心律失常診斷與治療的進(jìn)展

心律失常診斷與治療的進(jìn)展北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻主要內(nèi)容猝死與AED、WCD寬QRS波心動(dòng)過速AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程Brugada綜合征的診治要點(diǎn)胚胎性r波窄而高的QRS群綜合征房顫危害的再認(rèn)識(shí)猝死與AED、WCD

2004年10月北京交大學(xué)生劉紅斌和老年運(yùn)發(fā)動(dòng)胡守禮在參加北京馬拉松比賽中發(fā)生猝死，最終死因?yàn)樾呐K病突發(fā)所致1次比賽2人猝死一、猝死發(fā)生率有增高的趨勢(shì)猝死與AED、WCD北京電視臺(tái)攝影記者鄭立，在雅典拍攝奧運(yùn)火炬?zhèn)鬟f時(shí)心臟病突發(fā)猝死，年僅47歲俄羅斯體育攝影記者尤里?貝科夫斯基也因心臟病突發(fā)在雅典去世同次采訪兩人猝死猝死與AED、WCD1.發(fā)生率：歐美>35歲者，年發(fā)生率0.1%~0.2%根據(jù)這一發(fā)生率：中國(guó)總數(shù)130~260萬/年美國(guó)每年45萬，1分鐘1人猝死中國(guó)每年130萬，1分鐘3人猝死一、猝死發(fā)生率有增高的趨勢(shì)2.猝死易發(fā)時(shí)間時(shí)間生物學(xué)及流行病學(xué)研究說明日周期：晨起周周期：星期一季節(jié)周期：冬季3.年齡猝死年齡峰值：0-6個(gè)月45-75歲＜30歲＞35歲1/10萬1/1000100倍一、猝死發(fā)生率有增高的趨勢(shì)猝死與AED、WCD4.性別年輕及中年人群中男性是女性的4-7倍——雌激素的保護(hù)5.生活方式吸煙：10年吸煙史SCD增加2-3倍體重：體重的相對(duì)增加，SCD增加

30%-70%劇烈活動(dòng)：與低水平或不活動(dòng)相比

增加17倍猝死與AED、WCD〔1〕發(fā)病率增高：占猝死10%~15%→20%~25%→30%例：Brugada綜合征在東南亞國(guó)家除交通事故外，是男性青壯年猝死的第二位病因〔2〕猝死年齡低：多數(shù)小于40歲，社會(huì)影響大〔3〕反復(fù)發(fā)生：根底病因持續(xù)存在，或進(jìn)行性加重〔4〕家族聚集性：易造成恐慌〔5〕藥物治療效果差6.遺傳性心律失常猝死發(fā)生率也有增高趨勢(shì)猝死與AED、WCD1Adaptedfrom:MyerburgRJ.SuddenCardiacDeath:ExploringtheLimitsofOurKnowledge.JCardiovascElectrophysiolVol.12,pp.369-381,March2001.2Bunch,JT.etal.Long-termoutcomesofout-of-hospitalcardiacarrestaftersuccessfuldefibrillation.NEnglJMed.2003;348:2626-2633.0有冠心病高危因素冠心病EF<35%,心衰院外SCA幸存者心梗后,EF低下伴VT總?cè)巳?025201050猝死發(fā)生率(%)1.隨著猝死高危因素的增多，猝死率增加幾倍~幾十倍二、猝死流行病學(xué)的新特征猝死與AED、WCD1Adaptedfrom:MyerburgRJ.SuddenCardiacDeath:ExploringtheLimitsofOurKnowledge.JCardiovascElectrophysiolVol.12,pp.369-381,March2001.2Bunch,JT.etal.Long-termoutcomesofout-of-hospitalcardiacarrestaftersuccessfuldefibrillation.NEnglJMed.2003;348:2626-2633.0有冠心病高危因素冠心病EF<35%,心衰院外SCA幸存者心梗后,EF低下伴VT總?cè)巳?025201050猝死發(fā)生率(%)1.隨著猝死高危因素的增多，猝死率增加幾倍~幾十倍

但其僅占猝死總數(shù)的30%二、猝死流行病學(xué)的新特征猝死與AED、WCD300,000200,000100,0000猝死發(fā)生次數(shù)/年有冠心病高危因素冠心病EF<35%,心衰院外SCA幸存者心梗后,EF低下伴VT總?cè)巳?025201050猝死發(fā)生率(%)1.隨著猝死高危因素的增多，猝死率增加幾倍~幾十倍

但其僅占猝死總數(shù)的30%低危數(shù)大高危數(shù)少二、猝死流行病學(xué)的新特征猝死與AED、WCD300,000200,000100,0000猝死發(fā)生次數(shù)/年有冠心病高危因素冠心病EF<35%,心衰院外SCA幸存者心梗后,EF低下伴VT總?cè)巳?025201050部分人猝死發(fā)生率(%)1.隨著猝死高危因素的增多，猝死率增加幾倍~幾十倍但其僅占猝死總數(shù)的30%低危數(shù)大高危數(shù)少目前一、二級(jí)預(yù)防也是針對(duì)這組人群二、猝死流行病學(xué)的新特征猝死與AED、WCD猝死流行病學(xué)最新資料說明33%2.高危人群的猝死僅占猝死總數(shù)的1/3高?；颊哒?/3二、猝死流行病學(xué)的新特征猝死與AED、WCD猝死流行病學(xué)最新資料說明33%2.高危人群的猝死僅占猝死總數(shù)的1/31/31/3中低危占1/3高危患者占1/3二、猝死流行病學(xué)的新特征猝死與AED、WCD猝死流行病學(xué)最新資料說明33%2.高危人群的猝死僅占猝死總數(shù)的1/31/31/3中低危占1/3高?；颊哒?/3無危1/3二、猝死流行病學(xué)的新特征猝死與AED、WCD猝死流行病學(xué)最新資料說明，猝死人群中高?；颊哒?/3中低危占1/3低危占1/333%2.高危人群的猝死僅占猝死總數(shù)的1/3二、猝死流行病學(xué)的新特征猝死與AED、WCD二、猝死流行病學(xué)新特征的警示1.目前醫(yī)學(xué)對(duì)猝死的認(rèn)識(shí)十分淺薄，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠2.危險(xiǎn)分層的作用仍很局限，目前主要是針對(duì)高?；颊哌M(jìn)行評(píng)估3.有些引發(fā)猝死的原因和誘因是臨時(shí)一過性出現(xiàn)，一般方法識(shí)別與捕捉均困難，為了能全面降低猝死率，須尋求方法簡(jiǎn)單，易于普查，利于一般人群中的篩選猝死與AED、WCD終止室顫的除顫技術(shù)DC〔手動(dòng)除顫：體外〕ICD〔自動(dòng)除顫：體內(nèi)〕AED〔自動(dòng)除顫：公共〕WCD〔自動(dòng)除顫：穿戴〕猝死與AED、WCD1947年，Beck創(chuàng)造了第一臺(tái)除顫器，揭開了醫(yī)學(xué)除顫的歷史一、DC〔手動(dòng)除顫：體外〕除顫是終止室顫唯一有效的方法挽救了大量的院內(nèi)猝死猝死與AED、WCD一、DC〔手動(dòng)除顫：體外〕ICD是人類控制和征服猝死艱難曲折道路上的一座豐碑。先驅(qū)者M(jìn)irowski的開拓性工作永遠(yuǎn)被世人思念。1980年2月4日，第一臺(tái)ICD置入人體Dr.MichelMirowski1924-1990

二.體內(nèi)自動(dòng)除顫〔ICD〕猝死與AED、WCD二.體內(nèi)自動(dòng)除顫〔ICD〕猝死與AED、WCD2001年6月29日(星期五)美國(guó)副總統(tǒng)DickCheney置入ICD三.AED：公眾體外自動(dòng)除顫器為挽救大量的院外猝死，AED應(yīng)運(yùn)而生，AED是體外自動(dòng)除顫器，其安置于公共場(chǎng)所，供公眾搶救猝死者使用。1999年FDA批準(zhǔn)AED應(yīng)用猝死與AED、WCD目擊者發(fā)現(xiàn)猝死迅速取到AED貼好電極片AED語音提示指導(dǎo)操作猝死與AED、WCD2000年克林頓推廣AED技術(shù)猝死與AED、WCD2000年克林頓推廣AED技術(shù)消防隊(duì)30%警車49%公共場(chǎng)所69%賭場(chǎng)74%芝加哥1.8%國(guó)家平均值5%NoAEDAED猝死與AED、WCD猝死與AED、WCD1998年德國(guó)學(xué)者Auricchio介紹了一種新型的體外自動(dòng)除顫器，即穿戴式體外自動(dòng)除顫器2002年FDA批準(zhǔn)應(yīng)用四.穿戴式除顫器〔WCD〕猝死與AED、WCD背部除顫電極胸前除顫電極除顫和監(jiān)測(cè)器感知電極感知/除顫電極穿在上身除顫器主機(jī)跨在腰間氣囊加壓電極貼緊，釋放導(dǎo)電糊病人意識(shí)清醒手動(dòng)終止除顫猝死與AED、WCD2002年被FDA批準(zhǔn)正式應(yīng)用于臨床猝死與AED、WCD2021年12979例WCD應(yīng)用結(jié)果相關(guān)內(nèi)容結(jié)果救治人數(shù)184人60s內(nèi)治療*73%首次除顫成功98%除顫失敗<1%誤放電<0.3%除顫后生存92%應(yīng)用平均時(shí)間51d每天應(yīng)用時(shí)間22.6h猝死與AED、WCD1.醫(yī)生手動(dòng)除顫〔1947〕3.公眾自動(dòng)除顫(AED)〔1999〕4.穿戴式除顫〔WCD〕〔2002〕2.體內(nèi)自動(dòng)除顫〔ICD〕〔1980〕除顫征服猝死猝死與AED、WCD寬QRS波心動(dòng)過速的AVR

單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程室性心動(dòng)過速室上速伴差異性傳導(dǎo)室上速伴預(yù)激心室起搏律寬QRS波群心動(dòng)過速有多種發(fā)生機(jī)制，需要鑒別寬QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷新流程〔室速80%，室上速伴差傳15%逆向型AVRT5%〕寬QRS波心動(dòng)過速鑒別流程很多，例如：寬QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷新流程C1.QRS寬度>140ms2.電軸左偏；3.QRS圖形特征V1呈RS或RSr’，V6呈QR或QS形4.房室別離、心室奪獲Wellens標(biāo)準(zhǔn)：寬QRS波心動(dòng)過速的AVR單導(dǎo)聯(lián)診斷流程VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia.HeartRhythm2021;5:89-98aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波是否診斷室速起始r波或q波＞40ms是否起始負(fù)向、主波向下的QRS波下降支有頓挫是Vi/Vt≤1是否否診斷室上速第一步：起始R為室速AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程

第二步：r或q>40ms為室速AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程

第二步：r或q>40ms為室速AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第三步：頓挫在前為室速AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程Vi/Vt比值鑒別診斷機(jī)制1.Vi代表心室初始除極Vt代表心室終末除極2.室上速伴束支阻滯，心室的初始初極在希浦系統(tǒng)，除極速度快，Vi值大；終末除極在心室肌間，除極速度慢，Vt值小，Vi/Vt>13.室速心室的初始初極在心室肌間，除極速度慢，Vi值?。唤K末除極在希浦系統(tǒng)，除極速度快，Vt值大，Vi/Vt<1寬QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷新流程第四步：先慢后快為室速〔先緩后陡〕AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程從城市到農(nóng)村先快后慢先陡后緩AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第四步：先慢后快為室速〔先緩后陡〕從農(nóng)村到城市先慢后快先緩后陡AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第四步：先慢后快為室速〔先緩后陡〕AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第四步：先慢后快為室速〔先緩后陡〕室上速？室速?AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程室速！AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程1.aVR導(dǎo)聯(lián)起始寬q室速！1.aVR導(dǎo)聯(lián)起始寬q①AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程室速！1.aVR導(dǎo)聯(lián)起始寬q2.無人區(qū)電軸②①AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程室速！1.aVR導(dǎo)聯(lián)起始寬q2.無人區(qū)電軸3.類RBBB圖形V6導(dǎo)聯(lián)R/S<1②①③AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程室速！1.aVR導(dǎo)聯(lián)起始寬q2.無人區(qū)電軸3.類RBBB圖形V6導(dǎo)聯(lián)R/S<1②①③—LV近心尖部室速室上速？室速?AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程1.aVR導(dǎo)聯(lián)q>40msAVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程1.aVR導(dǎo)聯(lián)q>40ms2.無人區(qū)電軸AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程1.aVR導(dǎo)聯(lián)q>40ms2.無人區(qū)電軸3.室房別離AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程1.aVR導(dǎo)聯(lián)q>40ms2.無人區(qū)電軸3.室房別離—室速AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程室上速？室速？AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程1.aVR導(dǎo)聯(lián)r>40msAVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程1.aVR導(dǎo)聯(lián)r>40ms2.胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波負(fù)向同向性AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程1.aVR導(dǎo)聯(lián)r>40ms2.胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波負(fù)向同向性—室速1.aVR導(dǎo)聯(lián)降支可見頓挫2.先慢后快—室速可能性大AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程室上速？室速?AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程aVR導(dǎo)聯(lián)不符合室速，可能室上速aVR導(dǎo)聯(lián)寬QRS波起始q波>40ms無人區(qū)電軸室速aVR導(dǎo)聯(lián)寬QRS波起始q波>40ms無人區(qū)電軸室速AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程該4步法簡(jiǎn)單、快捷、較準(zhǔn)確，適用于臨床緊急情況的處理診斷的準(zhǔn)確率為91.5%對(duì)VT診斷的敏感性96.5%，特異性75%，均高于Brugada4步法AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程局限性：1.當(dāng)寬QRS波心動(dòng)過速心室率過快時(shí)，QRS的始點(diǎn)與終點(diǎn)不易確定。2.不適合：束支折返性室速、分支性室速及逆向型AVRT等。3.室內(nèi)另有傳導(dǎo)障礙時(shí)，影響Vi與Vt比值。如前間隔心梗，Vi值減小，心肌瘢痕位于心室沖動(dòng)較晚部位時(shí)，Vt值減小寬QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷新流程AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程除鑒別寬QRS波心動(dòng)過速外，aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別寬QRS波心動(dòng)過速機(jī)制的四步流程還可用于房顫時(shí)，伴有的寬QRS波群是室早還是伴差傳的鑒別。除鑒別寬QRS波心動(dòng)過速外，aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別寬QRS波心動(dòng)過速機(jī)制的四步流程還可用于房顫時(shí)，伴有的寬QRS波群是室早還是伴差傳的鑒別。本例為房顫伴一次寬QRS波，是室早還是差傳？aVR導(dǎo)聯(lián)寬QRS波起始q波>40ms室早aVR導(dǎo)聯(lián)寬QRS波起始q波>40ms室早無人區(qū)電軸本例為房顫伴連續(xù)的寬QRS波，是室速還是連續(xù)差傳？aVR導(dǎo)聯(lián)寬QRS波起始q波>40ms室速aVR導(dǎo)聯(lián)寬QRS波起始q波>40ms無人區(qū)電軸室速Brugada綜合征的

診斷與治療1991年Brugada兄弟在AHA年會(huì)上首次報(bào)告了Brugada綜合征Pedro比利時(shí)Josep西班牙Ramon美國(guó)引言引言1991年Brugada兄弟報(bào)告后，國(guó)內(nèi)該綜合征病例逐年增多。但暴露的問題也越來越多，不少醫(yī)師錯(cuò)誤的認(rèn)為有Brugada波就是Brugada綜合征。使很多誤診的病人惶惶不可終日，不少醫(yī)師概念仍然十分混淆，不知道確定診斷的標(biāo)準(zhǔn)，不了解什么情況下應(yīng)當(dāng)做電生理檢查，為什么要做藥物激發(fā)試驗(yàn)等。解決這些問題十分重要而急迫Brugada綜合征的流行病學(xué)Brugada綜合征的臨床診斷Brugada綜合征的電生理檢查Brugada綜合征的危險(xiǎn)分層Brugada綜合征的治療Brugada綜合征的

流行病學(xué)流行病學(xué)發(fā)病率：約5/萬猝死的平均年齡：41±15歲Brugada波的檢出率

I型12/萬

II型

III型58/萬臨床無診斷價(jià)值4.檢出率70/萬>發(fā)病率5/萬〔14倍〕5.猝死率：占所有猝死病例的4％心臟結(jié)構(gòu)正常者猝死病例的20％6.除交通事故以外，Brugada綜合征是40歲以下年青人猝死的首要原因7.東南亞發(fā)生率高，歐美發(fā)生率低流行病學(xué)福建猝死家系猝死者提供家族資料者心電圖可見I型Brugada波福建猝死家系Brugada綜合征

臨床診斷①Brugada涉及分型②I型Brugada波的誘發(fā)③Brugada綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷三、Brugada綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)1+1/5=I型心電圖+下述5個(gè)條件之一本人家族1、室顫或多形性室速1、45歲以下猝死的家族史2、有暈厥或夜間瀕死樣呼吸2、家族成員I型Brugada波3、電生理檢查誘發(fā)室速臨床診斷一、Brugada涉及分型

1型2型3型J波幅度≧2mm≧2mm≧2mmST段形狀穹隆型馬鞍型馬鞍型ST段下斜型抬高抬高≧1mm抬高<1mmT波倒置直立或雙向直立一、Brugada涉及分型臨床診斷臨床診斷Brugada波心電圖組成ST段下斜型抬高一、Brugada涉及分型臨床診斷一、Brugada涉及分型Brugada波形成機(jī)制電位改變主要涉及右室心外膜，引起右室心內(nèi)、外膜電位差〔跨室壁電壓增大〕，導(dǎo)致V1-V3ST段抬高臨床診斷正常Brugada波的形成J波內(nèi)膜外膜Brugada波發(fā)生的機(jī)制電位改變主要涉及右室心外膜，引起右室心內(nèi)、外膜電位差〔跨室壁電壓增大〕，導(dǎo)致V1-V3ST段抬高臨床診斷臨床診斷Brugada波心電圖三聯(lián)征V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高T波倒置伴或不伴有右束支阻滯一、Brugada涉及分型臨床診斷一、Brugada涉及分型

1型2型3型J波幅度≧2mm≧2mm≧2mmST段形狀穹隆型馬鞍型馬鞍型ST段下斜型抬高抬高≧1mm抬高<1mmT波倒置直立或雙向直立一、Brugada涉及分型臨床診斷臨床意義I型具有診斷意義II、III型心電圖沒有特殊診斷意義當(dāng)表現(xiàn)為II、III型心電圖特征，可通過以下方法使其表現(xiàn)出I型圖形，才具有診斷價(jià)值將胸前導(dǎo)聯(lián)向上移1-2個(gè)肋間應(yīng)用藥物誘發(fā)臨床診斷一、Brugada涉及分型變異型Brugada心電圖表現(xiàn)

II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上可見上述表現(xiàn)Brugada波的特點(diǎn)多變性間歇性隱匿性在所有Brugada綜合征患者中陽性＞60%不典型/隱匿性＜40%臨床診斷一、Brugada涉及分型臨床診斷多變性同一患者不同時(shí)間記錄的心電圖對(duì)照一個(gè)月

間歇性同一患者不同時(shí)間記錄的心電圖隱匿性同一患者平素和用藥后記錄的心電圖平素?zé)o靜推緩脈靈二、I型Brugada波的誘發(fā)1、誘發(fā)對(duì)象臨床病癥可疑，但缺乏I型心電圖證據(jù)者自發(fā)心電圖表現(xiàn)為II型或III型者

臨床診斷誘發(fā)方法將胸前記錄電極向上移1-2個(gè)肋間臨床診斷臨床診斷藥物誘發(fā)應(yīng)用藥物：I類—阻斷鈉通道，使SCN5A的缺陷暴露給藥劑量及速度：見表心電圖監(jiān)護(hù)：心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備、甚至臨床試驗(yàn)陽性：I型Brugada波出現(xiàn)需立即停止給藥，試驗(yàn)終止：I型Brugada波出現(xiàn)II型Brugada波出現(xiàn)，ST段抬高≥2mmQRS時(shí)限增寬30%出現(xiàn)室早或其他心律失常如果出現(xiàn)三度房室阻滯、電機(jī)械別離時(shí)，推異丙腎上腺素、乳酸鈉等藥物二、I型Brugada波的誘發(fā)藥物誘發(fā)藥物藥物劑量和用法阿義馬林1mg/kg，靜推5min以上氟卡胺2mg/kg，靜推10min以上（400mg,po）普魯卡因酰胺10mg/kg，靜推10min以上吡西卡尼1mg/kg，靜推10min以上心律平2mg/kg，靜推10min以上臨床診斷二、I型Brugada波的誘發(fā)男性，35歲，靜推50mg緩脈靈后記錄1、2、3、4、5分鐘的心電圖對(duì)照對(duì)照12345二、I型Brugada波的誘發(fā)臨床診斷用藥前應(yīng)用氟卡胺后臨床診斷同一個(gè)病人不同時(shí)期的心電圖心肺復(fù)蘇后15天一個(gè)月靜推緩脈靈臨床診斷二、I型Brugada波的誘發(fā)I類藥物誘發(fā)與自發(fā)I型Brugada波患者室顫、猝死的發(fā)生率不發(fā)生室顫或猝死的百分比（％）102030405060708090100臨床診斷其他可促使I型Brugada波出現(xiàn)的因素電轉(zhuǎn)復(fù)后發(fā)熱〔熱水浴后〕、運(yùn)動(dòng)葡萄糖胰島素合劑高鉀或低鉀血癥飲酒VI.b受體阻滯劑，a腎上腺素拮抗劑二、I型Brugada波的誘發(fā)患者男，47歲，平素健康，一次發(fā)熱〔39℃〕后心電圖出現(xiàn)I型Brugada波，無家族史。二、I型Brugada波的誘發(fā)臨床診斷平素發(fā)熱運(yùn)動(dòng)后心電圖中可見Brugada波顯現(xiàn)臨床診斷三、Brugada綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ型ECG+室顫或多形性室速45歲以下猝死的家族史家族成員出現(xiàn)穹隆型上抬型心電圖改變程序刺激引發(fā)室速有暈厥或夜間瀕死樣呼吸臨床診斷三、Brugada綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)1+1/5=I型心電圖+下述5個(gè)條件之一本人家族1、室顫或多形性室速1、45歲以下猝死的家族史2、有暈厥或夜間瀕死樣呼吸2、家族成員出現(xiàn)穹隆型上抬型心電圖改變3、電生理檢查誘發(fā)室速臨床診斷Brugada綜合征的

電生理檢查Brugada綜合征電生理檢查Brugada綜合征電生理檢查的必要性1+1/51+1/5=I型心電圖+下述5個(gè)條件之一本人家族1、室顫或多形性室速1、45歲以下猝死的家族史2、有暈厥或夜間瀕死樣呼吸2、家族成員出現(xiàn)穹隆型上抬型心電圖改變3、電生理檢查誘發(fā)室速電生理檢查刺激部位右室心尖部右室流出道右室游離壁刺激方案S1S1周期：至少2個(gè)周期〔≥200ms〕期外刺激：至少用到S2及S3陽性標(biāo)準(zhǔn)誘發(fā)室速多形性室速、室顫電生理檢查意義1〕確定診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，誘發(fā)率達(dá)76.7%2〕6%-9%健康人誘發(fā)可呈陽性3〕Brugada綜合征+電生理陽性者是最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素，其比電生理陰性者猝死風(fēng)險(xiǎn)增加8倍

電生理檢查右室流出道：S1S2刺激〔400/200ms〕誘發(fā)室速、室顫電生理檢查右室游離壁誘發(fā)室顫誘發(fā)室性心律失常的機(jī)制心內(nèi)膜與心外膜之間的跨壁電流梯度異常心肌與周圍正常心肌之間2相折返→室速、室顫電生理檢查電生理檢查未發(fā)生室顫或猝死的百分比電生理檢查誘發(fā)室顫、室速的Brugada綜合征患者室顫或猝死的比率高于電生理檢查未誘發(fā)室速室顫者Brugada綜合征的

危險(xiǎn)分層Brugada綜合征的危險(xiǎn)分層1、自發(fā)性出現(xiàn)I型心電圖危險(xiǎn)性高自發(fā)性出現(xiàn)I型心電圖表現(xiàn)者，較在運(yùn)動(dòng)或用鈉通道阻滯劑后誘發(fā)出Brugada樣心電圖者，出現(xiàn)致死性心律失常的危險(xiǎn)高7.7倍不發(fā)生室顫或猝死的百分比（％）1020304050607080901002005年：危險(xiǎn)分層2、男性是猝死的危險(xiǎn)因素

男性患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)是女性的5.5倍

Brugada綜合征的危險(xiǎn)分層407.1502.7270.5336.1美國(guó)百萬人群死亡258.8212.6153.4130.00100200300400500600男性女性白色人種黑色人種美國(guó)印第安人亞洲/太平洋島民>未發(fā)生室顫或猝死的百分比3.程序刺激誘發(fā)出持續(xù)性室性心律失常是最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素能誘發(fā)者猝死風(fēng)險(xiǎn)是不能誘發(fā)者的8倍4、室顫、猝死復(fù)蘇者54±54個(gè)月中70%復(fù)發(fā)Brugada綜合征的危險(xiǎn)分層

Brugada綜合征的危險(xiǎn)分層參數(shù)危險(xiǎn)度年齡，30－50歲可疑男性高猝死家族史推測(cè)較高有癥狀發(fā)作非常高弓背ST段抬高（I型）高ST段抬高的幅度低ST段抬高的短暫正?；梢勺园l(fā)性ST段抬高高較高肋間導(dǎo)聯(lián)ECG可疑應(yīng)用抗心律失常藥物引起的ECG表現(xiàn)可疑迷走神經(jīng)活性升高高交感神經(jīng)系統(tǒng)異?？梢尚盘?hào)平均ECG記錄到晚電位高T波電交替存在爭(zhēng)議QT間期離散度低電子束計(jì)算機(jī)斷層掃描可疑電刺激誘發(fā)性存在爭(zhēng)議H-V間期延長(zhǎng)存在爭(zhēng)議鈉通道基因（SCN5A）可疑2002年：危險(xiǎn)分層Brugada綜合征的

治療治療一、非藥物治療ICD－唯一證實(shí)有效的治療方法√消融或冷凍－少量報(bào)道？起搏器－抗心動(dòng)過緩？治療二、藥物治療1、禁忌類的藥物Ic類抗心律失常藥〔氟卡尼、普洛帕酮〕Ia類藥物禁用普魯卡因胺禁用丙比胺2、應(yīng)用無效的藥物胺碘酮－沒有保護(hù)作用β受體阻滯劑－沒有預(yù)防作用治療3、有效藥物特異性Ia類藥物：奎尼丁、替地沙米：阻滯Ito，奎尼丁1200-1500mg/天提高L型鈣電流的藥物：β受體沖動(dòng)劑〔異丙腎〕最近出現(xiàn)的新藥：磷酸二酯酶III抑制劑〔西洛他唑〕病例討論患者男，47歲，素健康，一次發(fā)熱〔39度〕后心電圖發(fā)現(xiàn)I型Brugada波，無家族史。能否診斷Brugada綜合征？病歷討論Brugada綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)1+1/51+1/5=I型心電圖+下述5個(gè)條件之一本人家族1、室顫或多形性室速（-）1、45歲以下猝死的家族史（-）2、有暈厥或夜間瀕死樣呼吸（-）2、家族成員出現(xiàn)穹隆型上抬型心電圖改變（-）？3、電生理檢查誘發(fā)室速→為獲得診斷必須做病例討論右室游離壁誘發(fā)室顫病例討論電生理檢查誘發(fā)出室速、室顫病例討論上二肋描記后，出現(xiàn)I型心電圖典型表現(xiàn)病例討論靜脈心律平105mg后，出現(xiàn)I型心電圖典型表現(xiàn)給藥前給藥后V1V2病例討論Brugada綜合征診斷成立I型Brugada波電生理檢查陽性病例討論本例患者的危險(xiǎn)分層男性〔5.5〕自發(fā)性I型Brugada波〔7.7〕電生理誘發(fā)出室顫〔8.0〕本例屬于猝死極高危患者，需植入ICD治療病例討論本例患者的治療由于屬于猝死極高危患者，需植入ICD治療1、Brugada綜合征的遺傳學(xué)1998年Chen等推斷，為常染色體顯性遺傳，與LQTS〔LQT3〕是等位基因性疾病。有遺傳異質(zhì)性。分子學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)SCN5A是編碼心臟鈉通道的基因，該基因是Brugada綜合征的遺傳學(xué)根底目前已發(fā)現(xiàn)的與Brugada綜合征相關(guān)的SCN5A突變已達(dá)80種以上SCN5A突變?cè)贐rugada綜合征患者中僅占18%-30％其他圖示編碼鈉通道的SCN5A上的局部突變位點(diǎn)其他其他2、Brugada綜合征患者室顫易發(fā)生在夜間—無病癥—病史陰性其他3、除室顫、室速之外還可出現(xiàn)的心律失常10％-20％有房顫可有竇緩及病竇，夜間心率過慢可能誘發(fā)室顫可伴心房傳導(dǎo)減慢，心房靜止其他4、鑒別診斷1.急性前間壁心肌梗死；2.右或左束支阻滯；3.左心室肥厚；4.左室室壁瘤；5.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)所誘發(fā)；6.右心室梗死；7.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；8.急性肺栓塞；9.不同的中樞和自主神經(jīng)系統(tǒng)異常；10.雜環(huán)類抗抑郁藥過量；11.杜興氏肌營(yíng)養(yǎng)不良；12.遺傳性運(yùn)動(dòng)失調(diào)；13.維生素B1缺乏；14.高鈣血癥；15.高鉀血癥；16.各種轉(zhuǎn)移瘤壓迫右室流出道；17.可卡因中毒等18.ARVC19.ERS小結(jié)Brugada綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)1+1/51+1/5=I型心電圖+下述5個(gè)條件之一本人家族1、室顫或多形性室速1、45歲以下猝死的家族史2、有暈厥或夜間瀕死樣呼吸2、家族成員出現(xiàn)穹隆型上抬型心電圖改變3、電生理檢查誘發(fā)室速小結(jié)Brugada綜合征的診斷思路不典型I型Brugada波或僅有II、III型Brugada波誘發(fā)出I型Brugada波未誘發(fā)出I型Brugada波否認(rèn)典型I型Brugada波確定有無典型Ｉ型Brugada波第一步確定確定隨訪Brugada綜合征的診斷思路不典型I型Brugada波或僅有II、III型Brugada波誘發(fā)出I型Brugada波未誘發(fā)出I型Brugada波否認(rèn)典型I型Brugada波確定有無典型Ｉ型Brugada波第一步確定確定隨訪1Brugada綜合征的診斷思路Ｉ型Brugada波患者－綜合征診斷是否成立第二步自發(fā)I型Brugada波誘發(fā)I型Brugada波本人：1.室顫、室速2.暈厥家族：3.猝死4.I型波1項(xiàng)陽性診斷成立4項(xiàng)陰性5.電生理檢查陽性診斷成立陰性否認(rèn)診斷Brugada綜合征的診斷思路Ｉ型Brugada波患者－綜合征診斷是否成立第二步自發(fā)I型Brugada波誘發(fā)I型Brugada波本人：1.室顫、室速2.暈厥家族：3.猝死4.I型波1項(xiàng)陽性診斷成立4項(xiàng)陰性5.電生理檢查陽性診斷成立陰性否認(rèn)診斷1/5Brugada綜合征的診斷：

1＋1/5Brugada綜合征的診斷思路Brugada綜合征的診斷：

1＋1/5Brugada綜合征的診斷思路I型波5項(xiàng)中1項(xiàng)陽性室早的類代償間期及臨床應(yīng)用北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻一、早搏的代償間期1.概念早搏的代償間期是指早搏〔房早、室早，交界早搏〕出現(xiàn)時(shí)，對(duì)主導(dǎo)節(jié)律存在干擾性影響的結(jié)果〔即重整或非重整性干擾〕一、早搏的代償間期2.分類〔1〕完全性代償插入早搏的前后兩個(gè)竇P間期=2倍的P-P間期RR×2RR×2一、早搏的代償間期2.分類〔2〕不完全性代償插入早搏的前后兩個(gè)竇P間期<2倍的P-P間期RR×2RR×2逆?zhèn)鱌一、早搏的代償間期3.代償間期的機(jī)制雖然房早與室早都能引起不全或完全性代償間期，但兩者的機(jī)制不全然相同〔1〕房早的不全代償間期適時(shí)的房早侵入竇房結(jié)內(nèi)，引起竇性心律重整，又稱竇房結(jié)II區(qū)反響ABC一、早搏的代償間期3.代償間期的機(jī)制雖然房早與室早都能引起不全或完全性代償間期，但兩者的機(jī)制不全然相同〔1〕房早的不全代償間期適時(shí)的房早侵入竇房結(jié)內(nèi)，引起竇性心律重整，又稱竇房結(jié)II區(qū)反響一、早搏的代償間期3.代償間期的機(jī)制〔2〕房早的完全代償房早未侵入竇房結(jié)內(nèi)，盡在竇房結(jié)周，對(duì)竇性沖動(dòng)的一次傳出產(chǎn)生了干擾〔使之未傳出〕，而對(duì)竇性心律未產(chǎn)生影響，又稱竇房結(jié)的I區(qū)反響。一、早搏的代償間期3.代償間期的機(jī)制〔3〕室早的不全代償多數(shù)情況下，室早的代償間期完全，而室早不完全代償間期常是室早逆?zhèn)鲓Z獲心房后，對(duì)竇房結(jié)產(chǎn)生了結(jié)內(nèi)干擾的結(jié)果。一、早搏的代償間期3.代償間期的機(jī)制〔3〕室早的不全代償多數(shù)情況下，室早的代償間期完全，而室早不完全代償間期常是室早逆?zhèn)鲓Z獲心房后，對(duì)竇房結(jié)產(chǎn)生了結(jié)內(nèi)干擾的結(jié)果。

RR×2RR×2逆?zhèn)鱌一、早搏的代償間期3.代償間期的機(jī)制〔3〕室早的不全代償多數(shù)情況下，室早的代償間期完全，而室早不完全代償間期常是室早逆?zhèn)鲓Z獲心房后，對(duì)竇房結(jié)產(chǎn)生了結(jié)內(nèi)干擾的結(jié)果。

RR×2RR×2逆?zhèn)鱌一、早搏的代償間期3.代償間期的機(jī)制〔3〕室早的不全代償多數(shù)情況下，室早的代償間期完全，而室早不完全代償間期常是室早逆?zhèn)鲓Z獲心房后，對(duì)竇房結(jié)產(chǎn)生了結(jié)內(nèi)干擾的結(jié)果。

一、早搏的代償間期3.代償間期的機(jī)制〔3〕室早的不全代償多數(shù)情況下，室早的代償間期完全，而室早不完全代償間期常是室早逆?zhèn)鲓Z獲心房后，對(duì)竇房結(jié)產(chǎn)生了結(jié)內(nèi)干擾的結(jié)果。頻繁室早均有不全代償間期時(shí)，應(yīng)當(dāng)疑心患者存在房室旁路。一、早搏的代償間期3.代償間期的機(jī)制〔3〕室早的完全代償室早的完全代償是室早在房室傳導(dǎo)系統(tǒng)逆?zhèn)鲿r(shí)，對(duì)竇性沖動(dòng)正向傳導(dǎo)過程中產(chǎn)生了一次干擾的結(jié)果。多導(dǎo)聯(lián)心電圖同步記錄時(shí)，有可能看到正常出現(xiàn)的竇P未下傳。RR×2RR×2竇P未下傳二、室早的類代償間期1.定義：心房顫抖時(shí)，竇性Ｐ波已消失，被快而不整齊的ｆ波替代，此時(shí)，RR間期也絕對(duì)不整，這是穿透性和非穿透性的ｆ波互相干擾的結(jié)果。

穿透性非穿透性二、室早的類代償間期1.定義：主導(dǎo)節(jié)律為房顫時(shí)，當(dāng)出現(xiàn)一次室早時(shí)，其與隨后的QRS波形成的RR間期相對(duì)遠(yuǎn)而固定時(shí)，似乎與室早產(chǎn)生代償間期，又因是房顫心律，較室早寬QRS波后的RR間期稱為類代償間期。二、室早的類代償間期2.發(fā)生機(jī)制：類代償間期是在原來f波互相干擾的前提下，又增加了室早逆向房室傳導(dǎo)的結(jié)果，并對(duì)f波的穿透性傳導(dǎo)引起QRS波產(chǎn)生了干擾作用的結(jié)果。一句話，室早在房顫時(shí)的類代償間期相對(duì)長(zhǎng)而固定，是三個(gè)主要因素產(chǎn)生干擾的結(jié)果。穿透性非穿透性二、室早的類代償間期2.發(fā)生機(jī)制：類代償間期是在原來f波互相干擾的前提下，又增加了室早逆向房室傳導(dǎo)的結(jié)果，并對(duì)f波的穿透性傳導(dǎo)引起QRS波產(chǎn)生了干擾作用的結(jié)果。一句話，室早在房顫時(shí)的類代償間期相對(duì)長(zhǎng)而固定，是三個(gè)主要因素產(chǎn)生干擾的結(jié)果。穿透性非穿透性②①③三、室早類代償間期在診斷中的作用房顫時(shí)，留神電圖出現(xiàn)寬大畸形的QRS波時(shí)，可以是房顫伴室早，也可能是房顫伴差傳。兩者之間鑒別的方法很多，但室早類代償間期可以成為一個(gè)價(jià)值較高的診斷指標(biāo)，即伴有長(zhǎng)而相對(duì)規(guī)整的RR間期〔類代償間期〕的為室早

鑒別項(xiàng)目房顫伴室早房顫伴室內(nèi)差傳RR間期①寬QRS波前的RR間期②寬QRS波的聯(lián)律間期③寬QRS波后的類代償間期不一定長(zhǎng)短而固定長(zhǎng)大多長(zhǎng)（比其它的RR間期）短而不固定不延長(zhǎng)QRS形態(tài)(V1導(dǎo)聯(lián))①起始向量r波②QRS波雙相③QRS波三相④QRS波形態(tài)多變極少見（5%）92%較少見少見（除非多源性）較常見（>50%）較少見多見（70%）多見，常有不同程度變異其他①整體心室率②洋地黃服用較慢足或過量較快沒有用或不足電軸無人區(qū)電軸僅見于室早不可能房顫時(shí)室早與差傳的鑒別

鑒別項(xiàng)目房顫伴室早房顫伴室內(nèi)差傳RR間期①寬QRS波前的RR間期②寬QRS波的聯(lián)律間期③寬QRS波后的類代償間期不一定長(zhǎng)短而固定長(zhǎng)大多長(zhǎng)（比其它的RR間期）短而不固定不延長(zhǎng)QRS形態(tài)(V1導(dǎo)聯(lián))①起始向量r波②QRS波雙相③QRS波三相④QRS波形態(tài)多變極少見（5%）92%較少見少見（除非多源性）較常見（>50%）較少見多見（70%）多見，常有不同程度變異其他①整體心室率②洋地黃服用較慢足或過量較快沒有用或不足電軸無人區(qū)電軸僅見于室早不可能房顫時(shí)室早與差傳的鑒別四、室早類代償間期在治療中的作用1.對(duì)房顫的血流動(dòng)力學(xué)危害的新認(rèn)識(shí)

房顫做為一種常見的心律失常，對(duì)人體有眾多的危害A.增加總死亡率2倍B.增加栓塞致殘率4~18倍四、室早類代償間期在治療中的作用1.對(duì)房顫的血流動(dòng)力學(xué)危害的新認(rèn)識(shí)C.增加猝死的幾率〔18%的ICD治療的室顫系房顫介導(dǎo)，并形成了房顫—室顫—猝死新的疾病鏈〕，該疾病鏈可以發(fā)生在有無器質(zhì)性心臟病人之中。1、ICD的資料說明18%的室顫由快速性房性心律失常房顫引發(fā)2、嚴(yán)重心功能不全者房顫發(fā)生達(dá)40％以上，以猝死為死亡形式的達(dá)50％以上，這與房顫－室顫－猝死鏈相關(guān)。3、正常人或年輕人的猝死與房顫－室顫－猝死鏈相關(guān)房顫引發(fā)室顫者占18％患者男，64歲，心肌梗死急性期，因頻繁陣發(fā)性房顫誘發(fā)惡性室性心律失常，先后電轉(zhuǎn)復(fù)18次例1房顫與惡性室性心律失常⑶房顫時(shí)長(zhǎng)短周期現(xiàn)象觸發(fā)室顫房顫時(shí)，RR間期顯著不齊，使心室不應(yīng)期離散，同時(shí)容易發(fā)生長(zhǎng)短周期現(xiàn)象。當(dāng)室性早搏落入不應(yīng)期離散程度明顯的心動(dòng)周期時(shí)，易觸發(fā)惡性室性心律失?；颊吲?，26歲特發(fā)性房顫2年，發(fā)生屢次暈厥，本圖為Holter記錄長(zhǎng)短房顫與惡性室性心律失常例3房顫與惡性室性心律失常電復(fù)律房顫與惡性室性心律失常D.損害心功能左房輔助泵作用到達(dá)最正確狀態(tài)，改善左室前負(fù)荷正常人，心房的輔助泵的作用15％~45％，心衰病人的左室功能減退，多數(shù)合并舒張功能不全，因此，心房輔助泵的作用那么更加重要收縮期舒張期心房輔助泵四、室早類代償間期在治療中的作用2.房顫損害心功能的機(jī)制眾所周知，房顫心律屬于房室失同步的狀態(tài)，房室同步時(shí)，心房輔助泵的作用對(duì)心功能的維持有重要的作用，而房顫發(fā)生時(shí)，鈣輔助泵作用喪失，大大損害了心功能。

收縮期舒張期心房輔助泵四、室早類代償間期在治療中的作用2.房顫損害心功能機(jī)制的新認(rèn)識(shí)房顫時(shí)，RR間期的絕對(duì)不整，尤其伴有心室率快時(shí)，快而短的RR間期能更進(jìn)一步損害心功能，即收縮和舒張都嚴(yán)重受損。通過一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)P波與QRS波分別為心房和心室的電活動(dòng)，其后的40~60ms那么觸發(fā)機(jī)械活動(dòng)本圖以RR為一個(gè)心電周期，T波結(jié)束的虛線與第二心音一致〔S2〕QRS波起始后50ms心室機(jī)械活動(dòng)〔收縮〕，心腔變小，壓力變高，使房室瓣關(guān)閉，并沖開主動(dòng)脈瓣，開始射血，進(jìn)入收縮期TPP通過一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)P波與QRS波分別為心房和心室的電活動(dòng)，其后的40~60ms那么觸發(fā)機(jī)械活動(dòng)本圖以RR為一個(gè)心電周期，T波結(jié)束的虛線與第二心音一致〔S2〕QRS波起始后50ms心室機(jī)械活動(dòng)〔收縮〕，心腔變小，壓力變高，使房室瓣關(guān)閉，并沖開主動(dòng)脈瓣，開始射血，進(jìn)入收縮期心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)通過一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)P波與QRS波分別為心房和心室的電活動(dòng)，其后的40~60ms那么觸發(fā)機(jī)械活動(dòng)本圖以RR為一個(gè)心電周期，T波結(jié)束的虛線與第二心音一致〔S2〕QRS波起始后50ms心室機(jī)械活動(dòng)〔收縮〕，心腔變小，壓力變高，使房室瓣關(guān)閉，并沖開主動(dòng)脈瓣，開始射血，進(jìn)入收縮期心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)通過一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)P波與QRS波分別為心房和心室的電活動(dòng)，其后的40~60ms那么觸發(fā)機(jī)械活動(dòng)本圖以RR為一個(gè)心電周期，T波結(jié)束的虛線與第二心音一致〔S2〕QRS波起始后50ms心室機(jī)械活動(dòng)〔收縮〕，心腔變小，壓力變高，使房室瓣關(guān)閉，并沖開主動(dòng)脈瓣，開始射血，進(jìn)入收縮期收縮期心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)通過用一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)P波與QRS波分別為心房和心室的電活動(dòng)，其后的40~60ms那么觸發(fā)機(jī)械活動(dòng)本圖以RR為一個(gè)心電周期，T波結(jié)束的虛線與第二心音一致〔S2〕QRS波起始后50ms心室機(jī)械活動(dòng)〔收縮〕，心腔變小，壓力變高，使房室瓣關(guān)閉，并沖開主動(dòng)脈瓣，開始射血，進(jìn)入收縮期心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)收縮期通過一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)收縮后心室開始舒張，心室腔變大，壓力下降，當(dāng)室內(nèi)壓力降至低于心房平均壓時(shí)，血流從壓力高的心房沖開二尖瓣，充盈左室，整個(gè)舒張期均如此。心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)收縮期舒張期通過一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)舒張期用超聲探頭對(duì)準(zhǔn)二尖瓣觀察二尖瓣血流時(shí)，可以看到兩個(gè)左室充盈的波峰〔E、A峰〕E峰與A峰是二尖瓣開放，血流從左房流向左室形成的，是有效的舒張期因此，QT間期是心室的不應(yīng)期，相當(dāng)于機(jī)械活動(dòng)的收縮期收縮期舒張期QT間期心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)通過一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)收縮期舒張期通過右圖將電與機(jī)械活動(dòng)緊密聯(lián)系一起時(shí)，可解決很多臨床問題，例如：比較聯(lián)律間期長(zhǎng)的室早與聯(lián)律間期短的室早的血流動(dòng)力學(xué)的不同，那么一目了然。收縮期舒張期心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)通過一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)收縮期舒張期AA室早：聯(lián)律間期長(zhǎng)，落入舒張期，稱為舒張期室早，其觸發(fā)的收縮時(shí)已有舒張期的回流血，可向主動(dòng)脈有效射血。心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)舒張期室早通過一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)收縮期舒張期BB室早：收縮期室早，心室剛收縮完，尚無充盈，故不能向主動(dòng)脈有效射血，主動(dòng)脈壓下降，有激活交感的作用。因此，室早的期前指數(shù)不同，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響不同心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)收縮期室早通過一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)收縮期舒張期ABD.損害心功能左房輔助泵作用到達(dá)最正確狀態(tài)，改善左室前負(fù)荷正常人，心房的輔助泵的作用15％~45％，心衰病人的左室功能減退，多數(shù)合并舒張功能不全，因此，心房輔助泵的作用那么更加重要收縮期舒張期心房輔助泵四、室早類代償間期在治療中的作用2.房顫損害心功能的機(jī)制眾所周知，房顫心律屬于房室失同步的狀態(tài)，房室同步時(shí)，心房輔助泵的作用對(duì)心功能的維持有重要的作用，而房顫發(fā)生時(shí)，鈣輔助泵作用喪失，大大損害了心功能。

收縮期舒張期心房輔助泵四、室早類代償間期在治療中的作用2.房顫損害心功能機(jī)制的新認(rèn)識(shí)房顫時(shí)，RR間期的絕對(duì)不整，尤其伴有心室率快時(shí)，快而短的RR間期能更進(jìn)一步損害心功能，即收縮和舒張都嚴(yán)重受損。2.房顫損害心功能機(jī)制的新認(rèn)識(shí)房顫時(shí)，RR間期的絕對(duì)不整，尤其伴有心室率快時(shí)，快而短的RR間期能更進(jìn)一步損害心功能，即收縮和舒張都嚴(yán)重受損。2.房顫損害心功能機(jī)制的新認(rèn)識(shí)房顫時(shí)，RR間期的絕對(duì)不整，尤其伴有心室率快時(shí)，快而短的RR間期能更進(jìn)一步損害心功能，即收縮和舒張都嚴(yán)重受損。患者女，18歲，預(yù)激+房顫，蛻變?yōu)槭翌澦摹⑹以珙惔鷥旈g期在治療中的作用2.房顫損害心功能機(jī)制的新認(rèn)識(shí)房顫時(shí)，RR間期的絕對(duì)不整，尤其伴有心室率快時(shí)，快而短的RR間期能更進(jìn)一步損害心功能，即收縮和舒張都嚴(yán)重受損。四、室早類代償間期在治療中的作用3.起搏器的VRS功能對(duì)房顫病人的血流動(dòng)力學(xué)作用所謂VRS功能是房顫時(shí)心室率平滑的功能〔VentricularRateSmoothing，VRS〕。其就是利用了室早較多的心室起搏以及類代償間期，使快而短的RR間期變成了慢而相對(duì)整齊的RR間期，而大大改善了房顫患者的心功能，對(duì)陣發(fā)性房顫患者，可使其維持的時(shí)間變短，而更早地恢復(fù)竇性心律。突然發(fā)生的房顫能對(duì)心臟的機(jī)械功能、電功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響及不良后果，甚至猝死，很多都與心室率快而不穩(wěn)定有關(guān)。因此，房顫發(fā)生后心室率的穩(wěn)定十分重要穩(wěn)定心室率的VRS功能RateTimeModeSwitchingtoDDIR快速心室率的房顫可引起心輸出量急劇下降，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)危害與心率快及絕對(duì)不規(guī)整相關(guān)，即使特發(fā)性房顫患者心室率超過130bpm時(shí)，也可使心輸出量顯著下降。穩(wěn)定心室率的VRS功能穩(wěn)定心室率的VRS功能理念心室快而不整齊是房顫影響心臟電功能和機(jī)械功能的重要因素，VRS功能通過房顫時(shí)有效的心室起搏，其產(chǎn)生的類代償間期可有效使快而不整齊的心室率變?yōu)楸容^慢而勻齊的心室率結(jié)果使房顫持續(xù)時(shí)，心功能及電功能穩(wěn)定，縮短陣發(fā)性房顫的持續(xù)時(shí)間穩(wěn)定心室率的VRS功能RateTime很多房顫患者心室率快而不整齊穩(wěn)定心室率的VRS功能短R-R間期穩(wěn)定心室率的VRS功能很多房顫患者心室率快而不整齊心室率穩(wěn)定程序〔VRS〕自動(dòng)調(diào)控到達(dá)房顫時(shí)心室率平滑激活：監(jiān)測(cè)到房性快速性心律失常時(shí),VRS被激活反響：每次感知到自身心室率時(shí),提高心室起搏頻率2min-1失活：當(dāng)監(jiān)測(cè)到房性快速性心律失常結(jié)束后(6個(gè)生理性心房感知后),VRS被抑制穩(wěn)定心室率的VRS功能治療：心室率穩(wěn)定程序〔VRS〕啟動(dòng)后起搏比率越高,頻率越穩(wěn)定。60%起搏最正確平均頻率只增加2%室率不規(guī)那么降低近3倍1WittkampfFHM,Pace1986;9:1147050100(%pacing)(%)3020100R-R間期不規(guī)則頻率增加平均值穩(wěn)定心室率的VRS功能房顫發(fā)作時(shí)穩(wěn)定心室率動(dòng)態(tài)適應(yīng)逸搏間期緩慢降低心率RateTimeUnderlyingatrialrateSinusbeatPhysiologicalbandAtrialtachyarrhythmiaPacedventricularbeatUnderlyingventricularrateConductedventricularbeatVRS關(guān)閉VRS開啟穩(wěn)定心室率的VRS功能心室率穩(wěn)定程序〔VRS〕自動(dòng)調(diào)控到達(dá)房顫時(shí)心室率平滑心室率慢而穩(wěn)定R-R間期(msec)VRP治療后短R-R間期明顯減少，平均頻率幾乎不受影響穩(wěn)定心室率的VRS功能起搏治療后，減少了長(zhǎng)、短RR間期的發(fā)生率，心室率更穩(wěn)定，對(duì)患者心功能的提高有直接作用穩(wěn)定心室率的VRS功能VVI起搏對(duì)心室率調(diào)整的機(jī)制

長(zhǎng)RR間期的減少：逸搏性心室起搏短RR間期的減少：心室起搏后對(duì)房室結(jié)的逆向隱匿傳導(dǎo)，重整房室結(jié)不應(yīng)期，產(chǎn)生類代償間期穩(wěn)定心室率的VRS功能VRS心室率穩(wěn)定程序心室起搏比例增高明顯減少短R-R間期穩(wěn)定心室率的VRS功能室早類代償間期機(jī)制圖房顫時(shí)，快而不規(guī)那么的f波，在房室傳導(dǎo)系統(tǒng)穿透與未穿透的互相干擾，引起了絕對(duì)不整的RR間期。室早類代償間期機(jī)制圖室早的逆?zhèn)骷哟罅嗽诜渴覀鲗?dǎo)系統(tǒng)的干擾，引起了室早后的長(zhǎng)而相對(duì)整齊的RR間期，稱為室早后的類代償間期。室早類代償間期機(jī)制圖室早的逆?zhèn)骷哟罅嗽诜渴覀鲗?dǎo)系統(tǒng)的干擾，引起了室早后的長(zhǎng)而相對(duì)整齊的RR間期，稱為室早后的類代償間期。房顫時(shí)，快而不規(guī)那么的f波，在房室傳導(dǎo)系統(tǒng)穿透與未穿透的互相干擾，引起了絕對(duì)不整的RR間期。短R-R間期穩(wěn)定心室率的VRS功能很多房顫患者心室率快而不整齊短R-R間期穩(wěn)定心室率的VRS功能很多房顫患者心室率快而不整齊VRS心室率穩(wěn)定程序心室起搏比例增高明顯減少短R-R間期穩(wěn)定心室率的VRS功能小結(jié)室早的類代償間期這一概念十分重要，在心律失常診斷與治療中均有重要意義。而且，可以幫助我們提高對(duì)房顫血流動(dòng)力學(xué)影響有更深的認(rèn)識(shí)，以及對(duì)起搏器VRS功能有一充分認(rèn)識(shí)及合理使用。小結(jié)猝死與AED、WCD寬QRS波心動(dòng)過速AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程Brugada綜合征的診治要點(diǎn)胚胎性r波等位性Q波窄而高的QRS群綜合征缺血性J波：預(yù)警室顫危險(xiǎn)的新指標(biāo)房顫危害的再認(rèn)識(shí)謝

謝

！等位性Q涉及胚胎r波

1、定義：

等位性Q波是指心肌梗死發(fā)生時(shí)，因種種原因體表心電圖沒有表現(xiàn)出典型的病理性Q波，而形成與病理性Q波意義相同的各種特征性心電圖QRS波群改變。更加重視等位性Q涉及應(yīng)用更加重視等位性Q涉及應(yīng)用2.等位性Q波的分類〔1〕胚胎R波〔2〕R波局部喪失〔3〕胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增異常〔遞增不良或反向遞增〕〔4〕進(jìn)展性Q波〔5〕q波區(qū)〔6〕新出現(xiàn)的QRS波群的切跡、頓挫〔7〕心電圖一過性偽正常化

胚胎性r波1、定義：胚胎性r〔embryonicrwave〕是指心肌梗死的QS波或病理性Q波隨后出現(xiàn)了面對(duì)探察電極的心肌除極向量，并形成了r波。

更加重視等位性Q涉及應(yīng)用2、心電圖特征：低幅：常常<0.2mv時(shí)限:常常<20ms(有人<10ms)3、出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)：多數(shù)出現(xiàn)在胸導(dǎo)聯(lián)，也可出現(xiàn)在肢體導(dǎo)聯(lián)。更加重視等位性Q涉及應(yīng)用胚胎r波的分類：1.從大變小2.從無到有AB出現(xiàn)在前出現(xiàn)在中間高于基線低于基線更加重視等位性Q涉及應(yīng)用4、發(fā)生機(jī)制心肌梗死后，壞死的心肌與頓抑的存活細(xì)胞均無電功能，而形成背離心電圖電極的向量而形成QS波。頓抑存活的心肌電功能恢復(fù)，形成面對(duì)心電圖電極的向量形成r波。r波〔存活心肌〕與壞死心肌的相對(duì)位置不同而形成多種情況。更加重視等位性Q涉及應(yīng)用胚胎r波的分類：1.從大變小2.從無到有ABV1V1更加重視等位性Q涉及應(yīng)用5、臨床意義胚胎性r波的部位可進(jìn)一步恢復(fù)形成R波使“Q波消失〞?？墒咕植啃墓Ｂ┰\除極時(shí)間短，未形成有效的電除極說明有存活的島狀細(xì)胞，預(yù)后較好。更加重視等位性Q涉及應(yīng)用進(jìn)展性Q波是指同一病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，原有Q波導(dǎo)聯(lián)上，出現(xiàn)Q波進(jìn)行性增寬、加深，或無Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的小q波，并能除外間歇性束支阻滯或預(yù)激更加重視等位性Q涉及應(yīng)用患者男，47歲冠造：左盤旋支次全閉塞04.3.249.00胸悶后1h04.3.2414.00胸悶后6h04.3.27PTCA術(shù)前04.3.29PTCA術(shù)后2d進(jìn)展性Q波QRS波的其他改變R波喪失：因MI使相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低V1～4導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，即V1～4導(dǎo)聯(lián)R波逐漸遞增的正常順序被打亂，出現(xiàn)RV2>RV1或RV3>RV2或RV4>RV3兩個(gè)連續(xù)胸導(dǎo)聯(lián)R波振幅相差≥50%同一導(dǎo)聯(lián)R波振幅進(jìn)行性下降RIII、aVF振幅≤0.25mV，伴II導(dǎo)聯(lián)病理性Q波。對(duì)應(yīng)性R波增高：V1、2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高，同時(shí)伴有ST段壓低和T高聳，提示急性正后壁MI。更加重視等位性Q涉及應(yīng)用梗死部位對(duì)QRS波的影響Ｑ波Ｒ波切跡Ｒ波丟失深Ｓ波等位性Q波QRS波群起始部的切跡、頓挫：具有定位意義的相關(guān)導(dǎo)聯(lián)中QRS波群起始40ms內(nèi)R波出現(xiàn)≥0.05mV的負(fù)向波即切跡或頓挫，多與小面積梗死或壁內(nèi)梗死有關(guān)。更加重視等位性Q涉及應(yīng)用梗死部位對(duì)QRS波的影響Ｒ波切跡Ｒ波丟失深Ｓ波等位性Q波Q波Q波性心梗壁內(nèi)心梗梗死類型？梗死部位對(duì)QRS波的影響Ｒ波切跡Ｒ波丟失深Ｓ波Q波Q波心梗壁內(nèi)心梗梗死類型？？？?jī)?nèi)膜下非Q波心梗〔ST-T改變〕更加重視等位性Q涉及應(yīng)用小q波左胸導(dǎo)聯(lián)q波未到達(dá)病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)，但寬度和深度超過下一個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)q波，即qV3>qV4或qV4>qV5或qV5>qV6；V1、2導(dǎo)聯(lián)呈qrS或V1～3導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)q波，需排除右室肥厚、左前分支阻滯，多提示前間壁MI。Q波區(qū)：指面向梗死區(qū)的周圍〔上下或左右〕均可記錄到Q波。對(duì)某導(dǎo)聯(lián)的可疑Q波．可了解是否有Q波區(qū)存在。如有Q波區(qū)，那么較單一導(dǎo)聯(lián)Q波更支持心梗的診斷更加重視等位性Q涉及應(yīng)用梗死部位對(duì)QRS波的影響Ｒ波切跡Ｒ波丟失深Ｓ波等位性Q波Q波Q波性心梗壁內(nèi)心梗梗死類型？梗死部位對(duì)QRS波的影響Ｒ波切跡Ｒ波丟失深Ｓ波Q波Q波心梗壁內(nèi)心梗梗死類型？？？?jī)?nèi)膜下非Q波心梗〔ST-T改變〕更加重視等位性Q涉及應(yīng)用小q波左胸導(dǎo)聯(lián)q波未到達(dá)病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)，但寬度和深度超過下一個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)q波，即qV3>qV4或qV4>qV5或qV5>qV6；V1、2導(dǎo)聯(lián)呈qrS或V1～3導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)q波，需排除右室肥厚、左前分支阻滯，多提示前間壁MI。Q波區(qū)：指面向梗死區(qū)的周圍〔上下或左右〕均可記錄到Q波。對(duì)某導(dǎo)聯(lián)的可疑Q波．可了解是否有Q波區(qū)存在。如有Q波區(qū)，那么較單一導(dǎo)聯(lián)Q波更支持心梗的診斷更加重視等位性Q涉及應(yīng)用窄高QRS波綜合征窄高QRS波綜合征SCD的預(yù)警指標(biāo)常來自三方面1.心臟結(jié)構(gòu)及功能的異常2.心電功能的異常3.自主神經(jīng)功能的異常三者獨(dú)立或相互作用引發(fā)副作用自主神經(jīng)系統(tǒng)心臟基質(zhì)心電易損性心臟性猝死窄高QRS波綜合征心電功能的異常：心室間或心室內(nèi)的傳導(dǎo)障礙引起QRS波時(shí)限增寬者，易發(fā)致命性心律失常及猝死。近時(shí)，有人提出QRS波變窄〔室間、室內(nèi)傳導(dǎo)加速〕也易引發(fā)惡性室性心律失常，進(jìn)而提出是否存在窄高QRS波綜合征。與LQT致命而SQT也致命的道理相似窄高QRS波綜合征病例1男、41歲，反復(fù)休息時(shí)暈厥，父42歲猝死心電圖：1.QRS波短，66±11m2.QRS波高：下壁、左胸導(dǎo)聯(lián)3.J點(diǎn)抬高，aVL導(dǎo)聯(lián)S>R(R/S<1)4.運(yùn)動(dòng)時(shí)：J點(diǎn)上抬消失，ST段抬高變?yōu)閴旱?.運(yùn)動(dòng)后：T波恢復(fù)負(fù)向及雙相其他：基因突變〔-〕，EP(-)2個(gè)孩子：QRS波75ms和71ms圖1窄高QRS波綜合征病例2男、19歲，反復(fù)暈厥心電圖：1.QRS波窄：80±8ms2.QRS波高：下壁及左胸〔V4、V5〕導(dǎo)聯(lián)初始除極上升支銳利3.J點(diǎn)抬高：aVL導(dǎo)聯(lián)S>R(R/s<1)4.運(yùn)動(dòng)時(shí)：J點(diǎn)上抬消失，ST段抬高變?yōu)閴旱?.運(yùn)動(dòng)后：T波恢復(fù)負(fù)向或雙向其他：基因〔-〕,EP(-),無過緩，過速圖2窄高QRS波綜合征病例3男、18歲，運(yùn)動(dòng)中暈厥心電圖：1.QRS波窄：78±10ms〔V4最短63ms〕2.QRS波高：3.J點(diǎn)抬高：aVL導(dǎo)聯(lián)S>R4.運(yùn)動(dòng)時(shí)：J點(diǎn)上抬轉(zhuǎn)〔-〕，ST段抬高變?yōu)閴旱?.恢復(fù)期：恢復(fù)T波負(fù)向或雙向，J點(diǎn)抬高其他：基因〔-〕,EP(-)圖3窄高QRS波綜合征以上3例共同特點(diǎn)：1.QRS波窄：55~85ms〔對(duì)照組93±12ms〕均值：84ms~94ms2.QRS波高3.QRS波上升支陡峭4.J點(diǎn)抬高5.運(yùn)動(dòng)時(shí)：ST段抬高變?yōu)閴旱?.運(yùn)動(dòng)后：T波恢復(fù)負(fù)向或雙向7.無左、右室肥厚，無基因突變，EP〔-〕Holter無過緩、過速8.暈厥，猝死窄高QRS波綜合征發(fā)生機(jī)制：可能與以下因素有關(guān)1.左室肥厚的早期，亞臨床表現(xiàn)2.早復(fù)極：局部ERS病例存在窄高QRS波3.Na+通道功能增強(qiáng)4.浦氏纖維網(wǎng)異常：數(shù)量增加，傳導(dǎo)功能增加〔正常時(shí)，浦氏纖維穿跨越室壁厚度僅1/3〕,而試驗(yàn)說明：穿到中層心肌或更深時(shí)，使沖動(dòng)跨室壁傳導(dǎo)時(shí)縮短，QRS波變窄。窄高QRS波綜合征發(fā)高生機(jī)制：5.高交感狀態(tài)交感神經(jīng)：心室肌不應(yīng)期縮短，傳導(dǎo)速度加快A.P波：交感神經(jīng)興奮時(shí)P波高電壓〔肺性P波〕B.QRS波：交感神經(jīng)興奮時(shí)，QRS波變窄、變高是否反響高交感狀態(tài)二引起緊張時(shí)P波高尖窄高QRS波綜合征意義：高窄QRS波綜合征是否能做為一個(gè)綜合征獨(dú)立存在，有待進(jìn)一步驗(yàn)證與思考窄高QRS波綜合征思考高窄綜合征是否就是早復(fù)極綜合征猝死高危傾向的亞組病人，有待我們進(jìn)一步的探討缺血性J波：預(yù)警室顫的新指標(biāo)

房顫危害的再認(rèn)識(shí)7.房顫的危害房顫的多種危害已被熟知，其引發(fā)惡性室性心律失常，可見于有器質(zhì)性心臟病患者，也可見于特發(fā)性房顫患者。惡性室性心律失常是猝死的常見機(jī)制，因此，房顫不是一種良性心律失常。房顫總述

1〕死亡率高Framingham的資料說明，去除一切可能的影響因素之后，房顫組的死亡率是對(duì)照組的2倍。2〕致殘率高栓塞率比對(duì)照組高4~18倍7.房顫的危害房顫總述收縮期舒張期3〕損害心功能心衰患者的舒張功能明顯受損舒張期相對(duì)縮短收縮功能下降，收縮期延長(zhǎng)有效舒張期縮短等容舒張期延長(zhǎng)PR短A峰切尾PR長(zhǎng)E峰切尾房顫總述一、電－機(jī)械耦聯(lián)4.用一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)P波與QRS波分別為心房和心室的電活動(dòng)，其后的40~60ms那么觸發(fā)機(jī)械活動(dòng)本圖以RR為一個(gè)心電周期，T波結(jié)束的虛線與第二心音一致〔S2〕QRS波起始后50ms心室機(jī)械活動(dòng)〔收縮〕，心腔變小，壓力變高，使房室瓣關(guān)閉，