慢性腎衰竭教學查房課件

慢性腎衰竭護理查房一、病史二、CRF的基本概念三、CRF的病因與發(fā)病機制四、CRF的臨床表現(xiàn)五、實驗室及其他檢查六、治療及用藥要點七、護理診斷及問題八、護理措施及依據(jù)九、健康指導慢性腎衰竭護理查房一、病史1慢性腎衰竭護理查房一、病史慢性腎衰竭護理查房一、病史1病史24床，姚美菊，女，70歲，患者08年因“乏力、納差”來院就診，診斷為“慢性腎衰竭（尿毒癥期）”，予以保腎、排氮等對癥處理，09年時開始行“血液透析”治療至今，每周兩次，此次因8月9日上午行血液透析后左上肢疼痛明顯，局部腫脹，為進一步治療擬“慢性腎衰竭（尿毒癥期）”收住我科。入院時神志清，精神欠佳，左上肢可見瘀斑、紅腫明顯，醫(yī)囑予以抗炎、止痛、保腎等對癥處理。病史24床，姚美菊，女，70歲，患者08年因“乏力、納差”來2病史24床，姚美菊，女，70歲，患者08年因“乏力、納差”來慢性腎衰竭的基本概念慢性腎衰竭（chonicrenalrailure,CRF）,簡稱腎衰，是常見的臨床綜合癥。它發(fā)生在各種慢性腎臟疾病的基礎上（包括原發(fā)性和繼發(fā)性），緩慢出現(xiàn)腎功能漸進性不可逆性減退，最終以代謝產物潴留、水、電解質和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。慢性腎衰竭根據(jù)其腎臟的損害分4期：腎儲備能力下降期、氮質血癥期、腎衰竭期、尿毒癥期。（該分期標準，患者已有腎功能減退）

慢性腎衰竭的基本概念慢性腎衰竭（chonicrenalr3慢性腎衰竭的基本概念慢性腎衰竭（chonicrenalrCRF根據(jù)腎臟損害的不同分期CRF根據(jù)腎臟損害的不同分期4CRF根據(jù)腎臟損害的不同分期CRF根據(jù)腎臟損害的不同分期4CRF的病因慢性腎功能衰竭是多種腎臟疾病晚期的最終結局，南京軍區(qū)總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所1984~1993年10年的資料分析顯示，在我國原發(fā)腎小球腎炎仍是導致終末期腎病的第一位原因，占48.1%，在原發(fā)性腎小球腎炎中，以IgA腎病最為常見，占38.2%。不同國家、地區(qū)和種族，導致終末期腎病的基礎疾病不盡相同，在西方發(fā)達國家，糖尿病腎病已成為導致終末期腎病的第一位原因。目前，在我國腎小球腎炎是導致終末期腎病的第一位原因，但糖尿病等代謝疾病導致的終末期腎病，有逐年增加的趨勢。

CRF的病因慢性腎功能衰竭是多種腎臟疾病晚期的最終結局，南京5CRF的病因慢性腎功能衰竭是多種腎臟疾病晚期的最終結局，南京腎臟的解剖腎臟的解剖6腎臟的解剖腎臟的解剖6腎臟的解剖腎臟的解剖7腎臟的解剖腎臟的解剖7腎單位腎單位8腎單位腎單位8CRF發(fā)病機制1、健存腎單位學說2、矯枉失衡學說3、腎小球高壓力、高灌注和高濾過學說4、腎小管高代謝學說5、其他

CRF發(fā)病機制9CRF發(fā)病機制CRF發(fā)病機制9健存腎單位學說

腎實質疾病導致部分腎單位破壞，當腎單位破壞至一定數(shù)量，剩下的“健存”腎單位為了代償而發(fā)生肥大，使腎小球濾過功能和腎小管功能增強，以維持機體正常的需要，但隨著腎實質的進一步破壞，健存單位逐漸減少至無法代償時，便會出現(xiàn)腎衰竭的癥狀。健存腎單位學說10健存腎單位學說健存腎單位學說10腎小球高壓力、高灌注和高濾過學說

俗稱“三高學說”，隨著腎單位的破壞增加，殘余腎單位的代謝廢物的排泄負荷增加，代償性發(fā)生腎小球毛細血管的高灌注、高壓力和高濾過，導致腎小球毛細血管壁損傷，系膜區(qū)大分子物質沉積，腎小球硬化。

腎小球高壓力、高灌注和高濾過學說11腎小球高壓力、高灌注和高濾過學說腎小球高壓力、高灌注和高濾矯枉失衡學說

由于腎小球濾過率下降，造成體內代謝失衡，為了矯正這些不平衡，健存腎單位對許多物質進行了代償性調節(jié)，在這些調節(jié)過程中，機體產生某些有毒性作用的體液因子，又導致了新的不平衡，即矯枉失衡。

矯枉失衡學說12矯枉失衡學說矯枉失衡學說12腎小管高代謝學說

殘余腎單位的腎小管，尤其是近端腎小管的代謝亢進，致氧自由基產生增多，引起腎小管損害、小管間質炎癥、增生和腎單位功能喪失

腎小管高代謝學說13腎小管高代謝學說腎小管高代謝學說13其他

慢性腎衰竭的發(fā)生與脂類代謝紊亂、腎內凝血異常、細胞因子和多肽生長因子等亦有密切關系。其他14其他其他14CRF的臨床表現(xiàn)1、水、電解質和酸堿平衡的失調：可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒CRF的臨床表現(xiàn)15CRF的臨床表現(xiàn)CRF的臨床表現(xiàn)15CRF的臨床表現(xiàn)2、各系統(tǒng)的癥狀(1)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓和左心室肥大：多數(shù)病人存在不同程度的高血壓。高血壓主要源于水、鈉潴留引起的，也與腎素活性增高有關。高血壓引起左心室擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害，個別可為惡性高血壓。心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓有關，部分亦與尿毒癥性心肌病有關。尿毒癥性心肌病的病因則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關。心包炎：可分為尿毒癥性心包炎或透析相關性心包炎，后者主要見于透析不充分者。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細血管破裂有關。嚴重者可發(fā)生心臟壓塞。4動脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動脈粥樣硬化發(fā)展迅速，也是主要的致死因素。CRF的臨床表現(xiàn)2、各系統(tǒng)的癥狀16CRF的臨床表現(xiàn)2、各系統(tǒng)的癥狀CRF的臨床表現(xiàn)2、各系統(tǒng)的CRF的臨床表現(xiàn)2、血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正細胞、正色素性貧血。導致貧血的原因包括：腎臟促紅細胞生成素（EPO）生成減少、鐵攝入不足、各種原因造成的急慢性失血、體內葉酸和蛋白質缺乏、血中存在抑制血細胞生成的物質以及紅細胞壽命縮短等出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減少等有關。白細胞異常：部分病人可有白細胞計數(shù)減少，中性粒細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，透析后可改善CRF的臨床表現(xiàn)2、血液系統(tǒng)表現(xiàn)：17CRF的臨床表現(xiàn)2、血液系統(tǒng)表現(xiàn)：CRF的臨床表現(xiàn)2、血液系CRF的臨床表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化多見于晚期的病人，可出現(xiàn)肢體麻木、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人?？沙霈F(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等。CRF的臨床表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)18CRF的臨床表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)CRF的臨床表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)：食欲不振是常見的最早期表現(xiàn)。此外，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍，也很常見，晚期病人呼氣中可有尿味。部分尿毒癥病人可發(fā)生上消化道出血，主要與胃黏膜糜爛和消化性潰瘍有關，以前者常見，慢性腎衰竭病人的消化性潰瘍比常人發(fā)生率要高CRF的臨床表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)：食欲不振是常見的最早期表現(xiàn)。此外19CRF的臨床表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)：食欲不振是常見的最早期表現(xiàn)。此外CRF的臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒癥”面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關。腎性骨營養(yǎng)不良：簡稱腎性骨病，可出現(xiàn)纖維性骨炎，尿毒癥骨軟化，骨質疏松癥和骨硬化癥，但有癥狀者少見，早期診斷主要靠骨活組織檢查。腎性骨病的發(fā)生與活性維生素D3不足，繼發(fā)生甲狀旁腺功能亢進等有關。CRF的臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮20CRF的臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮CRF的臨床表現(xiàn)內分泌失調：腎衰出現(xiàn)多種內分泌功能紊亂。如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質醇偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長發(fā)育障礙。感染：感染為主要死因之一，期發(fā)生與機體免疫功能低下，白細胞功能異常有關。最常見的感染為肺部和尿路感染，而血透病人易發(fā)生動靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等。代謝失調：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等

CRF的臨床表現(xiàn)內分泌失調：腎衰出現(xiàn)多種內分泌功能紊亂。如空21CRF的臨床表現(xiàn)內分泌失調：腎衰出現(xiàn)多種內分泌功能紊亂。如空實驗室及其他檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.20×10^9（4.0~10×10^9），紅細胞計數(shù)3.07×10^12↓（3.5~5.13×10^12），血紅蛋白濃度101.0↓（110~151g/L），網(wǎng)織紅細胞0.029↑（0.005~0.015）血生化：堿性磷酸酶168.0μ/L↑（15~135μ/L）尿素氮26.21mmol/L↑（1.7~7.1mmol/L）肌酐1252.0mmol/L↑（30~135mmol/L）脂蛋白504.0mg/L↑（0~300mg/L）二氧化碳結合力18.0mmol/L↓（19~29mmol/L）磷1.81mmol/L↑（0.6~1.5mmol/L）紅細胞沉降率81↑（0~20）B超或X射線平片示雙腎縮小實驗室及其他檢查22實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查22治療及用藥要點

治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素：糾正某些可逆因素，如水、電解質紊亂、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止腎功能進一步惡化，促使腎功能不同程度的恢復。

治療及用藥要點23治療及用藥要點治療及用藥要點23治療及用藥要點延緩慢性腎衰竭的發(fā)展1、飲食控制可以緩解尿毒癥癥狀，延緩“健存”審單位的破壞程度。給予低蛋白低磷飲食，并密切監(jiān)測營養(yǎng)指標，避免發(fā)生營養(yǎng)不良。2、應用必需氨基酸：適當?shù)貞帽匦璋被峥墒鼓蚨景Y病人維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)，并有助于減輕尿毒癥癥狀3、控制高血壓和腎小球內高壓力：全身性高血壓不僅會促使腎小球硬化，而且可增加心血管并發(fā)癥，故必需控制。首選藥物為血管緊張素Ⅱ抑制藥，包括ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，如氯沙坦）治療及用藥要點延緩慢性腎衰竭的發(fā)展24治療及用藥要點延緩慢性腎衰竭的發(fā)展治療及用藥要點延緩慢性腎衰高血壓常用藥1、血管緊張素Ⅱ受體拮抗（ARB）：替米沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦

2、血管緊張素轉換酶抑（ACEI）：貝那普利、福辛普利

、培哚普利

、賴諾普利

、依那普利

、卡托普利3、

鈣離子拮抗劑（CCB）：氨氯地平（施慧達）、拉西地平

（司樂平

）、非洛地平、硝苯地平

（拜新同）4、β-受體阻滯劑：普萘洛爾

、美托洛爾（倍他樂克）；α、β-阻滯劑：卡維地洛

（康達欣）5、α1-受體阻斷劑

：多沙唑嗪、特拉唑嗪6、利尿劑：呋噻米、布美他尼高血壓常用藥1、血管緊張素Ⅱ受體拮抗（ARB）：替米沙坦、25高血壓常用藥1、血管緊張素Ⅱ受體拮抗（ARB）：替米沙坦、治療及用藥要點并發(fā)癥的治療一、水、電解質和酸堿平衡失調1、鈉、水的失衡：有水腫者，應限制鹽和水的攝入。若水腫較重較重這，可使用利尿劑（如呋塞米）。已透析者，應加強超濾。若水腫伴稀釋性低鈉血癥，應嚴格限制攝水量，每天入量以前一天的尿量加500ml為宜。如果水鈉嚴重失調致病情為重，用常規(guī)方法治療無效，可選用透析治療。2、高鉀血癥：尿毒癥病人易發(fā)生高鉀血癥，應定期監(jiān)測血鉀，高鉀血癥的防治同急性腎衰竭。3、代謝性酸中毒：一般可通過口服碳酸氫鈉糾正，嚴重者靜脈補堿。若經(jīng)過積極補堿人不能糾正，應即使透析治療。4、鈣、磷代謝失調：一般進餐時口服碳酸氫鈣2g，每天3次，既可供給機體鈣，又可減少腸道內磷的吸收，同時還有利于糾正酸中毒。若血磷正常、血鈣過低，可口服葡萄糖酸鈣。若血磷正常、血鈣低、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進明顯者，給予口服骨化三醇，有助于糾正低鈣血癥。治療及用藥要點并發(fā)癥的治療26治療及用藥要點并發(fā)癥的治療治療及用藥要點并發(fā)癥的治療26治療及用藥要點2、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1、高血壓：通過減少血容量、清除水鈉潴留后，多數(shù)血壓可恢復正常、如病人尿量仍較多，可選用利尿劑，必要時靜脈給藥，同時減少水和鈉鹽的攝入。若利尿效果不理想，可采用透析療法。另外也可選用降壓藥，如用ACEI應慎防引起高鉀血癥。2、心力衰竭：與一般心力衰竭治療相同，如限制水和鈉的攝入、使用利尿劑、洋地黃類、血管擴張劑等，但療效較差。腎衰竭并發(fā)心力衰竭主要是由于水鈉潴留所致，可用透析脫水。3、貧血：常用重組人類促紅細胞生成素（EPO），其療效顯著，應注意同時補充造血原料如鐵、葉酸等，也可小量多次輸血。治療及用藥要點2、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥27治療及用藥要點2、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥治療及用藥要點2治療及用藥要點抗感染治療時，應根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗合理選擇對腎無害性或毒性低的抗菌藥物治療，并按腎小球濾過率來調整藥物劑量。一般常選用青霉素類、頭孢類等。治療及用藥要點28治療及用藥要點治療及用藥要點28治療及用藥要點替代治療1、透析療法：是替代腎功能的治療方法，可替代腎的排泄功能，但無法代替其內分泌和代謝功能。尿毒癥病人經(jīng)藥物治療無效時，應及早行透析治療。血液透析和腹膜透析的療效相近，各有優(yōu)缺點，應綜合考慮病人的情況來選用（

血液透析血液經(jīng)半透膜與透析液通過彌散、對流的原理進行交換，最后達到清除代謝產物的目的。清除肌酐等小分子物質以主；膜膜透析對中分子物質及磷的清除較好，腹腔感染）2、腎移植：同種腎移植是目前治療終末期腎衰竭最有效的方法。成功的腎移植可使腎功能得以恢復，但排異反應可導致腎移植失敗，并要在腎移植后長期使用免疫抑制劑。治療及用藥要點替代治療29治療及用藥要點替代治療治療及用藥要點替代治療29護理診斷及問題營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與長期限制蛋白質攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關。潛在并發(fā)癥：水、電解質、酸堿平衡失調。有皮膚完整性受損的危險：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常、機體抵抗力下降有關。活動無耐力：與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質和酸堿平衡失調有關有感染的危險：與機體免疫功能低下、白細胞功能異常、透析有關。護理診斷及問題營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與長期限制蛋白質攝入30護理診斷及問題營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與長期限制蛋白質攝入護理措施及依據(jù)營養(yǎng)失調：低于機體需要量飲食護理：飲食治療在慢性腎衰竭的治療中具有重要的意義，因為合理的飲食調配不僅能減少體內氮代謝產物的積聚及體內蛋白質的分解，以維持氮平衡，而且還能在維持營養(yǎng)，增強機體抵抗力，減緩病情發(fā)展，延長生命等方面發(fā)揮其獨特的作用。蛋白質：應根據(jù)病人的GFR來調整蛋白質的攝入量，當GFR<50ml/nin時，應限制蛋白質的攝入，且飲食中50%以上的蛋白質是富含必需氨基酸的蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，一般認為攝入0.6~0.8g/(kg·d)的蛋白質可維持病人的氮平衡。當內生肌酐清除率<5ml/min時，每天蛋白質攝入量不應超過20g或0.3g/(kg·d)，此時需經(jīng)靜脈補充必需氨基酸，當內生肌酐清除率為5~10ml/min時，蛋白質攝入量為25/d或0.4g/(kg·d)；內生肌酐清除率為10~20ml/min者則為35g/d或0.6g/(kg·d);內生肌酐清除率>20ml/min者可給予40g/d或0.7g/(kg·d)的優(yōu)質蛋白。盡量少食植物蛋白，如花生及豆類制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要設法去除。熱量：供給病人足夠的熱量，以減少體內蛋白質的消耗。每天供應的熱量為126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供給。為攝入足夠的熱量，可給予較多的植物油和糖。同事應注意供給富含維生素C和維生素B的失誤改善病人的食欲：提供色香味俱全的失誤，提供整潔、舒適的進食環(huán)境，慢性腎衰竭病人胃腸癥狀較明顯，口中常有尿味，應加強口腔護理。必需氨基酸療法的護理：必需氨基酸療法主要用于低蛋白飲食的腎衰竭病人和蛋白質營養(yǎng)不良問題難以解決的病人。以8鐘必需氨基酸配合低蛋白高熱量的飲食治療尿毒癥，可使病人達到正氮平衡，并改善癥狀。必需氨基酸成人用量0.1~0,2g/kg，能口服者以口服為宜。靜脈輸入必需氨基酸時應注意輸液速度。切勿在氨基酸內加入其他藥物，以免引起不良反應。監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測病人的體重變化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平等，以了解其營養(yǎng)狀況。護理措施及依據(jù)營養(yǎng)失調：低于機體需要量31護理措施及依據(jù)營養(yǎng)失調：低于機體需要量護理措施及依據(jù)營養(yǎng)失調護理措施及依據(jù)潛在并發(fā)癥：水、電解質、酸堿平衡失調休息與體位：應絕對臥床休息以減輕腎臟負擔，抬高水腫的下肢，昏迷者按昏迷病人護理常規(guī)進行護理。維持與監(jiān)測水平衡：堅持“量出為入”的原則。嚴格記錄24h出入液量。嚴格觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：1、有無水腫2、每天的體重有無增加，若一天增加0.5kg以上，提示補液過多3、血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示體液潴留4、正常中心靜脈壓為6~10cmH2O,若高于12cmH2O（1.17kPa）,提示體液過多5、胸部X片血管有無異常，肺充血提示體液潴留6、若無感染征象出現(xiàn)心率快、呼吸加速和血壓增高，應懷疑體液過多。監(jiān)測并及時處理電解質、酸堿平衡失調：1、監(jiān)測血清電解質的變化、有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。血高鉀者應限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食物，如紫菜、菠菜、莧菜和薯類3、限制鈉鹽4、密切觀察有無低鈣血癥的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢進、抽搐等。若發(fā)生低鈣血癥，可攝入含鈣量較高的食物如牛奶，可遵醫(yī)囑使用活性維生素D及鈣劑等。護理措施及依據(jù)潛在并發(fā)癥：水、電解質、酸堿平衡失調32護理措施及依據(jù)潛在并發(fā)癥：水、電解質、酸堿平衡失調護理措施及護理措施及依據(jù)皮膚完整性受損1、評估皮膚情況：評估皮膚的顏色、彈性、溫度、及有無水腫、瘙癢、檢查受壓部位有無發(fā)紅、水皰、感染及尿素霜等2、皮膚的護理：①避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質衣服。②臥床休息最好抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。亦可進行中藥足浴，達到活血化瘀，化氣利水消腫的功效③囑患者臥床休息時經(jīng)常變換體位，并按摩受壓部位。④床單位每天清掃，達到清潔無渣屑，告知患者保護好水腫的皮膚，清洗時候勿過分用力，避免損傷皮膚，避免撞傷和跌傷⑤嚴格無菌操作，提高靜脈穿刺的準確率，拔針后，按壓穿刺點，防止液體從傷口溢出。觀察患者皮膚有無紅腫和壓痛，以及破損和化膿。定時量體溫。護理措施及依據(jù)皮膚完整性受損33護理措施及依據(jù)皮膚完整性受損護理措施及依據(jù)皮膚完整性受損33護理措施及依據(jù)活動無耐力評估活動的耐受情況：評估病人活動時有無疲勞感、胸痛、呼吸困難、頭暈，有無血壓的改變如舒張壓升高等，以指導病人控制適當?shù)幕顒恿俊Ｐ菹⑴c活動：病人應該臥床休息，避免過度勞累。休息與活動的量視病情而定，1、病情較重或心力衰竭的病人，應絕對我床休息，并保持安靜的休息環(huán)境2、能起床活動的病人，則應鼓勵其適當活動，如室內散步，在力所能及的情況下自理生活等但避免勞累和受涼，活動時要有人陪伴，一旦出現(xiàn)心慌、氣促等應立即停止3、貧血嚴重者應臥床休息，下床時動作要緩慢，以免發(fā)生頭暈。4、對長期臥床病人應知道或幫助其進行適當?shù)拇采匣顒?，如屈伸肢體、按摩四肢肌肉等，知道其家屬定時為病人進行被動的肢體活動，避免發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮護理措施及依據(jù)活動無耐力34護理措施及依據(jù)活動無耐力護理措施及依據(jù)活動無耐力34護理措施及依據(jù)有感染的危險：觀察感染的征象：如按時監(jiān)測患者體溫，有無升高，寒戰(zhàn)，疲勞、食欲下降，咳嗽咯痰，白細胞升高等，準確留取各種血、尿標本。預防感染：病室定期通風消毒，改善患者的營養(yǎng)狀況，嚴格無菌操作，并加強患者的生活護理，尤其是口腔和會陰部的衛(wèi)生，并且告知患者盡量避免到公共場所，倘若皮膚瘙癢可遵醫(yī)囑使用止癢劑，注意保暖，防止上呼吸道感染。囑患者勤洗澡，勤換衣服，保持皮膚清潔。護理措施及依據(jù)有感染的危險：35護理措施及依據(jù)有感染的危險：護理措施及依據(jù)有感染的危險：35健康教育1、疾病知識指導2、合理飲食、維持營養(yǎng)3、維持出入液量的平衡4、預防感染5、治療指導與定期隨訪健康教育36健康教育健康教育36ThankYou!ThankYou!37ThankYou!ThankYou!37慢性腎衰竭護理查房一、病史二、CRF的基本概念三、CRF的病因與發(fā)病機制四、CRF的臨床表現(xiàn)五、實驗室及其他檢查六、治療及用藥要點七、護理診斷及問題八、護理措施及依據(jù)九、健康指導慢性腎衰竭護理查房一、病史38慢性腎衰竭護理查房一、病史慢性腎衰竭護理查房一、病史38病史24床，姚美菊，女，70歲，患者08年因“乏力、納差”來院就診，診斷為“慢性腎衰竭（尿毒癥期）”，予以保腎、排氮等對癥處理，09年時開始行“血液透析”治療至今，每周兩次，此次因8月9日上午行血液透析后左上肢疼痛明顯，局部腫脹，為進一步治療擬“慢性腎衰竭（尿毒癥期）”收住我科。入院時神志清，精神欠佳，左上肢可見瘀斑、紅腫明顯，醫(yī)囑予以抗炎、止痛、保腎等對癥處理。病史24床，姚美菊，女，70歲，患者08年因“乏力、納差”來39病史24床，姚美菊，女，70歲，患者08年因“乏力、納差”來慢性腎衰竭的基本概念慢性腎衰竭（chonicrenalrailure,CRF）,簡稱腎衰，是常見的臨床綜合癥。它發(fā)生在各種慢性腎臟疾病的基礎上（包括原發(fā)性和繼發(fā)性），緩慢出現(xiàn)腎功能漸進性不可逆性減退，最終以代謝產物潴留、水、電解質和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。慢性腎衰竭根據(jù)其腎臟的損害分4期：腎儲備能力下降期、氮質血癥期、腎衰竭期、尿毒癥期。（該分期標準，患者已有腎功能減退）

慢性腎衰竭的基本概念慢性腎衰竭（chonicrenalr40慢性腎衰竭的基本概念慢性腎衰竭（chonicrenalrCRF根據(jù)腎臟損害的不同分期CRF根據(jù)腎臟損害的不同分期41CRF根據(jù)腎臟損害的不同分期CRF根據(jù)腎臟損害的不同分期41CRF的病因慢性腎功能衰竭是多種腎臟疾病晚期的最終結局，南京軍區(qū)總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所1984~1993年10年的資料分析顯示，在我國原發(fā)腎小球腎炎仍是導致終末期腎病的第一位原因，占48.1%，在原發(fā)性腎小球腎炎中，以IgA腎病最為常見，占38.2%。不同國家、地區(qū)和種族，導致終末期腎病的基礎疾病不盡相同，在西方發(fā)達國家，糖尿病腎病已成為導致終末期腎病的第一位原因。目前，在我國腎小球腎炎是導致終末期腎病的第一位原因，但糖尿病等代謝疾病導致的終末期腎病，有逐年增加的趨勢。

CRF的病因慢性腎功能衰竭是多種腎臟疾病晚期的最終結局，南京42CRF的病因慢性腎功能衰竭是多種腎臟疾病晚期的最終結局，南京腎臟的解剖腎臟的解剖43腎臟的解剖腎臟的解剖43腎臟的解剖腎臟的解剖44腎臟的解剖腎臟的解剖44腎單位腎單位45腎單位腎單位45CRF發(fā)病機制1、健存腎單位學說2、矯枉失衡學說3、腎小球高壓力、高灌注和高濾過學說4、腎小管高代謝學說5、其他

CRF發(fā)病機制46CRF發(fā)病機制CRF發(fā)病機制46健存腎單位學說

腎實質疾病導致部分腎單位破壞，當腎單位破壞至一定數(shù)量，剩下的“健存”腎單位為了代償而發(fā)生肥大，使腎小球濾過功能和腎小管功能增強，以維持機體正常的需要，但隨著腎實質的進一步破壞，健存單位逐漸減少至無法代償時，便會出現(xiàn)腎衰竭的癥狀。健存腎單位學說47健存腎單位學說健存腎單位學說47腎小球高壓力、高灌注和高濾過學說

俗稱“三高學說”，隨著腎單位的破壞增加，殘余腎單位的代謝廢物的排泄負荷增加，代償性發(fā)生腎小球毛細血管的高灌注、高壓力和高濾過，導致腎小球毛細血管壁損傷，系膜區(qū)大分子物質沉積，腎小球硬化。

腎小球高壓力、高灌注和高濾過學說48腎小球高壓力、高灌注和高濾過學說腎小球高壓力、高灌注和高濾矯枉失衡學說

由于腎小球濾過率下降，造成體內代謝失衡，為了矯正這些不平衡，健存腎單位對許多物質進行了代償性調節(jié)，在這些調節(jié)過程中，機體產生某些有毒性作用的體液因子，又導致了新的不平衡，即矯枉失衡。

矯枉失衡學說49矯枉失衡學說矯枉失衡學說49腎小管高代謝學說

殘余腎單位的腎小管，尤其是近端腎小管的代謝亢進，致氧自由基產生增多，引起腎小管損害、小管間質炎癥、增生和腎單位功能喪失

腎小管高代謝學說50腎小管高代謝學說腎小管高代謝學說50其他

慢性腎衰竭的發(fā)生與脂類代謝紊亂、腎內凝血異常、細胞因子和多肽生長因子等亦有密切關系。其他51其他其他51CRF的臨床表現(xiàn)1、水、電解質和酸堿平衡的失調：可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒CRF的臨床表現(xiàn)52CRF的臨床表現(xiàn)CRF的臨床表現(xiàn)52CRF的臨床表現(xiàn)2、各系統(tǒng)的癥狀(1)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓和左心室肥大：多數(shù)病人存在不同程度的高血壓。高血壓主要源于水、鈉潴留引起的，也與腎素活性增高有關。高血壓引起左心室擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害，個別可為惡性高血壓。心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓有關，部分亦與尿毒癥性心肌病有關。尿毒癥性心肌病的病因則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關。心包炎：可分為尿毒癥性心包炎或透析相關性心包炎，后者主要見于透析不充分者。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細血管破裂有關。嚴重者可發(fā)生心臟壓塞。4動脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動脈粥樣硬化發(fā)展迅速，也是主要的致死因素。CRF的臨床表現(xiàn)2、各系統(tǒng)的癥狀53CRF的臨床表現(xiàn)2、各系統(tǒng)的癥狀CRF的臨床表現(xiàn)2、各系統(tǒng)的CRF的臨床表現(xiàn)2、血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正細胞、正色素性貧血。導致貧血的原因包括：腎臟促紅細胞生成素（EPO）生成減少、鐵攝入不足、各種原因造成的急慢性失血、體內葉酸和蛋白質缺乏、血中存在抑制血細胞生成的物質以及紅細胞壽命縮短等出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減少等有關。白細胞異常：部分病人可有白細胞計數(shù)減少，中性粒細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，透析后可改善CRF的臨床表現(xiàn)2、血液系統(tǒng)表現(xiàn)：54CRF的臨床表現(xiàn)2、血液系統(tǒng)表現(xiàn)：CRF的臨床表現(xiàn)2、血液系CRF的臨床表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化多見于晚期的病人，可出現(xiàn)肢體麻木、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人常可出現(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等。CRF的臨床表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)55CRF的臨床表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)CRF的臨床表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)：食欲不振是常見的最早期表現(xiàn)。此外，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍，也很常見，晚期病人呼氣中可有尿味。部分尿毒癥病人可發(fā)生上消化道出血，主要與胃黏膜糜爛和消化性潰瘍有關，以前者常見，慢性腎衰竭病人的消化性潰瘍比常人發(fā)生率要高CRF的臨床表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)：食欲不振是常見的最早期表現(xiàn)。此外56CRF的臨床表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)：食欲不振是常見的最早期表現(xiàn)。此外CRF的臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒癥”面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關。腎性骨營養(yǎng)不良：簡稱腎性骨病，可出現(xiàn)纖維性骨炎，尿毒癥骨軟化，骨質疏松癥和骨硬化癥，但有癥狀者少見，早期診斷主要靠骨活組織檢查。腎性骨病的發(fā)生與活性維生素D3不足，繼發(fā)生甲狀旁腺功能亢進等有關。CRF的臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮57CRF的臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮CRF的臨床表現(xiàn)內分泌失調：腎衰出現(xiàn)多種內分泌功能紊亂。如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質醇偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長發(fā)育障礙。感染：感染為主要死因之一，期發(fā)生與機體免疫功能低下，白細胞功能異常有關。最常見的感染為肺部和尿路感染，而血透病人易發(fā)生動靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等。代謝失調：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等

CRF的臨床表現(xiàn)內分泌失調：腎衰出現(xiàn)多種內分泌功能紊亂。如空58CRF的臨床表現(xiàn)內分泌失調：腎衰出現(xiàn)多種內分泌功能紊亂。如空實驗室及其他檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.20×10^9（4.0~10×10^9），紅細胞計數(shù)3.07×10^12↓（3.5~5.13×10^12），血紅蛋白濃度101.0↓（110~151g/L），網(wǎng)織紅細胞0.029↑（0.005~0.015）血生化：堿性磷酸酶168.0μ/L↑（15~135μ/L）尿素氮26.21mmol/L↑（1.7~7.1mmol/L）肌酐1252.0mmol/L↑（30~135mmol/L）脂蛋白504.0mg/L↑（0~300mg/L）二氧化碳結合力18.0mmol/L↓（19~29mmol/L）磷1.81mmol/L↑（0.6~1.5mmol/L）紅細胞沉降率81↑（0~20）B超或X射線平片示雙腎縮小實驗室及其他檢查59實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查59治療及用藥要點

治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素：糾正某些可逆因素，如水、電解質紊亂、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止腎功能進一步惡化，促使腎功能不同程度的恢復。

治療及用藥要點60治療及用藥要點治療及用藥要點60治療及用藥要點延緩慢性腎衰竭的發(fā)展1、飲食控制可以緩解尿毒癥癥狀，延緩“健存”審單位的破壞程度。給予低蛋白低磷飲食，并密切監(jiān)測營養(yǎng)指標，避免發(fā)生營養(yǎng)不良。2、應用必需氨基酸：適當?shù)貞帽匦璋被峥墒鼓蚨景Y病人維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)，并有助于減輕尿毒癥癥狀3、控制高血壓和腎小球內高壓力：全身性高血壓不僅會促使腎小球硬化，而且可增加心血管并發(fā)癥，故必需控制。首選藥物為血管緊張素Ⅱ抑制藥，包括ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，如氯沙坦）治療及用藥要點延緩慢性腎衰竭的發(fā)展61治療及用藥要點延緩慢性腎衰竭的發(fā)展治療及用藥要點延緩慢性腎衰高血壓常用藥1、血管緊張素Ⅱ受體拮抗（ARB）：替米沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦

2、血管緊張素轉換酶抑（ACEI）：貝那普利、福辛普利

、培哚普利

、賴諾普利

、依那普利

、卡托普利3、

鈣離子拮抗劑（CCB）：氨氯地平（施慧達）、拉西地平

（司樂平

）、非洛地平、硝苯地平

（拜新同）4、β-受體阻滯劑：普萘洛爾

、美托洛爾（倍他樂克）；α、β-阻滯劑：卡維地洛

（康達欣）5、α1-受體阻斷劑

：多沙唑嗪、特拉唑嗪6、利尿劑：呋噻米、布美他尼高血壓常用藥1、血管緊張素Ⅱ受體拮抗（ARB）：替米沙坦、62高血壓常用藥1、血管緊張素Ⅱ受體拮抗（ARB）：替米沙坦、治療及用藥要點并發(fā)癥的治療一、水、電解質和酸堿平衡失調1、鈉、水的失衡：有水腫者，應限制鹽和水的攝入。若水腫較重較重這，可使用利尿劑（如呋塞米）。已透析者，應加強超濾。若水腫伴稀釋性低鈉血癥，應嚴格限制攝水量，每天入量以前一天的尿量加500ml為宜。如果水鈉嚴重失調致病情為重，用常規(guī)方法治療無效，可選用透析治療。2、高鉀血癥：尿毒癥病人易發(fā)生高鉀血癥，應定期監(jiān)測血鉀，高鉀血癥的防治同急性腎衰竭。3、代謝性酸中毒：一般可通過口服碳酸氫鈉糾正，嚴重者靜脈補堿。若經(jīng)過積極補堿人不能糾正，應即使透析治療。4、鈣、磷代謝失調：一般進餐時口服碳酸氫鈣2g，每天3次，既可供給機體鈣，又可減少腸道內磷的吸收，同時還有利于糾正酸中毒。若血磷正常、血鈣過低，可口服葡萄糖酸鈣。若血磷正常、血鈣低、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進明顯者，給予口服骨化三醇，有助于糾正低鈣血癥。治療及用藥要點并發(fā)癥的治療63治療及用藥要點并發(fā)癥的治療治療及用藥要點并發(fā)癥的治療63治療及用藥要點2、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1、高血壓：通過減少血容量、清除水鈉潴留后，多數(shù)血壓可恢復正常、如病人尿量仍較多，可選用利尿劑，必要時靜脈給藥，同時減少水和鈉鹽的攝入。若利尿效果不理想，可采用透析療法。另外也可選用降壓藥，如用ACEI應慎防引起高鉀血癥。2、心力衰竭：與一般心力衰竭治療相同，如限制水和鈉的攝入、使用利尿劑、洋地黃類、血管擴張劑等，但療效較差。腎衰竭并發(fā)心力衰竭主要是由于水鈉潴留所致，可用透析脫水。3、貧血：常用重組人類促紅細胞生成素（EPO），其療效顯著，應注意同時補充造血原料如鐵、葉酸等，也可小量多次輸血。治療及用藥要點2、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥64治療及用藥要點2、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥治療及用藥要點2治療及用藥要點抗感染治療時，應根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗合理選擇對腎無害性或毒性低的抗菌藥物治療，并按腎小球濾過率來調整藥物劑量。一般常選用青霉素類、頭孢類等。治療及用藥要點65治療及用藥要點治療及用藥要點65治療及用藥要點替代治療1、透析療法：是替代腎功能的治療方法，可替代腎的排泄功能，但無法代替其內分泌和代謝功能。尿毒癥病人經(jīng)藥物治療無效時，應及早行透析治療。血液透析和腹膜透析的療效相近，各有優(yōu)缺點，應綜合考慮病人的情況來選用（

血液透析血液經(jīng)半透膜與透析液通過彌散、對流的原理進行交換，最后達到清除代謝產物的目的。清除肌酐等小分子物質以主；膜膜透析對中分子物質及磷的清除較好，腹腔感染）2、腎移植：同種腎移植是目前治療終末期腎衰竭最有效的方法。成功的腎移植可使腎功能得以恢復，但排異反應可導致腎移植失敗，并要在腎移植后長期使用免疫抑制劑。治療及用藥要點替代治療66治療及用藥要點替代治療治療及用藥要點替代治療66護理診斷及問題營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與長期限制蛋白質攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關。潛在并發(fā)癥：水、電解質、酸堿平衡失調。有皮膚完整性受損的危險：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常、機體抵抗力下降有關?；顒訜o耐力：與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質和酸堿平衡失調有關有感染的危險：與機體免疫功能低下、白細胞功能異常、透析有關。護理診斷及問題營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與長期限制蛋白質攝入67護理診斷及問題營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與長期限制蛋白質攝入護理措施及依據(jù)營養(yǎng)失調：低于機體需要量飲食護理：飲食治療在慢性腎衰竭的治療中具有重要的意義，因為合理的飲食調配不僅能減少體內氮代謝產物的積聚及體內蛋白質的分解，以維持氮平衡，而且還能在維持營養(yǎng)，增強機體抵抗力，減緩病情發(fā)展，延長生命等方面發(fā)揮其獨特的作用。蛋白質：應根據(jù)病人的GFR來調整蛋白質的攝入量，當GFR<50ml/nin時，應限制蛋白質的攝入，且飲食中50%以上的蛋白質是富含必需氨基酸的蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，一般認為攝入0.6~0.8g/(kg·d)的蛋白質可維持病人的氮平衡。當內生肌酐清除率<5ml/min時，每天蛋白質攝入量不應超過20g或0.3g/(kg·d)，此時需經(jīng)靜脈補充必需氨基酸，當內生肌酐清除率為5~10ml/min時，蛋白質攝入量為25/d或0.4g/(kg·d)；內生肌酐清除率為10~20ml/min者則為35g/d或0.6g/(kg·d);內生肌酐清除率>20ml/min者可給予40g/d或0.7g/(kg·d)的優(yōu)質蛋白。盡量少食植物蛋白，如花生及豆類制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要設法去除。熱量：供給病人足夠的熱量，以減少體內蛋白質的消耗。每天供應的熱量為126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供給。為攝入足夠的熱量，可給予較多的植物油和糖。同事應注意供給富含維生素C和維生素B的失誤改善病人的食欲：提供色香味俱全的失誤，提供整潔、舒適的進食環(huán)境，慢性腎衰竭病人胃腸癥狀較明顯，口中常有尿味，應加強口腔護理。必需氨基酸療法的護理：必需氨基酸療法主要用于低蛋白飲食的腎衰竭病人和蛋白質營養(yǎng)不良問題難以解決的病人。以8鐘必需氨基酸配合低蛋白高熱量的飲食治療尿毒癥，可使病人達到正氮平衡，并改善癥狀。必需氨基酸成人用量0.1~0,2g/kg，能口服者以口服為宜。靜脈輸入必需氨基酸時應注意輸液速度。切勿在氨基酸內加入其他藥物，以免引起