血液凈化中心疾病查房.內瘺病人的護理

血液凈化中心疾病查房

陳燁駱瑾瑜2016.06.29病史介紹

患者,男性，63歲，因“尿檢伴腎功能異常20月，維持性血透1月余”門診擬“慢性腎功能不全，高血壓病，右肺Ca術后”收入病房。患者入院時測T：37.2℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：113/78mmHg。神志清，精神軟，查體合作，步入病房。慢性病容，重癥貧血貌，全身皮膚無黃染和出血點,淺表淋巴結未及腫大，鞏膜無黃染，頸軟無抵抗，咽無紅腫，扁桃體無腫大，氣管居中，雙肺呼吸音清，干濕羅音未及，全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢輕度浮腫。舌質淡，苔白膩，脈沉細。輔助檢查：門診查尿常規(guī)：尿蛋白+++，鏡下紅細胞+++。入院查：血常規(guī)：紅細胞計數(shù)2.59×109/L,血紅蛋白72g/L,紅細胞壓積21.8%。血生化報告示：尿素：20.9mmol/L,血肌酐114-126umol/L,尿酸：69umol/L總蛋白：47.1g/L白蛋白：28.3g/L，球蛋白：18.8g/L.24小時尿蛋白定量2857mg,腎穿刺病理檢查：病理表現(xiàn)可符合增生硬化性腎小球腎炎改變，肺CT:雙肺上葉多發(fā)滲出灶，右肺下葉背段磨玻璃結節(jié)。

患者既往有高血壓病史8年，血壓最高達150/90mmHg，規(guī)則服藥。血壓控制可。有前列腺增生和膽囊炎病史。于今年2月全麻下行“單孔胸腔鏡下右下肺腫塊楔型切除術”。2016年5月4號開始行維持性血液透析，目前患者規(guī)律血透，每周3次，2016年5月25日在我院行左前臂動靜脈內瘺術，手術過程順利，術后恢復可，目前患者自述乏力明顯，夜間偶有胸悶，需吸氧或坐位后改善，胃納差，大便如常。西醫(yī)診斷：1.腎病綜合癥硬化性腎小球腎炎CKD5期腎性貧血2.右下肺Ca術后3.高血壓病遇？淺靜脈：血流速度慢

———————帶著疑問，查找資料遇到哪些問題？？？何為AVF有哪些并發(fā)癥術前、術后護理病人自我護理淺靜脈：血流速度慢AB動脈：位置深、穿刺難度大、不容易反復使用結合動、靜脈的優(yōu)點：動靜脈內瘺C為什么要做動靜脈內瘺？動靜脈內瘺（AVF）動靜脈內瘺是通過手術將動脈與臨近的靜脈在皮下吻合建立的血管通道。一般等待3～4個月(至少4周)該靜脈經過動脈血的沖刷逐漸擴張，靜脈壁逐漸肥厚(靜脈動脈化）才能使用。動靜脈內瘺種類自體動靜脈內瘺移植動靜脈內瘺動脈端—靜脈側★★★★★自身動靜脈內瘺的吻合方式動脈端—靜脈端★動脈側—靜脈側★★頭靜脈-橈動脈端側吻合頭靜脈-橈動脈端端吻合頭靜脈-橈動脈側側吻合理想的動靜脈內瘺不影響正常生活不影響美觀血流量足夠（200~300ml/min）易于穿刺并發(fā)癥少（如血栓形成、感染等）使用壽命長血管通路是血透患者的生命線！非常重要！充分思想準備。向手術醫(yī)生說明病史（如中心靜脈插管史，是否放置心臟起搏器，近日有無出血情況等）。保護手臂靜脈，盡量避免使用前臂頭靜脈輸液或靜脈穿刺。造瘺前鍛煉術側肢體。保持足夠血容量，調整降壓藥。術前檢查手術部位有無出血、血腫情況。如存在容量負荷過多，加強透析除水，以免手術過程中發(fā)生心衰。動靜脈內瘺術前準備術后12-24小時臥床休息。避免繃帶或衣物過緊而限制肢體活動。抬高患肢促進靜脈回流，減輕水腫，注意敷料有無出血。造瘺側肢體不能用于測血壓、靜脈穿刺，不能持重物。入睡時不可偏向造瘺側，防止造瘺肢體受壓時間過長，造成新瘺內血液凝滯發(fā)生栓塞。動靜脈內瘺術后維護動靜脈內瘺術后維護洗漱時保持患肢紗布敷料清潔干燥，防止感染發(fā)生。術后第2天開始活動手術肢體手指，以后逐漸增加手指的運動量，再過渡到活動手腕。術后3天換藥，防止感染及觀察傷口情況。術后7-10天酌情拆線。術后10天左右開始做手部握球運動，手緊握軟式網(wǎng)球或握力圈5秒后放開，一天2-3次，每次3-5分鐘，有出血或滲血立即停止。一般術后6-8周開始使用內瘺，靜脈擴張、管壁肥厚、震顫明顯。透析過程中局部疼痛異常，立即向護理人員或醫(yī)生反應透后局部有血腫出現(xiàn)立即沿內瘺兩側推開并按壓，隔天熱敷。每次透析結束拔針后，先用手按壓穿刺處5-15分鐘，同時觀察有無出血情況或血腫形成。動靜脈內瘺術后維護內瘺的常見并發(fā)癥1.內瘺血管狹窄2.內瘺血栓形成3.血管瘤形成4.內瘺流量過大5.血管徑路感染6.內瘺竊血綜合癥血管瘤形成的原因

血管條件較差穿刺區(qū)域較窄患者怕疼痛護士技術不熟練小區(qū)域內反復穿刺

破裂大出血血栓形成影響透析血液外滲，皮下血腫，血管壁損傷，彈性差，易膨出，形成血管瘤手術剝除的過度擴張的血管瘤血管瘤的預防及治療嚴格控制患者血壓提高穿刺技術，避免區(qū)域穿刺重視透析后止血，拔針后要及時準確壓迫止血，勿使形成血腫；拔針時動作要快，沿血管方向后抽，避免血管壁及皮膚撕裂。觀察血管瘤的進展，如進行性增大，或直徑大于３厘米，可予手術切除。發(fā)生血栓的表現(xiàn)聽：用聽診器放在瘺口處聽不到清楚的血流沖擊音或聲音減弱

摸：用手指觸摸造瘺口處，感覺不到有力的震顫或震顫減弱自我感覺：造瘺處血管疼痛

此時應立即就診，及早處理（使用紅外線理療儀，溶栓等）。內瘺術后形成的大塊的血栓動靜脈內瘺感染的表現(xiàn)

動靜脈內瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛，有時伴內瘺閉塞；嚴重時會有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀，血培養(yǎng)陽性，甚至發(fā)生敗血癥、骨髓炎等。有少數(shù)患者動靜脈內瘺感染處化膿，膿腫破潰時甚至發(fā)生大出血，直接造成生命危險。動靜脈內瘺的自我監(jiān)測方法

看：造瘺側瘺口處的皮膚有無腫脹、瘀斑、破潰、皮疹、皮膚是否清潔聽：用聽診器放在瘺口處可聽到清楚動脈血流沖擊音

摸：用手指觸摸造瘺口處可感覺有力的動脈搏動伴有振顫，或皮下水腫的程度。

動靜脈內瘺日常維護注意預防低血壓。腹瀉、嘔吐嚴重時應盡早就醫(yī)，避免脫水嚴重導致瘺管閉塞。避免手臂長時間舉高。例如坐公共汽車、地鐵需要站立時要舉高手臂，應避免時間過長。避免手臂提舉重物。注意內瘺側肢體的保暖，同時避免衣袖過緊。避免睡覺時壓迫瘺管側肢體。避免在內瘺側肢體進行靜脈穿刺、抽血、測量血壓等。戒煙，香煙里的尼古丁會使血管收縮、阻塞瘺管。每日檢查內瘺2-3次，確保血流通暢，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。動靜脈內瘺日常維護每天和血液透析治療前用肥皂和溫水清潔內瘺側肢體透析過程中，內瘺穿刺部位擺