高血壓病相關(guān)課件

東風(fēng)公司總醫(yī)院心臟中心湖北醫(yī)藥院附屬東風(fēng)醫(yī)院許浩高血壓病的診斷與現(xiàn)代治療

血壓是血液在血管（主要指動(dòng)脈）內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁產(chǎn)生的壓力。心臟收縮時(shí)射出血液，血壓會(huì)上升，血壓上升的最高值稱為收縮壓（SBP）；心臟舒張，血壓下降血壓下降的最低值為舒張壓（DBP）。

什么是血壓？血壓的形成

心臟的舒縮血管張力血液什么是高血壓？什么是高血壓？

高血壓是指體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和(或)舒張壓的持續(xù)升高.目前,我國(guó)采用國(guó)際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),即收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg即診斷為高血壓.診所血壓測(cè)量規(guī)范至少安靜休息5分鐘取坐位，測(cè)右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時(shí)測(cè)雙臂血壓；必要時(shí)加測(cè)立位血壓使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶診所血壓測(cè)量規(guī)范測(cè)量時(shí)快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數(shù)取柯式音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時(shí)相（消失音）血壓?jiǎn)挝挥煤撩坠╩mHg）一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層類別JNC7（美國(guó)）

歐洲

中國(guó)理想血壓(mmHg)<120和<80正常血壓<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓1級(jí)140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級(jí)≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093級(jí)≥180或110≥180或110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90不同地區(qū)血壓的定義和分類其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級(jí)（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級(jí)（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)

用于分層的危險(xiǎn)因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）

靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄

并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾??；腎臟疾病；血管疾病；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變

在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，又稱為高血壓病，占總高血壓患者的95%以上。繼發(fā)性高血壓，又稱為癥狀性高血壓，占總高血壓患者的5%左右。原發(fā)性高血壓（高血壓?。┌l(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過(guò)渡灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗病理心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)收縮期雜音少數(shù)在頸部或腹部可聽(tīng)到血管雜音

特殊類型惡性或急進(jìn)型高血壓：（腎小動(dòng)脈纖維素樣壞死）病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和視乳頭水腫腎臟損害突出病情進(jìn)展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭并發(fā)癥1.高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀：頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等2.高血壓腦?。褐匕Y高血壓患者，過(guò)高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過(guò)多引起腦水腫：嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐3.腦血管病：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作4.心力衰竭5.慢性腎功能衰竭6.主動(dòng)脈夾層：血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，是嚴(yán)重的心血管急癥，猝死的病因之一高血壓病的并發(fā)癥腦血管病

缺血性卒中（腦梗塞）

腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病

心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病腎功能損害腎功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主動(dòng)脈夾層癥狀性動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心電圖眼底檢查、超聲心動(dòng)圖特殊檢查

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓

原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動(dòng)脈縮窄鑒別診斷高血壓病的特點(diǎn)

三高------第一殺手（無(wú)聲的殺手）患病率高:1959年5.11%;1979年7.73%

1991年11.88%1億3千萬(wàn)；

2003年18.21%1億8千萬(wàn)

2004年50.25%50-75歲1萬(wàn)2千6千6百（河南信陽(yáng)）致殘率高：

腦卒中、心肌梗塞、心力衰竭、腎功能衰竭、主動(dòng)脈夾層死亡率高

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查估計(jì)，目前中國(guó)有600萬(wàn)腦中風(fēng)幸存者，每年新增250萬(wàn)；有150萬(wàn)心肌梗塞幸存者，每年新病例50萬(wàn)。每年有276萬(wàn)人因心腦血管病而被奪去生命，即每11秒就有一個(gè)中國(guó)人因心腦血管病而喪生。

腦卒中、心肌梗塞的發(fā)生率和危害

不包括失去勞動(dòng)力及護(hù)理費(fèi)用，腦栓塞治療每年至少需1萬(wàn)元，蛛網(wǎng)膜下腔出血需3萬(wàn)元，腦出血需1萬(wàn)元。腦血管病每年要耗掉醫(yī)療費(fèi)用近850億元人民幣，幾乎占國(guó)民生產(chǎn)總值（GDP）的1%。此外，腦中風(fēng)造成的健康負(fù)擔(dān)不均衡，老人、男性、北方及西北地區(qū)的人是易患腦中風(fēng)的高危人群。

巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：高血壓病的特點(diǎn)三低知曉率低：25%治療率低：12.5%控制率低：5%非藥物治療措施健康的四大基石合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡減輕體重，BMI≤25采用合理膳食限制鈉鹽每人每日<6克減少脂肪占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒每日酒精量<50克增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)保持心理平衡戒煙（一）合理膳食1．限制食鹽攝入，首先要減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過(guò)6g為宜。2．減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，多吃蔬菜和水果，攝入足量鉀、鎂、鈣。3．戒煙、限酒高血壓患者應(yīng)戒煙，酒精攝入量與血壓水平及高血壓患病率呈線性相關(guān)，高血壓患者應(yīng)戒酒或嚴(yán)格限制（每日飲用的酒精量應(yīng)少于50克）（二）減輕體重

通常用體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高(m)2來(lái)衡量人體的肥胖程度。正常為2024，≥26為超重，≥

30則是肥胖。超重或肥胖的高血壓患者應(yīng)減輕體重。體重增高與高血壓密切相關(guān)，高血壓患者體重降低對(duì)改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。減重可通過(guò)降低每日熱量的攝入，增加體力活動(dòng)量，加大熱量的消耗等方法達(dá)到。向心性肥胖（將軍肚）腰帶越長(zhǎng)，壽命越短（三）適量運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)不僅可以降低血壓，而且它也是控制體重的重要措施。運(yùn)動(dòng)還可使人心情愉快、體力增強(qiáng)?？筛鶕?jù)年齡、身體狀況及愛(ài)好選擇適宜的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如慢跑、快步走、游泳、健身操、太極拳等，但不宜選擇過(guò)于劇烈的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（拳擊、百米賽、110米欄）。每周至少要鍛煉35次，每次持續(xù)20-60分鐘左右。（四）心理平衡

高血壓患者應(yīng)保持良好的心理狀態(tài)，要心胸開闊，避免緊張、急躁和焦慮狀態(tài)，同時(shí)還要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，心情放松。

知足者常樂(lè)

降壓治療目的

大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明,收縮壓下降10～

20mmHg或舒張壓下降5～

6mmHg,3～

5年內(nèi)腦卒中,心血管病死亡率與冠心病事件分別減少38％、20％與16％，心力衰竭減少50%以上。原發(fā)性高血壓降壓治療的最終目的是：降低血壓，使血壓降至正常范圍；防止或減少心、腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。

休息！休息！一線降壓藥物利尿劑

β-阻滯劑鈣拮抗劑(CCB)

ACE抑制劑(ACEI)

血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)

α-阻滯劑固定劑量復(fù)方降壓制劑降壓藥物的作用特點(diǎn)

一、利尿劑:

噻嗪類：雙氫克尿噻、12.5mg1～2次/日吲達(dá)帕胺（壽比山）1.25～

2.5mg1次/日袢利尿劑：速尿保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）

特點(diǎn)：降壓作用緩和、療效確切、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。適應(yīng)癥：

輕中度高血壓，老年收縮期高血壓及心衰伴高血壓。

副作用：升高血糖、尿酸和血酯、引起低鉀血癥（螺內(nèi)酯除外）

二、?－受體阻滯劑；

通過(guò)減慢心率，減低心肌收縮力，降低心排血量，減低血漿腎素活性等發(fā)揮作用。代表藥物：阿替洛爾（氨酰心安）12.5mg2次/日美托洛爾（倍他樂(lè)克）25mg2次/日比索洛爾（康可）5mg1次/日卡維地洛（達(dá)利全）25mg2次/日特點(diǎn)：降壓作用緩慢，1至2周起作用。

適應(yīng)癥：主要用于中、重度高血壓以及合并心絞痛、心肌梗死的患者。

禁忌癥：心臟傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、哮喘、COPD、急性心力衰竭及周圍血管疾病。此類藥主要通過(guò)降低外周血管阻力而發(fā)揮效應(yīng)。常用藥物：心痛定（硝苯地平）10mg3次/日伲福達(dá)（硝苯地平緩釋片）20mg2次/日拜心同（硝苯地平控釋片）30mg1次/日尼群地平10mg2次/日波依定（非洛地平）5mg1次/日絡(luò)活喜（氨氯地平）5mg1次/日

特點(diǎn)：降壓迅速，作用穩(wěn)定。適應(yīng)癥：可用于中、重度高血壓，尤適用于老年人高血壓。副作用：短效Ca通道阻滯劑（CCB）可引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，故不宜長(zhǎng)期使用。

三、Ca通道阻滯劑（CCB）：

通過(guò)抑制ACE使血管緊張素Ⅱ生成減少，并抑制緩激肽使緩激肽降解減少，而發(fā)揮降壓作用。主要藥物有卡托普利（開搏通)12.5mg3次/日依那普利（悅寧定）10mg2次/日福辛普利（蒙諾）10mg1次/日苯那普利（洛丁新）10mg1次/日

不良反應(yīng)：干咳適應(yīng)癥：高血壓合并左室肥厚、左室功能不全、心衰；心肌梗死后、糖尿病腎損害、高血壓并周圍血管疾病。

禁忌癥：高血鉀、妊娠婦女、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能不全肌酐>3mg。四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：

通過(guò)阻斷血管緊張素Ⅱ受體發(fā)揮作用。主要藥物：氯沙坦（科素亞）50mg1次/日纈沙坦（代文）80mg1次/日厄貝沙坦（安博維）150mg1次/日

特點(diǎn)：不引起咳嗽反應(yīng)適應(yīng)癥：與ACEI類似，另還可用于ACEI不能耐受的患者。五：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）六、其他降壓藥ɑ1受體阻滯劑：如哌唑嗪、特拉唑嗪交感神經(jīng)抑制劑：如利血平、可樂(lè)定等直接血管擴(kuò)張劑：肼屈嗪中成藥：羅布麻等很多的復(fù)方制劑：北京降壓0號(hào)、復(fù)方降壓片等選藥原則1、有更好的降壓作用2、預(yù)防或逆轉(zhuǎn)靶器官的損害。3、具更少的副作用。4、減少并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。5、價(jià)格較低廉。6、使用方便、長(zhǎng)效、每日一片。診斷：