量、間歇為原則)盡可能白天使用利尿劑，避免夜間因排尿頻繁而影響睡眠。O4：患者尿量增加，水腫減輕護(hù)理措施P5：活動(dòng)無耐力：與肺、心功能不全、發(fā)熱或缺氧有關(guān)I5：（1）休息與活動(dòng)：評(píng)估引起患者活