醫(yī)院各種手術(shù)同意書

醫(yī)院各種手術(shù)同意書宮腔鏡取胚術(shù)知情同意書宮腔鏡取胚手木是通過陰道將內(nèi)窺鏡置入宮頸管和宮腔，直視管腔內(nèi)的胚胎，并可通過操作孔取出胚胎的無創(chuàng)手術(shù)。適應(yīng)癥有：早早孕流產(chǎn)，習(xí)慣流產(chǎn)，胎停育等。此術(shù)在門診手術(shù)室進(jìn)行，如無特殊情況不需要住院。這是一種比較安全的手術(shù)，但在少數(shù)情況下可能出現(xiàn)：因局麻可有下腹不適和輕微疼痛。水中毒或子宮穿孔，可能需住院觀察治療。如因胎停育而手術(shù)的，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔病變，局麻不能完成的，需改在硬膜外麻醉下手術(shù)。術(shù)中給予輸卵管插管通液，及時(shí)除去進(jìn)入卵管內(nèi)的血塊和胚胎組織，并給予球囊壓迫1上血，積極預(yù)防繼發(fā)不孕。術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息，尊醫(yī)矚進(jìn)行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴4周，出血超過兩周或大于經(jīng)量及時(shí)來診。您如對上述情況己經(jīng)知曉，并能對術(shù)中出現(xiàn)的不測表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請簽字?；颊吆炞郑赫煞蚝炞郑赫勗掅t(yī)生：時(shí)間：輸卵管通液試驗(yàn)知情同意書輸卵管通液試驗(yàn)是通過導(dǎo)管向?qū)m腔內(nèi)注入液體，根據(jù)注入液體阻力大小、有無液體反流、注入液體量和病人的感覺，推側(cè)輸卵管是否通暢的一種方法。適用于初篩卵管性不孕。本方法不能判定輸卵管阻塞的側(cè)別和確切部位，更不能觀察子宮及輸卵管的形態(tài)。如想確切診斷應(yīng)做造影或?qū)m腹腔鏡?！阍谠陆?jīng)干凈的3?7天進(jìn)行。通液所用藥物一般情況下是安全有效的，由于個(gè)體差異極少數(shù)人可能會(huì)出現(xiàn)過敏的情況。本方法對輸卵管輕度阻塞有一定的治療作用，但不是每個(gè)人都一定就能疏通。術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)，早產(chǎn)，妊娠并發(fā)癥，新生兒畸形或遺傳疾患等。而旦宮外孕的幾率較高，一旦確定妊娠應(yīng)盡早到醫(yī)院排除宮外孕。術(shù)后可能會(huì)有少量出血，術(shù)后禁止同房、坐浴2周。如有其他不適，請及時(shí)來醫(yī)院檢查。您如對上述情況己經(jīng)知曉，并能對此過程中出現(xiàn)的不測表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請簽字。患者：丈夫：談話醫(yī)生：時(shí)間宮腹腔鏡聯(lián)合檢查及手術(shù)知情同意書宮腹腔鏡聯(lián)合檢查或手木是通過陰道將內(nèi)窺鏡置入宮頸管和宮腔，直視管腔內(nèi)部而得出診斷，并可通過電刀和其它器械進(jìn)行治療的微創(chuàng)手術(shù)。腹腔鏡檢查或手術(shù)是在腹壁開0.5~lcm的微型II3?4個(gè)，將內(nèi)窺鏡置入腹腔，直視盆腹腔內(nèi)的器官而得出診斷，并可?通過電刀和其它器械進(jìn)行手術(shù)治療。被稱為盆腹腔疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，21世紀(jì)的手術(shù)方向。你是因?yàn)椋憾┬g(shù)。一般安排在月經(jīng)干凈3?7天，門診手術(shù)室，如無特殊情況不需要住院。這是一種比較安全的檢查或手術(shù)，但在少數(shù)情況下可能出現(xiàn)：因局麻可有下腹不適和疼痛。水中毒或子宮穿孔，可能需住院觀察治療。如難度過大，需終止手術(shù)，改住院在硬麻下再次手術(shù)。如因不育而手術(shù)的只能增加妊娠機(jī)會(huì)，而不能保證100%成功，術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)，早產(chǎn)，妊娠并發(fā)癥，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等。術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息，尊醫(yī)囑進(jìn)行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴4周，出血超過兩周或大于經(jīng)量及時(shí)來診。如因病情需要放環(huán)的，一般在3個(gè)月經(jīng)周期后取出。術(shù)后可能復(fù)發(fā)需進(jìn)一步治療。您在本院治療成功后，將自動(dòng)成為公益使者，醫(yī)院會(huì)把您的情況匿名登在網(wǎng)站上，以便與同病相憐的人分享福音O您如對上述情況己經(jīng)知曉，并能對木中出現(xiàn)的不測表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請簽字?；颊吆炞郑赫煞蚝炞?談話醫(yī)生:時(shí)間:宮腔鏡檢查及手術(shù)知情同意書宮腔鏡檢查或手術(shù)是通過陰道將內(nèi)窺鏡置入宮頸管和宮腔，直視管腔內(nèi)部而得出診斷，并可通過電刀和其它器械進(jìn)行治療的微創(chuàng)手術(shù)。適應(yīng)癥有：宮頸病變，宮頸管閉鎖或粘連：宮內(nèi)異物，宮腔粘連，息肉，肌瘤，縱膈，橫膈，異常子宮出血，經(jīng)量過少；輸卵管間質(zhì)部阻塞；習(xí)慣流產(chǎn)，胎停育，原發(fā)不孕，早早孕流產(chǎn)等。您是因?yàn)椋阂话惆才旁谠陆?jīng)干凈3~7天，門診手術(shù)室，如無特殊情況不需要住院。這是一種比較安全的檢查或手術(shù)，但在少數(shù)情況下可能出現(xiàn)：因局麻可有下腹不適和疼痛。水中毒或子宮穿孔，可能需住院觀察治療。如難度過大，需終止手術(shù)，改住院在硬麻下再次手術(shù)。如因不育而手術(shù)的只能增加妊娠機(jī)會(huì)，而不能保證100%成功，術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)，早產(chǎn)，妊娠并發(fā)癥，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等。術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息，尊醫(yī)囑進(jìn)行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴4周，出血超過兩周或大于經(jīng)量及時(shí)來診。如因病情需要放環(huán)的，一般在3個(gè)月經(jīng)周期后取出。術(shù)后可能復(fù)發(fā)需進(jìn)一步治療。您在本院治療成功后，將自動(dòng)成為公益使者，醫(yī)院會(huì)把您的情況匿名登在網(wǎng)站上，以便與同病相憐的人分享福音。您如對上述情況己經(jīng)知曉，并能對術(shù)中出現(xiàn)的不測表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請簽字?；颊吆炞郑?丈夫簽字： 談話醫(yī)生：時(shí)間習(xí)慣性流產(chǎn)治療保育合同甲方：北京新景安太醫(yī)療技術(shù)服務(wù)有限公司新景安太婦產(chǎn)醫(yī)院地址：北京朝陽區(qū)東三環(huán)中路18號(hào)聯(lián)系電話：（010）67739191 郵政編碼：100022乙方： 職業(yè)：工作單位： 身份證號(hào)：住址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼：北京新景安太醫(yī)療技術(shù)服務(wù)有限公司新景安太婦產(chǎn)醫(yī)院擁有國內(nèi)著名不育癥和內(nèi)窺鏡專家，組建一流助孕技木及宮腹腔鏡醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，應(yīng)用國際上最先進(jìn)的診療技術(shù)，提供習(xí)慣性流產(chǎn)治療所需的全面診斷和治療服務(wù)，盡最大可能幫助習(xí)慣性流產(chǎn)患者得到嫡生子女，使患者實(shí)現(xiàn)幸福家庭夢想。新景安太婦產(chǎn)醫(yī)院為了對接受治療的習(xí)慣性流產(chǎn)患者全面負(fù)責(zé)，與患者利益共享，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，引進(jìn)國際最先進(jìn)診療理念，在國內(nèi)首家推出確診治療，無效退款的收費(fèi)政策。根據(jù)《中華人民共和國合同法》的相關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分地交流與磋商，達(dá)成以下協(xié)議：第一條治療方案的名稱、概念、周期、費(fèi)用及成功定義治療方案治療方案定義治療周期治療費(fèi)成功定義習(xí)慣性流產(chǎn)治療是指對連續(xù)兩次以上在近同妊周發(fā)生自然流產(chǎn)的患者進(jìn)行治療兩年三萬臨床懷孕成功（超過繼往流產(chǎn)時(shí)間一個(gè)月）第二條方案的選擇甲方通過對乙方以往病史的了解及對乙方進(jìn)行認(rèn)真的身體檢查，對患者提出建議，經(jīng)乙方同意，決定使用習(xí)慣性流產(chǎn)治療方案對乙方進(jìn)行治療。第三條合同期限本合同有效期為兩年，自 年月口起至年月口止。治療期限與合同期限一致。第四條甲方義務(wù)（-）在合同有效期內(nèi)，甲方對乙方進(jìn)行習(xí)慣性流產(chǎn)治療，對乙方定期進(jìn)行必要的檢查。（二） 在治療期間內(nèi)，甲方針對乙方病情，作出相應(yīng)的復(fù)診計(jì)劃。（三） 治療期結(jié)束，如治療結(jié)果未達(dá)到以上第一條所示的成功情形，甲方應(yīng)向乙方退還治療費(fèi)三萬元，但乙方未履行本合同規(guī)定義務(wù)的除外。第五條乙方義務(wù)（-）乙方向甲方支付治療費(fèi)三萬元人民幣，作為甲方在治療周期內(nèi)對乙方進(jìn)行各種治療的費(fèi)用。乙方于合同簽署之日支付。但前期的檢查和診斷費(fèi)用不包括在內(nèi)。（-）乙方配合甲方進(jìn)行診療計(jì)劃中的所有治療，旦嚴(yán)格執(zhí)行甲方所制定的治療、復(fù)查計(jì)劃中的每一項(xiàng)規(guī)定,詳見治療計(jì)劃書。（三） 在治療期間，乙方不得在其它任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受不育癥治療。（四） 在治療期間，乙方服用任何影響受孕的藥物應(yīng)及時(shí)向甲方反饋。第六條合同解除甲、乙雙方如遇特殊情況必需解除合同，應(yīng)在30天前書面通知對方，由雙方協(xié)商解決合同事宜。本協(xié)議未盡事宜，按《中華人民共和國合同法》有關(guān)規(guī)定，經(jīng)協(xié)議雙方共同協(xié)商，作出補(bǔ)充規(guī)定，補(bǔ)充規(guī)定與本協(xié)議具有同等效力本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。注：助孕技術(shù)（ART）是一切為達(dá)到生育目的而采取的治療措施的總稱，包括：藥物治療、子宮輸卵管碘油造影（HSG）、宮腔鏡、腹腔鏡、B超介入治療、開腹手術(shù)、人工授精、（IUI）、試管嬰兒（IVF）、單精子注射（ICSI）,宮內(nèi)配子移植（UET）等?；颊呤茉行璨捎弥屑夹g(shù)時(shí)，所需費(fèi)用不包括在三萬元之內(nèi)。治療過程：患者來我院就診，一般需查抗胚胎抗體、HSG、性激素、宮腔鏡檢查（當(dāng)天均可出結(jié)果），當(dāng)天可確診。確診為免疫性習(xí)慣性流產(chǎn)后，抽取丈夫靜脈血80ml,4天可做成基因疫苗，妻子即可■開始免疫接種,每周一次,為皮內(nèi)注射，4次為一療程，第一次應(yīng)在醫(yī)院進(jìn)行，其余三次外地患者可冷凍保存帶到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接種。第一療程結(jié)束后1~6個(gè)月為有效受孕時(shí)間，如3個(gè)月不孕可■行促排卵或人工受精,以加快妊娠。一旦確診早孕，需進(jìn)行第二療程治療，程序同上。您在本院治療成功后，將自動(dòng)成為公益使者，醫(yī)院會(huì)把您的情況匿名登在網(wǎng)站上，以便與同病相憐的人分享福音O注冊：2006-9-10B超介入治療知情同意書B超介入治療是在B超引導(dǎo)下對盆腹腔內(nèi)的液性囊腫進(jìn)行穿刺抽吸，然后將預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物注入潛在的囊腔內(nèi)的介入技術(shù)。適應(yīng)癥有：各種卵巢囊腫，盆腔膿腫，包裹性積液，輸卵管積液等。一般安排在月經(jīng)干凈3?7天，門診手術(shù)室，局麻下進(jìn)行，如無特殊情況不需要住院。是一種比較安全的治療，但在少數(shù)情況下可能出現(xiàn)：因局麻可有下腹不適和疼痛。臟器損傷（包括腸管，血管，膀胱等），可能需住院觀察治療。如術(shù)中難度過大，可能失敗，需住院再次手術(shù)。術(shù)后可能復(fù)發(fā)，需做進(jìn)一步治療。如因不育而手術(shù)的只能增加妊娠機(jī)會(huì)，而不能保證100%成功，術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)，早產(chǎn)，妊娠并發(fā)癥，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等。術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息，尊醫(yī)囑進(jìn)行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴2周。您如對上述情況己經(jīng)知曉，并能對術(shù)中出現(xiàn)的不測表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請簽字?；颊吆炞郑赫煞蚝炞郑赫勗掅t(yī)生：時(shí)間：無痛人流須知—■、病人選擇1、 體格健康2、 行人工流產(chǎn)、取環(huán)、清宮術(shù)者二、慎用或禁用的病人1、 心臟、呼吸道、腎、肝臟損害的病人或循環(huán)血容量減少及衰弱的病人；2、 老年人、年齡超過50歲病人；3、 有癲癇病史、糖尿病病人；4、 對異丙酚或蛋白制品有過敏史者禁用；5、 正在哺乳的母親。三、 病人準(zhǔn)備1、 術(shù)前要有血常規(guī)、心電圖檢查；2、 測量身高、體重；3、 術(shù)前嚴(yán)格禁食禁飲6?8小時(shí)以防嘔吐，阻塞呼吸道引起窒息。4、 按全麻進(jìn)行術(shù)前談話和簽字。5、 術(shù)前禁涂II紅，勿嚼II香糖。四、 術(shù)后注意1、 術(shù)后謹(jǐn)防跌倒，要有家屬陪伴。2、 忠告：全麻后24小時(shí)內(nèi)不要從事技能性工作，如駕駛和操作復(fù)雜機(jī)器或儀器，至少24小時(shí)內(nèi)不飲灑,不參與工作討論和決策。上述內(nèi)容如有明白之處請向醫(yī)生咨詢，如己清楚明白，請您簽字。患者：子宮輸卵管碘油造影患者知情同意書書數(shù)字化子宮輸卵管碘油造影是：用氟利斯管將碘油經(jīng)子宮頸II注入以顯示宮腔及輸卵管的一種檢查方法，是不孕癥、反復(fù)自然流產(chǎn)和某些婦科疾患的必查項(xiàng)目，您接受本檢查前請仔細(xì)閱讀此文，如有疑慮請問醫(yī)生。1、 造影時(shí)間：醫(yī)生根據(jù)被檢查者月經(jīng)周期長短而定，一般選在月經(jīng)干凈3?7天。2、 造影前不同房，正常飲食。造影前排空大小便，術(shù)前半小時(shí)口服凱扶蘭和阿托品各2片。3、 可能有不同程度的下腹脹痛，輕重因人而異，有些人會(huì)出現(xiàn)嘔吐、下腹