第二章-水電解質(zhì)酸堿失衡

第二章水電解質(zhì)酸堿失衡莆田學(xué)院護(hù)理系外科護(hù)理教研室學(xué)習(xí)目標(biāo)★掌握等滲性缺水/高滲性缺水的護(hù)理評(píng)估、處理原則和護(hù)理；低鉀血癥的護(hù)理評(píng)估、處理原則和護(hù)理；代謝性酸中毒的護(hù)理評(píng)估、處理原則和護(hù)理。學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉體液的分布、含量及體液代謝平衡的調(diào)節(jié)、酸鹼平衡的維持；低滲性缺水、高鉀血癥、代謝性鹼中毒、低鈣血癥的護(hù)理評(píng)估、治療和護(hù)理；了解水中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性鹼中毒的護(hù)理評(píng)估、治療和護(hù)理。第一節(jié)概述體液組成與分布體液（60%）細(xì)胞內(nèi)液（40%）細(xì)胞外液（20%）組織間液（15%）血漿（5%）附：體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異。體液中的電解質(zhì)陽離子陰離子ECFNa+K+Ca++Mg++Cl-HCO3-SO42-HPO42-有機(jī)酸ICFK+Mg++Na+Ca++HPO42-蛋白質(zhì)SO42-HCO3-Cl-ECF和ICF的陽離子總數(shù)＝陰離子總數(shù)ECF和ICF的滲透壓相等＝290～310mmol/L來源：數(shù)量：吸收：代謝：排出：血鈉：特點(diǎn)：食鹽（主要）6-10

g/D小腸（幾乎全部）主要存在細(xì)胞外液腎臟（主要）、汗液、糞便135~150mmol/L多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿鈉）

鈉電解質(zhì)平衡來源：數(shù)量：吸收：代謝：排出：血鉀：特點(diǎn)：食物（蔬菜等）3-4g/D消化道主要存在于細(xì)胞腎臟（主要）、糞便3.5-5.5mmol/L多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿鉀）

鉀電解質(zhì)平衡體液平衡的調(diào)節(jié)主要臟器：腎主要機(jī)制：神經(jīng)--內(nèi)分泌系統(tǒng)1.下丘腦-垂體后葉--抗利尿激素靈敏優(yōu)先

恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓。2.腎素—血管緊張素--醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)和維持血容量。水和電解質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)醛固酮概述內(nèi)環(huán)境失衡容量失衡：缺水或水過多濃度失衡：低鈉或高鈉血癥成分失衡：低鉀或高鉀血癥/酸或堿中毒第二節(jié)水和鈉的代謝紊亂分類等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水中毒病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查處理原則評(píng)估等滲性缺水isotonicdehydration，急性或混合性缺水鈉水按正常血漿濃度等比例丟失血鈉135-150mmol/L血漿滲透壓290-310mmol/L病因消化液急性喪失體液喪失于第三腔隙病理生理ADH↑醛固酮↑鈉水重吸收↑等滲性脫水高滲性脫水未及時(shí)處理低滲性脫水補(bǔ)水過多尿尿比重尿鈉ECF丟失血容量↓輕度口渴休克傾向、臨床表現(xiàn)介于高滲和低滲性脫水之間等滲性缺水正常體液容量細(xì)胞間液血液ICFECF病理生理附：水和鈉成比例喪失，血清鈉正常，滲透壓正常。早期主要為細(xì)胞外液減少,血容量降低,晚期細(xì)胞內(nèi)液也減少。臨床表現(xiàn)身心狀況一般表現(xiàn)：尿少，厭食，惡心，乏力，皮膚干燥松弛，舌干燥，眼球下陷等，但口不渴。缺水5%體重（喪失ECF25%）,為血容量不足的表現(xiàn)，即脈搏細(xì)速,肢端發(fā)涼，血壓不穩(wěn)或下降。缺水6～7%體重（喪失ECF30～35%），休克加重，常合并有代謝性酸中毒，如丟胃液氯，可有代謝性堿中毒。診斷檢查處理原則去除病因補(bǔ)充血容量補(bǔ)多少補(bǔ)充缺失量＋治療期間液體正常需要量目的：逆轉(zhuǎn)容量不足的征象，BP和P穩(wěn)定每小時(shí)尿量達(dá)到30～50ml，CVP正常，5－12cmH2O處理原則用什么補(bǔ)-用平衡鹽液快速補(bǔ)充補(bǔ)充的速度根據(jù)缺水的嚴(yán)重程度、是否有繼續(xù)丟失和心功能狀況最嚴(yán)重的情況下可超過1000ml老年人應(yīng)慎重低滲性缺水hypotonicdehydration慢性繼發(fā)性缺水失鈉>失水血鈉濃度<135mmol/L血漿滲透壓<290mmol/L

病因病因經(jīng)消化道：嘔吐、腹瀉、胃腸吸引術(shù)丟失體液經(jīng)皮膚：大汗、大面積燒傷等經(jīng)腎：排鈉性利尿劑的使用等體液排出+單純補(bǔ)水注意：低滲性脫水往往與治療不當(dāng)有關(guān);但大量體液丟失也可引起（低血容量ADH分泌增多）

病理生理失液+補(bǔ)水失鈉>失水ECF低滲ADH↓水吸收↓尿不少細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：血容量減少易發(fā)生休克；腦細(xì)胞水腫，功能障礙早期不口渴血容量降低晚期輕度口渴腎素－醛固酮系統(tǒng)低滲性缺水時(shí)的體液分布低滲性缺水正常體液容量細(xì)胞間液血液ICFECF病理生理<110mmol/L重度缺鈉血清鈉臨床表現(xiàn)嚴(yán)重休克并伴腦水腫表現(xiàn)120mmol/L中度缺鈉周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)130mmol/L輕度缺鈉輕度循環(huán)血量不足表現(xiàn)低滲性缺水臨床表現(xiàn)低滲性缺水診斷檢查尿鈉,氯降低，尿比重降低血清鈉降低RBC，HB，Hct升高NPN，BUN升高處理原則去除病因補(bǔ)液：等滲液或高滲鹽水輕、中度缺鈉：補(bǔ)5%GNS溶液重度缺鈉：休克者先補(bǔ)足血容量，改善微循環(huán)（先晶后膠），再補(bǔ)高滲液

補(bǔ)鈉量mmol=[血鈉正常值–血鈉測得值]×體重×0.6（女0.5）

注意:NaHCO3、K+補(bǔ)充

課堂練習(xí)1.低滲性缺水：2.等滲性脫水時(shí)體液的主要改變A．細(xì)胞內(nèi)液急劇減少B．細(xì)胞外液急劇減少C．細(xì)胞內(nèi)液高滲D．細(xì)胞內(nèi)液低滲E．細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液同時(shí)急劇減少3.口渴、尿少、比重高、皮膚彈性差系A(chǔ)．高滲性脫水B．低滲性脫水C．等滲性脫水D．高血鉀癥E．低血鉀癥4.低滲性缺水補(bǔ)液時(shí)所需溶液的性質(zhì)?課后習(xí)題5.低滲性缺水的表現(xiàn)是：

A.口渴B.血液稀釋C.血鈉增高D.尿比重下降

E.尿比重升高

6.關(guān)于等滲性缺水，下列哪項(xiàng)不正確？

A.口渴不明顯B.水、鈉急劇喪失C.血清鈉明顯降低D.外科臨床最多見E.治療以補(bǔ)充生理鹽水為主高滲性缺水hypertonicdehydration原發(fā)性缺水，失水>失鈉血鈉濃度>150mmol/L

血漿滲透壓>310mmol/L

病因攝入水分不足水分喪失過多

病理生理失水>失鈉ECF高滲ADH↑水吸收↑尿少口渴感飲水↑ECF細(xì)胞內(nèi)液外移ICF↓ECF量回升滲透壓回降脫水熱腦細(xì)細(xì)胞脫水皮膚蒸發(fā)減少散熱減少高滲性缺水時(shí)的體液分布高滲性缺水

正常體液分布ECF細(xì)胞間液血液ICFECF病理生理>6%重度脫水體重下降程度臨床表現(xiàn)上述癥狀和意識(shí)障礙，甚至高熱4%~6%中度脫水煩渴、口唇干裂、眼窩凹陷；乏力、皮膚彈性差2%~4%輕度脫水口渴高滲性缺水臨床表現(xiàn)高滲性缺水診斷檢查尿鈉升高，尿比重升高RBC，HB，Hct升高血清鈉升高＞150mmol/L處理原則去除原因，補(bǔ)液補(bǔ)液種類低滲液（0.45%氯化鈉），5%Gs補(bǔ)液量*根據(jù)體重百分比，每喪失1%補(bǔ)400-500ml*按血清鈉濃度計(jì)算，補(bǔ)水量ml=（血清鈉測得值–血清鈉正常值）×體重×4再加2000ml生理需要量注意：適當(dāng)補(bǔ)鈉及補(bǔ)鉀（血液濃縮）三型缺水的比較高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水機(jī)制水?dāng)z入不足丟失過多體液喪失單純補(bǔ)水水鈉等比例丟失體液特點(diǎn)ECF高滲，細(xì)胞內(nèi)液丟失為主ECF低滲，細(xì)胞外液丟失為主ECF等滲對(duì)機(jī)體的影響口渴明顯、尿少、腦細(xì)胞脫水，易出現(xiàn)腦出血和脫水熱循環(huán)血量不足，易出現(xiàn)休克和腦細(xì)胞水腫口渴、血容量不足休克缺水時(shí)的體液分布細(xì)胞間液血液ICF高滲性缺水

等滲性缺水低滲性缺水正常體液容量ECF高滲性脫水可否轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水？低滲性脫水可否轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水?低鉀血癥病因鉀攝入不足鉀丟失過多鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)臨床表現(xiàn)1.肌無力---嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸肌麻痹，軟癱等2.疲倦、昏睡，意識(shí)混亂等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

3.消化道癥狀--口苦、惡心嘔吐、腸麻痹4.心臟傳導(dǎo)及節(jié)律異常5.堿中毒反常性酸性尿即低鉀時(shí)可出現(xiàn)堿中毒，但尿呈酸性低鉀血癥低鉀血癥低鉀血癥的心電圖變化

處理原則治療原發(fā)病，補(bǔ)鉀盡量口服禁止推注靜脈滴注者需注意不宜過濃，濃度﹤40mmol/L（0.3%）；不宜過快，速度﹤20mmol/L～40mmol/L或60滴/分；不宜過早，見尿補(bǔ)鉀：尿量﹥40ml/h或500ml/d不宜過大，補(bǔ)鉀量：3～6克；嚴(yán)重缺鉀補(bǔ)6～8克常用10%KCl,伴有酸中毒或有肝功能損害，改用谷氨酸鉀（堿性）高鉀血癥Hyperkalemia血K+﹥5.5mmol/L病因鉀攝入過多鉀排泄減少細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過多高鉀血癥臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變心肌應(yīng)激能力下降輔助檢查心電圖改變：T波高而尖、QT間期延長、隨后出現(xiàn)QRS波、PR間期延長高鉀血癥處理原則治療原發(fā)病停止輸注或口服含鉀藥物對(duì)抗心律失常：10%葡萄糖酸鈣降低血清鉀濃度⒈輸注5%NaHCO3⑴高滲能增加血容量⑵堿性使K+移入細(xì)胞內(nèi)或由尿排出⑶鈉對(duì)K+有對(duì)抗作用⒉25%葡萄糖溶液100ml~200ml，每3~5g糖加入正規(guī)胰島素1u靜脈滴注，使K+移入細(xì)胞內(nèi)⒊口服陽離子交換樹脂⒋腹膜透析或血液透析降低血清鉀濃度總結(jié)：補(bǔ)液原則(補(bǔ)充案例）能口服者盡量口服靜脈補(bǔ)液首先擴(kuò)容首選平衡液晶:膠=2～3:1先快后慢先濃后淡先鹽后糖(高滲缺水例外)見尿補(bǔ)鉀(尿>40ml)分次補(bǔ)充，觀察調(diào)整。

第五節(jié)酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡及調(diào)節(jié)體液平衡的調(diào)節(jié)血漿正常PH：7.35~7.45緩沖系統(tǒng):HCO3-/H2CO3臟器調(diào)節(jié)肺:調(diào)節(jié)CO2腎臟:Na+-H+交換、HCO3-重吸收、分泌NH4+、排泌有機(jī)酸酸堿平衡失調(diào)分類HCO3-H2CO3CO2CP↓PH↓代謝性酸中毒CO2CP↑PH↑代謝性堿中毒PCO2↑PH↓呼吸性酸中毒PCO2↓

PH↑呼吸性堿中毒代謝性酸中毒

(metabolicacidosis)體內(nèi)HCO3-原發(fā)性減少，外科最常見[病因]代謝性產(chǎn)酸過多堿性消化液大量丟失腎功能不全：HCO3-重吸收減少，H+排出增多臨床表現(xiàn)隨病因不同而不同常伴有中、重脫水癥狀典型癥狀1、呼吸深而快，高達(dá)40~50次/分，呼氣帶有酮味2、面色潮紅、心率加快、血壓偏低3、嚴(yán)重可有神志不清、昏迷[輔助檢查]1、動(dòng)脈血PH低于7.352、CO2CP降低，PCO2輕度降低處理原則治療原發(fā)病，逐步糾正16mmol/L﹤血漿HCO3-<18mmol/L病因治療和糾正脫水血漿HCO3-﹤10mmol/L堿性藥物治療，5%NaHCO3注意低鈣、低鉀代謝性堿中毒

（metabolicalkalosis)體內(nèi)HCO3原發(fā)性增多[病因]幽門梗阻伴嘔吐：胃液丟失大量H+、CI+，低氯性堿中毒嚴(yán)重低血鉀：H+、K+交換堿性藥物攝入過多某些利尿劑的使用臨床表現(xiàn)輕度：無特殊，被原發(fā)病掩蓋重度：伴有低滲性脫水的缺鈉、缺電解質(zhì)的表現(xiàn)，低血鈉、低血鈣特征改變：呼吸淺而慢[實(shí)驗(yàn)室檢查]動(dòng)脈血PH高于7.45CO2CP增高，PCO2輕度增高處理原則治療原發(fā)病輕型：補(bǔ)充等滲鹽水、氯化鉀可矯正重型：慎用鹽酸精氨酸或鹽酸（CO2CP及血清電解質(zhì)監(jiān)測下）處理并發(fā)癥：低滲性脫水、低鉀、低鈣呼吸性酸中毒（Respiratoryacidosis)肺泡通氣不足以致體內(nèi)CO2不能排出或吸入過多CO2而引起高碳酸血癥[病因]呼吸中樞受抑制胸部活動(dòng)首受限慢性阻塞性肺疾病臨床表現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促、紫紺持續(xù)性頭痛、嗜睡、譫妄、甚至昏迷反射減低，遲緩性麻痹突發(fā)心室纖顫，甚至死亡[診斷檢查]PH<7.35PCO2>45mmHg處理原則治療原發(fā)病解除呼吸道梗阻，改