基本藥物婦產科

國家基本藥物臨床應用——婦產科疾病部分

無錫市婦幼保健院顧燕芳(2010.10)內容婦女生殖道感染(外陰陰道炎、宮頸炎)月經(jīng)相關疾病(經(jīng)前緊張綜合征、痛經(jīng))計劃生育——(藥物避孕)婦女生殖道感染一、婦女生殖道感染

生殖道感染是相當普遍的，其發(fā)病率不同地區(qū)、不同人群中差異很大。生殖道感染可造成不孕、不育，慢性盆腔炎、異位妊娠、宮內感染、子宮頸癌等不良后果。外陰陰道感染性疾病宮頸炎外陰陰道的生理特點與尿道、肛門相臨，局部潮濕，易受污染。是分娩、宮腔操作必經(jīng)之道，易受損傷及各種病原體感染。絕經(jīng)后婦女及嬰幼兒雌激素水平低下，易發(fā)生感染。外陰炎和陰道炎可單獨存在，也可同時存在。陰道正常菌群陰道正常菌群（正?？煞蛛x20多種，平均可分離出6~8種）正常菌群分類G+需氧及兼氧菌：乳酸桿菌、非溶血性鏈球菌、表皮葡萄球菌等G-需氧及兼氧菌：加德納菌、大腸埃希氏菌等專性厭癢菌：消化球菌、類桿菌等支原體及假絲酵母菌

陰道與微生物之間形成生態(tài)平衡生態(tài)平衡破壞或者病原體侵入不致病致病外陰陰道感染性疾病

單純外陰炎細菌性陰道病外陰陰道白色念珠菌病滴蟲性陰道炎老年性陰道炎單純外陰炎病因：分泌物的刺激（陰道、尿、糞、）、糖尿病患者的糖尿、糞簍尿簍；穿緊身化纖內褲、局部潮濕、衛(wèi)生巾刺激癥狀：外陰瘙癢、灼痛、體征：充血、腫脹，嚴重者潰瘍、濕疹，慢性長期刺激形成苔蘚樣變治療：病因治療、注意個人衛(wèi)生、局部藥物治療細菌性陰道病

是育齡婦女最常見的陰道感染。妊娠合并細菌性陰道病時，易合并羊膜絨毛膜炎、胎膜早破、早產、產后子宮內膜炎。非妊娠期婦女可引起子宮內膜炎、盆腔炎、子宮切除術后殘端感染。發(fā)病機制：陰道菌群紊亂（以乳酸桿菌為主要的需氧菌↓↓），其他微生物（主要為陰道加德納菌等厭氧菌↑↑）

代謝產物增加導致癥狀。胺類物質→陰道PH值升高，陰道分泌物增加并有臭味酶類和有機酸→破壞宿主防御機制，進入上生殖道，導致感染。

病因：多個性伴侶、頻繁性交、陰道灌洗（陰道堿化）癥狀：10%～40%無癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，魚腥臭味，性交后加重，輕微外陰瘙癢。體征：白帶灰白色均勻，稀薄，陰道黏膜無充血表現(xiàn)診斷：下列4項中有3項陽性均勻，稀薄，白色陰道分泌物陰道PH值〉4.5胺臭味試驗（+）線索細胞（+）治療

全身用藥（選擇以下方案之一）甲硝唑:400mg口服每日二次7天甲硝唑:2克口服共一次替硝唑:2克口服共一次克林霉素:300mg口服每日二次7天局部用藥：甲硝唑栓:200mg塞入陰道晚一次共7--10天。2%氯潔霉素軟膏:陰道上藥每晚一次共7天性伴侶不需常規(guī)治療：并不降低復發(fā)及改善治療效果外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）名稱由來：

通俗稱為“霉菌性陰道炎”；2004《中華婦產科雜志》公布的診治規(guī)范：稱之為“外陰陰道念珠菌病”；2006年美國STD治療指南稱之為“外陰陰道假絲酵母菌病”。病因：以80%～90%為白假絲酵母菌感染，10%～20%為光滑假絲酵母菌感染所致。約75%的婦女一生至少發(fā)生一次，約45%的婦女每年發(fā)生二次。

假絲酵母菌有雙相：酸性環(huán)境宜生長，感染時Ph值多為4.0-4.7，為條件致病菌。酵母相：不引起癥狀，菌絲相：引發(fā)癥狀。

病因：孕婦、糖尿病患者及接受大量雌激素治療時，大量應用免疫抑制劑、長期應用抗生素確均為好發(fā)因素。外陰陰道白色念珠菌性陰道炎與手足癬無關，但存在于口腔、陰道與腸道三個部位的念珠菌可以相互傳染，在局部環(huán)境適合發(fā)病。傳播方式：

1.自身傳播：主要途徑（妊娠，糖尿?。?.直接傳播（性交）3.間接傳播（衣物）癥狀：白帶增多、呈凝乳塊狀或豆腐渣樣；陰部瘙癢，有時奇癢，嚴重程度為各類陰道炎之首。特征：小陰唇內側及外陰道粘膜附著白色膜狀物，擦凈后見粘膜紅腫，外陰可見地圖樣紅斑。少部分可見糜爛及潰瘍。分類單純性VVC：散發(fā)，非經(jīng)常發(fā)作，臨床癥狀輕（VVC評分〈7分），病原體為白假絲酵母菌?；颊呙庖吖δ苷?。復發(fā)性VVC（RVVC）：一年內發(fā)作4次或以上者，臨床癥狀重（VVC評分≥7分），病原體為非白假絲酵母菌?；颊呙庖吖δ艿拖?，或者為糖尿病、妊娠、使用免疫抑制劑。VVC經(jīng)治療5%～10%為RVVC。大部分發(fā)病機制不明，僅少部分有明確的誘因。治療原則：

積極去除VVC誘因規(guī)范應用抗真菌藥物，首次發(fā)作或者首次就診是規(guī)范化治療的關鍵時期。長期口服抗真菌藥物要注意監(jiān)測肝腎功能及毒副作用。無癥狀帶菌者一般不主張治療，多數(shù)不是通過性交傳播故配偶不強調治療。不主張陰道沖洗。VVC急性期間避免性生活。同時治療其他性傳播疾病。強調治療的個體化治療方案

1、單純性VVC：首選陰道用藥。任選一種方案咪康唑栓：400mgQD*3天PV咪康唑栓：200mgQD*7天PV克霉唑栓：500mgSTPV制霉菌素泡騰片：10萬UQD*14天PV制霉菌素片：50萬UQD*14天PV酌情口服用藥氟康唑：150mgSTPO伊曲康唑：200mgBID*1天隨訪治愈標準：治療結束后7~14天、下次月經(jīng)干凈后，兩次真菌學檢查（—）

治療方案

2、重度VVC：首選口服用藥，癥狀嚴重要加陰道用藥和局部應低濃度糖皮質激素軟膏或唑類霜劑。氟康唑：150mgQ3D*2次伊曲康唑：200mgBID*2天3、妊娠期VVC：

孕早期：慎用給藥途徑：陰道用藥為宜，一般不用口服藥物。

治療方案

4、RVVC：強化治療和鞏固治療

強化治療：在單純性VVC治療的基礎上，療程加倍。口服用藥

氟康唑：150mgQ3D*2次伊曲康唑：200mgBID*2~3天陰道用藥。咪康唑栓：400mgQD*6天PV咪康唑栓：200mgQD*7~14天PV克霉唑栓：500mgQ3D*2次

鞏固治療：在真菌學治愈后，給予鞏固治療半年?？诜盟帲盒┝?，長療程達到6個月。陰道用藥：咪康唑栓：400mgQD*6天*6月克霉唑栓：500mgQM*6月隨訪：治療后結束7~14天、1、3、6個月各隨訪1次。滴蟲性陰道炎

病因：陰道毛滴蟲。適宜在溫度25℃-40℃，Ph值5.2-6.6的潮濕環(huán)境中生長，常在寄生陰道、此外尿道口、尿道旁腺、膀胱、腎盂及男性的包皮垢、前列腺等由于陰道毛滴蟲嗜血嗜堿的特點，故在月經(jīng)前后易繁殖、發(fā)作。約60%合并細菌性陰道病。傳染方式直接傳播間接傳播醫(yī)源性傳播傳播途徑癥狀：

1、潛伏期4～28天，25%～50%感染初期無癥狀，其中1/3將在6個月內出現(xiàn)癥狀。2、白帶增多，呈泡沫樣，有臭味（滴蟲無糖酵解碳水化合物），若合并其他細菌感染則白帶可呈膿性；3、外陰瘙癢；4、尿路感染癥狀。體征：

1、陰道檢查陰道粘膜充血、2、嚴重者有散在紅血斑點（草莓樣）；3、陰道后穹隆泡沫樣白帶治療原則1、藥物治療：全身和局部治療，有效率為82%～89%。如果僅局部用藥，有效率僅為50%。2、丈夫需同時治療，有效率可提升至95%。3、治療期間禁止性生活。4、注意個人衛(wèi)生、避免交叉感染。5、妊娠期滴蟲性陰道炎的治療：美國CDC：認為甲硝唑并不增加胎兒畸形率，可以使用，推薦用法為甲硝唑2克，單次劑量口服。國內藥物學：甲硝唑是妊娠期禁用藥物。哺乳期用藥：建議在用藥期間和用藥后24小時內暫停哺乳。6、注重定期隨訪7、治療方案：基本同細菌性陰道炎治療。老年性陰道炎原因

卵巢功能衰退，雌激素水平下降，陰道黏膜變薄，上皮內糖原減少，陰道內pH升高，局部抵抗力降低，致病菌容易侵入引起炎癥。臨床表現(xiàn)1.癥狀：黃色水樣分泌物增多

外陰瘙癢2.體征：陰道檢查上皮萎縮，黏膜皺襞消失黏膜充血，有小的出血，有時見表淺潰瘍。診斷1、根據(jù)年齡及臨床表現(xiàn)，2、排除其他疾病即可診斷。治療

增加抵抗力抑制細菌的增長為治療原則。局部或全身使用雌激素陰道沖洗+抗生素宮頸炎

是育齡婦女的常見病，宮頸炎在已婚女性發(fā)病率更高達50%。多于分娩、流產或手術損傷子宮頸后，病原體侵入而引起感染。有急性和慢性兩種，以慢性宮頸炎多見。

急性宮頸炎病因：感染性流產，產褥感染，宮頸損傷，陰道異物合并感染。癥狀：1、陰道分泌物增多，呈粘液膿性，外陰搔癢，腰酸，下腹墜脹。2、性交后出血3、尿頻尿急尿痛體癥：宮頸充血水腫，膿性分泌物附著治療：根據(jù)病原體選擇不同的用藥，可以口服和局部用藥相結合。月經(jīng)相關疾病

經(jīng)前緊張綜合征痛經(jīng)經(jīng)前緊張綜合癥（PMS）定義：是指在月經(jīng)前周期性發(fā)生的影響婦女日常生活和工作、涉及軀體及行為的征候群。月經(jīng)來潮后可自然消失，伴有嚴重情緒不穩(wěn)定的PMS為經(jīng)前焦慮性障礙。病因：不明，可能的病因學說有以下幾種：腦神經(jīng)遞質學說：經(jīng)前5-OH↓，內源性阿片肽↑——抑郁、疲勞。卵巢激素學說：中晚黃體期P↓或者E/P比值改變，可能誘發(fā)PMS。精神社會因素：個性、社會因素影響，精神刺激的病史；人格特質（焦慮及情感障礙等）。前列腺素作用：VitB6缺陷：VitB6是合成多巴胺和5-OH的輔酶，可減輕抑郁癥狀。臨床表現(xiàn)1、出現(xiàn)于經(jīng)前1~2走周，逐漸加重，經(jīng)前2~3日最嚴重，月經(jīng)來潮后迅速減輕或者消失。2、多見于25~45歲婦女。3、軀體癥狀：頭痛、乳房漲痛、腹部漲痛、浮腫、體重增加、運動協(xié)調功能減退。4、精神癥狀：易怒、焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)定、疲乏等。5、行為改變：思想不集中、工作效率低、易有自殺意圖等典型特點。6、癥狀周期性出現(xiàn)

治療1、心理疏導2、飲食調節(jié)：高碳水化合物低蛋白飲食、限鹽、限咖啡、補充維生素（E、B6等）。3、藥物治療：

抗抑郁藥物、抗焦慮藥物前列腺素抑制劑：消炎痛25mgTID：緩解頭痛、痛經(jīng)。促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）：抑制垂體促性腺激素分泌，造成低促性腺激素、低雌激素狀態(tài)。費用貴，有一定副作用，不宜多用。丹那唑：減輕乳房疼痛、對情感，行為改變有效，但是具有雄激素特性和肝功能損害，基本不用。溴隱亭：主要緩解經(jīng)前乳房漲痛。1.25~2.5mgbid,經(jīng)前14日起服用至月經(jīng)來潮停藥。醛固酮受體拮抗劑：螺內酯25mgbid，減輕水鈉潴留，改善精神癥狀。維生素B6：50mgbid，可調節(jié)自主神經(jīng)與下丘腦-垂體-卵巢軸的關系，抑制催乳素的合成。

痛經(jīng)分類：

原發(fā)性痛經(jīng)：無盆腔器質性病變，多發(fā)生在初潮后的幾年。

繼發(fā)性痛經(jīng)：盆腔器質性病變的結果，如子宮肌腺癥、盆腔子宮內膜異位癥等。病因：原發(fā)性痛經(jīng)病因尚未明了，可能的原因：

1、前列腺素（PG）合成與釋放異常：PGF2α﹥PGE2。

PGF2α：促進子宮收縮，排卵后分泌期，合成大量增加。僅發(fā)生在有排卵的月經(jīng)周期。PGE2。：抑制子宮收縮，使宮頸松弛。2、子宮收縮異常：子宮平滑肌不協(xié)調收縮，子宮張力變化，供血不足，導致厭氧代謝物積蓄，刺激C類疼痛神經(jīng)元，引起疼痛。3、其他：白細胞介素、垂體后葉加壓素4、精神因素、個體痛閾、遺傳因素等臨床表現(xiàn)：

疼痛方式：為痙攣性，向腰骶部及大腿內側放射。

疼痛時間：月經(jīng)來潮前數(shù)小時~經(jīng)后2、3日，時間長短不等。

伴隨癥狀：50%患者可有