無錫市職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料接收單_第1頁
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無錫市職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料接收單一、申請(qǐng)人信息姓名：性別：年齡：聯(lián)系電話：身份證號(hào)碼：地址：二、工傷情況說明1.事故基本情況事故時(shí)間：事故地點(diǎn)：事故經(jīng)過：2.工傷類型及傷情描述工傷類型（例：工作中受傷、因公殉職等）：傷情描述：3.工資及工作情況工資月份：實(shí)際工資收入：工作單位：三、申請(qǐng)材料清單申請(qǐng)人身份證正反面復(fù)印件申請(qǐng)人戶口簿或居民身份證復(fù)印件事故發(fā)生的證明材料（如醫(yī)院診斷證明書、公安機(jī)關(guān)立案證明等）工資收入證明（如工資條、個(gè)稅完稅證明等）與工傷事故相關(guān)的其他證明材料（如工作記錄、調(diào)休記錄等）四、申請(qǐng)人聲明我承認(rèn)提交的申請(qǐng)資料真實(shí)、完整，如有隱瞞事實(shí)或提供虛假材料等行為，愿意承擔(dān)由此造成的一切法律后果，同時(shí)也愿意配合工傷認(rèn)定的調(diào)查和核實(shí)工作。五、申請(qǐng)人簽名申請(qǐng)人簽名：（簽字后請(qǐng)留下日期時(shí)間）六、受理人員意見本人已核實(shí)申請(qǐng)人所提交的申請(qǐng)材料，確認(rèn)所提交材料完整、真實(shí)，已受理申請(qǐng)。受理人員簽名：（簽字后請(qǐng)留下日期時(shí)間）七、辦理時(shí)間本申請(qǐng)表在遞交之日起，工傷認(rèn)定的辦理時(shí)間最長不超過30個(gè)工作日，如有需要延長時(shí)間，應(yīng)及時(shí)通知申請(qǐng)人，并說明理由。申請(qǐng)時(shí)間：辦理時(shí)間：八、申請(qǐng)人須知提交本表格后，請(qǐng)注意保留好復(fù)印件和原件，如在工傷認(rèn)定過程中需要使用請(qǐng)及時(shí)提供。若因申請(qǐng)人隱瞞

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