腰椎間盤突出癥的診斷及治療方法選擇1

腰椎間盤突出癥的診斷及治療方法選擇

腰椎間盤突出癥是臨床上發(fā)病率較高的一組疾病，據(jù)國人統(tǒng)計，腰腿疼痛病人約占外科門診病人的50%，占骨科門診病人的70%左右。而腰椎間盤突出癥約占腰腿疼病人的20%左右。在體力勞動者當中，患腰腿疼的約占40%。1991年陸裕樸等報道，手術(shù)治療腰椎間盤突出癥1324例，年齡14-72歲，其中以21-45歲為最多見。男性病人占70%，女性占30%。筆者自1991年至今共手術(shù)治療腰突癥近5000例，年齡11-92歲，其中以25-50歲最為多見。

因腰骶部活動度大，正處于活動的腰椎與固定的骶骨和骨盆交界處，承受的垂直壓力和剪切應(yīng)力最大，椎間盤易于蛻變或損傷。所以腰4-5和腰5-骶1椎間盤突出癥發(fā)病率最高。國內(nèi)外文獻報道腰4-5和腰5-骶1椎間盤突出癥約占本病的95%，部分病人可以同時有2個或3個平面的突出。所不同的是，國外以腰5-骶1椎間盤突出癥最多，而國內(nèi)卻以腰4-5椎間盤突出癥居多。

CT和MRI掃描的廣泛應(yīng)用，使腰突癥有了更現(xiàn)代化的檢查方法。但隨之而來的是，一些無癥狀的腰間盤突出癥也明顯增多。有人對無癥狀的人群進行CT和MRI的掃描，40歲以內(nèi)無癥狀腰椎間盤突出者約占19%，40歲以上約占25%。說明無臨床癥狀的正常人椎間盤膨隆或突出的發(fā)生率較高，同時與年齡相關(guān)。這說明，正常人群中的某些人隨時可能出現(xiàn)腰腿疼痛。有人對有癥狀和無癥狀者進行統(tǒng)計對比研究，有癥狀的腰椎間盤突出癥的發(fā)生率要明顯高于無癥狀者。一、誘因

1、

年齡以25歲-55歲為多見。此年齡段椎間盤變化較明顯，而且勞動量較大，與腰椎負重有關(guān)。

2、

性別男性多于女性。約為4：1。可能與男性勞動強度大、腰椎受傷機會多、腰椎間盤退變重有關(guān)。

3、

身高若身高超過正常男、女的平均高度和有較大的腰椎指數(shù)者，易患腰椎間盤突出癥。通常的標準是：男性＞1.8m，女性＞1.7m。

4、家族史①遺傳因素：與基因遺傳有關(guān)。②環(huán)境因素：在相同或相似的環(huán)境中成長。

5、

種族有色人種發(fā)病率低，如非洲黑人、印第安人、愛斯基摩人，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率明顯低于其他種族。6、妊娠、哺乳期由于內(nèi)分泌激素的影響，韌帶松弛、后縱韌帶張力減低，腰椎受力增大，易發(fā)生腰椎間盤突出癥。7、吸煙

吸煙對椎間盤的危害主要是：①香煙中某些化學物質(zhì)分子，使血管內(nèi)皮收縮，血管壁缺血、缺氧。椎間盤代謝日漸惡化，代謝功能降低，從而促使椎間盤退變。②咳嗽，特別是長期咳嗽，使椎管內(nèi)壓力和椎間盤壓力增高，久之，可加速椎間盤退變甚至發(fā)生椎間盤突出。

8、體力勞動

特別是重體力勞動、舉重以及其他脊柱受力的體育運動，使腰椎負重大，又難以避免在各種非生理姿勢下負重。這就要求腰椎和椎間盤隨時承受各種不同的外力，如超過其承受能力或一時不能適應(yīng)外力的傳導(dǎo)，即可能引起外傷，久之可發(fā)生積累性勞損。既可加速椎間盤退變的過程，又可能在椎間盤退變的基礎(chǔ)上產(chǎn)生突出。在脊柱屈曲位勞動時，最易發(fā)生腰椎間盤突出。

9、損傷

損傷和積累性勞損，是加速椎間盤退變的重要因素。而在椎間盤退變的基礎(chǔ)上，反復(fù)生理的應(yīng)力或急性暴力，常是椎間盤纖維環(huán)破裂的原因。這是因為椎間盤除吸收垂直壓力外，還要承受剪切應(yīng)力。在輕度屈曲位時，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)剪力阻擋作用接近于消失。

10、

持續(xù)震動拖拉機、坦克和汽車司機經(jīng)常在坐位承受顛簸，此時腰椎負重大，腰椎間盤長期在震動影響之下，腰椎間盤內(nèi)壓持續(xù)性增高。另外，持續(xù)震動可累及微循環(huán)，產(chǎn)生椎間盤營養(yǎng)障礙，氧分壓和細胞活性明顯減低，因而可加速腰椎間盤退變的進程，甚至產(chǎn)生腰椎間盤突出。11、糖尿病

及某些代謝性疾病，糖尿病等某些疾病可加劇動脈硬化，發(fā)生血循環(huán)障礙，進而引起椎間盤周圍營養(yǎng)動脈的病變，血流量減少，椎間盤新陳代謝障礙，故易產(chǎn)生椎間盤退變或椎間盤突出。

二、臨床診斷（一）診斷依據(jù)1、病史

有下腰部（包括腰骶部及臀部）疼痛及下肢疼痛、麻木，經(jīng)休息可緩解，站立、行走及端坐后加重。

2、體格檢查脊柱常有輕度側(cè)彎，棘突旁常可有壓痛及坐骨神經(jīng)沿路壓痛，直腿抬高試驗及加強試驗陽性，相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)感覺減退，肌力下降，生理反射異常。3、特殊檢查

X線攝片為常規(guī)檢查，可發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎，腰椎生理曲度變直或呈后凸，椎間隙左右不等寬前窄后寬，或間隙變窄。CT掃描是診斷腰椎間盤突出癥的重要手段，對明確診斷及手術(shù)處理有指導(dǎo)意義。當診斷有疑慮時，尤其是考慮有脊髓神經(jīng)根病變時，MRI有其特殊價值。部分病人有時需行肌電圖檢查和椎管造影。

（二）鑒別診斷脊髓及神經(jīng)根病變，如脊髓圓錐、馬尾和神經(jīng)根腫瘤、梨狀肌綜合征、脊柱腫瘤、脊椎結(jié)核、腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、腰椎肌筋膜炎等?？赏ㄟ^相應(yīng)體格檢查與CT或MRI區(qū)別。

三、

腰椎間盤突出癥治療方法的選擇（一）、非手術(shù)療法在腰椎間盤突出癥的治療當中，非手術(shù)療法約占90%，臨床上不同程度的椎間盤膨隆、突出或游離，伴有或不伴有坐骨神經(jīng)受壓，有后關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等，這些病人的最終恢復(fù)率約占80%，非手術(shù)療法并不是保守的，而是有效的，大家必應(yīng)該認識到保守治療并不等于治療保守這個根本的觀點，事實證明保守治療對絕大多數(shù)病人都是成功的。非手術(shù)療法的指征是：①年齡較輕，初次或2次發(fā)作，病程較短者②下肢肌力和感覺沒有明顯減弱，沒有馬尾神經(jīng)損害，在休息臥床后沒有加重或有好轉(zhuǎn)者；③影象線檢查沒有椎管狹窄、明顯的三葉形椎管及突出物居中間位置者。

1、臥床椎間盤內(nèi)壓以臥位最低，有利于突出過程的停止和修復(fù)，改善血液淋巴循環(huán)，促進創(chuàng)傷性化學性毒素和炎性水腫的吸收，減少神經(jīng)纖維變和粘連的形成，用硬板床上鋪10cm厚棉墊，自由體位，一般需要3周，過久因活動少反易導(dǎo)致神經(jīng)根粘連，按摩推拿后也需要臥床。

醫(yī)院三節(jié)床使腰、髖、膝三屈，腰前凸變平，屈髖減少屈肌牽扯，屈膝減輕腘繩肌對骨盆的牽引，都可能減輕疼痛，減輕腰椎負荷。陸裕樸（1983）術(shù)中在病人俯臥、搖高腰橋時多次發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤回縮。有的用屈腰頂腹手法可使一些病人疼痛減輕，其機制相同。

2、牽引下腰部（L3）椎間盤的壓力承擔，以坐位最大15.3kg/cm2(1500kPa)，站立時9.6kg/cm2(941kPa)比坐位減少38%，臥位3.5kg/cm2(342.2kPa)比坐位減少60%-70%。平臥骨盆牽引時為臥位壓力的20-30%。牽引力占體重1半就可使椎體分離。腰椎間隙牽引后可增寬0.15-0.25cm，密閉的椎間隙增寬形成增寬距離乘以椎間盤面積的負壓，牽引拉緊后縱韌帶可擠壓和松動突出的髓核，二者的合力有利于髓核的變形、還納、改變其與神經(jīng)根的關(guān)系。

牽引拉緊黃韌帶、擴大椎管容量、擴大椎間孔、減少腰前凸，使后部間隙張開，利于髓核還納。牽引緩解肌痙攣、有利于充血水腫的吸收。因髓核緊壓神經(jīng)根和神經(jīng)根水腫和有的腋下型若疼痛加重應(yīng)即停止牽引，不宜做過猛牽引。（1）持續(xù)牽引

牽引裝置有骨盆帶滑動牽引、胸帶骨盆帶對抗牽引。與骨盆帶連接的牽引繩要稍偏后，使牽引時骨盆稍稍抬起，床腳墊高，用上身做對抗牽引，或加用胸帶固定于床頭，做對抗牽引。根據(jù)牽引對疼痛的反應(yīng)和病人的耐受力來調(diào)整牽引重量，由兩下肢各懸垂10kg，無不適則逐漸增加，勿過多超過體重，以免引起骶棘肌痙攣收縮。牽引時間可每日2-3次，每次0.5-1h，也可持續(xù)牽引，以后者效果較好。牽引期間可做背肌按摩，以解除痙攣。間歇牽引以3周為1療程，持續(xù)牽引為2周，根據(jù)病情休息1周，再做第2療程。

（2）自身重力懸吊牽引

臥位牽引時，病人可能防御性腰肌收縮，身體與床面的摩擦阻力影響牽引效果。而懸吊牽引時，病人腰部能完全放松，椎間隙增寬2.0-2.5mm，加上前后擺動、左右旋腰，按壓推拿，有的直立懸吊的效果不如顛倒懸吊，均以能減輕癥狀為選擇標準。

用吊繩系于胸帶上懸吊，雙手握橫杠法力弱不易堅持，可在橫杠系兩根吊帶圈，雙手分別用手背套在圈內(nèi)，手指抓住吊帶，可保安全，即使手力弱也能堅持。

機械牽引床：病人仰臥，臀腰之間位于牽引床兩截床面之交界處，固定胸部、骨盆，選定牽引力，從20kg-30kg開始，以能減輕腰腿痛和病人耐受力為度，逐漸增加牽引力。一有疼痛加重，立即減力?？杉恿χ两咏w重，牽引時間為20-30min，每日1次，1療程10次。也有牽引力超過體重加體重1半，有的報道牽引不當致脊髓損傷，故需邊牽引邊觀察。有的認為發(fā)病1年以上者需重力牽引，超體重60%也安全滿意。前述牽引力要克服創(chuàng)傷摩擦力，而可分開的無阻力牽引床需體重的1/4就可牽開。

牽引的適應(yīng)癥：初次或2次發(fā)作，病程不超過6個月，或超過6個月但癥狀體征不嚴重，以及其他原因不宜手術(shù)者。牽引有效率為70%。牽引的禁忌癥：①中央型腰間盤突出伴雙下肢麻痛、大小便功能障礙及鞍區(qū)麻木等馬尾綜合征者。②LIDP合并腰椎峽部不連或伴有滑脫者。③孕婦及婦女在月經(jīng)期者。④LIDP合并嚴重高血壓、心臟病者。效果最好的是單純LIDP，其次為合并骨質(zhì)增生，突出位于L1-4者效果顯著，腰前凸增加者，L3-4效果最好，L4-5次之。

合并椎管狹窄者顯效率僅43.7%，先天骨性狹窄造成的損傷是不可逆的，繼發(fā)性狹窄多合并椎間隙狹窄，關(guān)節(jié)突增生肥大，椎體后緣增生，椎體活動受限而影響牽引效果。后縱韌帶鈣化、韌性低，影響牽引。腰前凸明顯增大，牽引力不均勻分布，并使后縱韌帶張力降低，腰肌反過度緊張，久病造成突出部位粘連，牽引反而會加重疼痛，加之年老骨質(zhì)疏松，難承受牽引，故不適用于老年病人。3、理療、按摩及藥物（1）理療、按摩

椎間盤突出部位及受壓神經(jīng)根，有較重的無菌性化學性急性炎性滲出、水腫、神經(jīng)根增粗，有的神經(jīng)根靜脈和椎內(nèi)靜脈叢怒張，血液和淋巴循環(huán)受阻，繼之粘連、增生。針對這些病變采用理療、按摩、中西藥內(nèi)服外敷等對局部和全身有明顯的活血化淤、舒筋通絡(luò)、解痙止痛、提高免疫力，使突出的髓核有可能部分甚至大部分吸收，是綜合治療中的重要環(huán)節(jié)。

各種不斷更新的治療儀都有上述治療作用。急性期用超短波、干擾電，慢性期用紅外線等。發(fā)病急性期有時熱療反使疼痛加重，可使細胞內(nèi)外水腫，增加神經(jīng)根受擠壓，而冷療可防止水腫，還可提高肌束運動系統(tǒng)的敏感閾，使肌張力降低而減輕疼痛。急性期過后則宜用熱療，使細胞代謝增加，促進酶的反應(yīng)速度加快，擴張血管，增加血流量，給受擠壓缺血組織提供大量氧氣，使肌肉結(jié)蒂組織的伸展性提高，可減輕疼痛。LIDP的腰腿痛多集中放射到幾處固定的痛點上，在這些痛點施行針灸或強力按摩彈撥，可直接抑制其致痛的惡性反射弧，改善致痛處的病理進程，可收到很快解痙止痛的療效。

（2）藥物①糖皮質(zhì)類固醇（甾醇類激素）：目前尚有爭論。許多病人應(yīng)用激素與局麻藥行神經(jīng)阻滯取得治療疼痛急性期的明顯效果，但進入慢性期后效果差。有人堅持除非有明顯炎癥，否則就不用激素。有些病人在注射長效型激素后，不能立即緩解疼痛，反而使疼痛加重，因為長效型結(jié)構(gòu)中含有長鏈脂肪酸，可殘留形成刺激團致痛。在一些注射過類固醇的病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜下腔明顯粘連。

②秋水仙堿：藥理作用為抑制肥大細胞的組胺分泌；抑制炎癥時多核細胞釋放溶酶，減輕炎性浸潤和滲出；阻斷致痛的炎性介質(zhì)白三烯和前列腺素的合成，以減輕對組織的損害；使膠原的合成和分泌過程受阻，以減少纖維和粘連形成；對突出物有萎縮作用。

③復(fù)方丹參片或注射液：所含丹參酮能擴張小血管，改善微循環(huán)及缺氧，促進水腫吸收，能止痛安神。④山莨菪堿：動物實驗的藥理作用為阻斷組胺的作用，抑制溶酶體釋放和依前列醇（前列環(huán)素）的穩(wěn)定產(chǎn)物合成，增強粒細胞的抗炎作用，解除血管平滑肌痙攣，改善微循環(huán)，或口服山莨菪堿每日3次，每次10mg。

⑤低分子右旋糖酐：可擴張血管、減低血液粘稠度。