肺栓塞診治指南2013

急性肺栓塞診治指南金鈺梅基本概念、流行病學易患因素診斷策略溶栓指征如何抗凝抗凝多長時間腔靜脈濾器植入指征急救措施及護理課程目標及內容ESC2008急性肺栓塞指南與2000指南區(qū)別新版指南更實用，臨床可操作性強。取消2000版臨床分型，強調危險分層，根據不同危險患者采取相應治療策略。診斷策略更加清晰。

EurHeartJ,2000,21:1301-1336

EurHeartJ,2008,29,2276–2315

一、基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動脈血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺動脈病變基礎上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別?；靖拍钌铎o脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，統(tǒng)稱為VTE.基本概念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。Hill美國外科雜志2654例患者使用多普勒超聲檢測出DVT，其中49%的DVT發(fā)生在大腿和腘窩處，并且都不是由遠端DVT延伸而來S.LHill，etal.TheOriginofLowerExtremityDeepVeinThrombiAcuteVenousThrombosis.AmericanJournalofSurgery.1997，173:485-490二、流行病學286條患肢DVT的部位和分布%患肢數髂靜脈股靜脈腘靜脈小腿(%)Diener，L.Originanddistributionofvenousthrombistudiedbypostmorienintraosseousphlbography.In:Nicolades，A.N，ThromboembolismAeticlogy.AdvancesinPreventionandManagementBaltimoreUniversityPress，1975O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-178O’Meara骨科雜志PTE主要因近端DVT脫落而致，75%的致命性PTE都與股靜脈DVT有關股靜脈DVT可自行生成，不需由小腿血栓延伸而成美國肺栓塞每年發(fā)病率約為60萬，三分之一死亡，占死因第三位；我國尚無確切的流行病學資料；

PTE-DVT協作組部分醫(yī)院PTE例數資料PTE-DVT——國內的實際情況三、肺栓塞發(fā)病原因血栓形成：DVT心臟?。赫?0%腫瘤：第二位原因，占35%妊娠分娩：其他：長骨骨折、意外事故、減壓病、異物、寄生蟲、藥物顆粒、導管頭端等四、靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關環(huán)境相關強易患因素（OR＞10）

骨折（髖部或腿）

髖或膝關節(jié)置換

普外科大手術

大創(chuàng)傷

脊髓損傷弱易患因素（OR＜2）

臥床＞3天

久坐不動（如長途車或空中旅行）

年齡增長

腹腔鏡手術（如膽囊切除術）

肥胖

懷孕/產前

靜脈曲張易患因素患者相關環(huán)境相關中等易患因素（OR2－9）

膝關節(jié)鏡手術

中心靜脈置管

化療

慢性心衰或呼衰

激素替代治療

惡性腫瘤

口服避孕藥治療

中風發(fā)作

懷孕/產后

既往下肢靜脈血栓

血栓形成傾向 有典型肺梗死三聯癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有資料統(tǒng)計，PTE的臨床癥狀中，呼吸困難占84%、胸痛74%、焦慮59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、暈厥13%五、臨床表現最有意義的體征是反映右心負荷增加的頸靜脈充盈、搏動，及下肢DVT所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。一側大腿或小腿周徑較對側大1cm，即有診斷意義。六、診斷2000年ESC急性肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞（massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標準的肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現右心功能不全的表現。2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險分層。原因：急性肺栓塞嚴重程度與肺動脈內血栓的形態(tài)、分布和血栓量的多少不呈平行關系。急性肺栓塞的嚴重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險程度密切相關。

2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動圖示右心擴大 運動減弱或壓力負荷過重表現 螺旋CT示右心擴大

BNP或NT-proBNP升高

右心導管術示右心室壓力增大心肌損傷標志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15分鐘以上，除外新出現的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

2008年急性肺栓塞危險分層早期死亡風險 危險分層指標 推薦治療 臨床表現 右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓）高危 + a

a

溶栓或栓子切除術(>15%)中危 － + +

(3％-15％) － + －住院治療

－ － +

低危(<1%) － － － 早期出院或院外治療

非高危a:當出現低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況?？梢筛呶＜毙苑嗡ㄈ颊撸ò榈脱獕夯蛐菘耍?/p>

是否具備立即進行肺動脈增強CT檢查否 是超聲心動圖右心負荷增強CT檢查

不增加增加陽性陰性

具備增強CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因尋找其他病因缺乏其他檢查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程診斷策略1①大多數DVT沒有癥狀只有25%的DVT患者有臨床癥狀成年患者尸解血栓檢出率為1.5～30%DVT首發(fā)癥狀很可能就是致命的PTE

PTE引起的死亡人數

195

死前有DVT癥狀

19%入院時有PTE臨床癥狀的人數41.O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-1782.DA.Sandler，，etal.Autopsyprovenpulmonaryembolisminhospitalpatientsarewedetectingenoughdeepveinthrombosis?JofRoyalSocietyofMedicine1989，Vol，82PTE的特點DVT3年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為35%～69%，5年后的發(fā)生率為49%～100%DVT導致的靜脈瓣功能不全仍然會導致再次發(fā)生DVTPTE的特點②DVT后遺癥多、復發(fā)率高③大多數PTE未被懷疑和診斷60%～80%致命性PTE在臨床上未被懷疑和診斷尸解發(fā)現50%～55%的致命性PTE有老的或新發(fā)的栓子PTE的特點RyuJH，etal.ClinicalRecognitionofPulmonaryEmbolismofUnrecognizedandAsymptomaticCases.MayqClinicProc.Sept1998，73:873-879④多發(fā)性PTE更為常見約70％的栓塞發(fā)生在肺動脈主干、肺葉和肺段動脈，僅30％發(fā)生在亞段或更小的血管多處PTE較單獨常見、右側多于左側、下肺多于上肺PTE的特點七、PTE的治療

①急救措施

l.一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。2.糾正急性右心衰竭（多巴胺等）3.防治休克。4.改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。②溶栓2008年溶栓建議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導管碎栓或外科取栓。導管內溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對于一些中?；颊呷鏅嗪獬鲅@益風險后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時

快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時

快速給藥：300萬IU靜點2小時rt-PA

：100mg靜點2小時

或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中

6個月內缺血性腦卒中中樞神經系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內大創(chuàng)傷、外科手術、頭部損傷近一月內胃腸道出血已知的活動性出血相對禁忌證

6個月內短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內膜炎活動性消化性潰瘍③抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。

抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。高危患者溶栓后序貫抗凝治療。中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素口服抗凝藥：華法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立維不推薦應用于治療靜脈血栓?？鼓委熎胀ǜ嗡貞弥刚餮鲃恿W不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因為目前一些比較普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗中并不包括這些高?；颊撸ＤI功能不全患者（因普通肝素經網狀內皮系統(tǒng)清除，不經腎臟代謝）。高出血風險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素?；沁_肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測。抗凝治療常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。

根據體重調整普通肝素用量的“Raschke”方案

APTT肝素劑量的調節(jié)

秒控制倍數

首劑負荷量80IU/kg,

隨后18IU/(kg.h)維持

<35<1.2

80IU/kg

靜脈推入,然后

增加4IU/(kg.h)

36451.21.540IU/kg

靜脈推入,然后

增加2IU/(kg.h)

46701.52.3維持原劑量

71902.33.0將維持量減少2IU/(kg.h)>90>3.0停藥1h,隨后減量3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案藥物 劑量 間隔時間Enoxaparin 1.0mg/kg 每12h一次（克賽） or1.5mg/kg 每天一次Tinzaparin 175U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5mg(體重50kg) 每天一次（磺達肝素） 7.5mg(體重50–100kg) 10mg(體重100kg)抗凝治療肝素需與華法林重疊使用，直到INR達標（2.0－3.0）2天后再停用肝素。最常用口服藥物為華法林，初期應與肝素重疊使用，對于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據國際標準化比值（INR）調整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。抗凝治療時程急性肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要3個月。如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應長期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負荷，影像學檢查肺栓塞基本消失者應根據血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程?？鼓委煏r