高分辨率食管測壓的臨床應(yīng)用課件

高分辨率食管測壓的臨床應(yīng)用高分辨率食管測壓的臨床應(yīng)用Background

20世紀(jì)末21世紀(jì)初，高分辨率食管測壓（HRM）的誕生是食管測壓歷史上的里程碑該技術(shù)采用密集分別的壓力傳感器同步采集整個(gè)食管的壓力數(shù)據(jù)，通過計(jì)算機(jī)軟件轉(zhuǎn)變?yōu)槿S空間圖像，更簡單、直觀的分析結(jié)果。已進(jìn)行大規(guī)模的臨床實(shí)踐，能更好地分析功能性食管疾病中的病理生理異常，幫助檢查者了解食管運(yùn)動(dòng)功能與癥狀之間的關(guān)系，可用于客觀區(qū)分食管功能性疾病，對(duì)不同食團(tuán)從咽部移動(dòng)到胃部的驅(qū)動(dòng)力進(jìn)行客觀測量。在對(duì)400例患者和75例正常對(duì)照的食管研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上，提出了一種新的食管動(dòng)力障礙分類方法—芝加哥分類方法。Background

20世紀(jì)末21世紀(jì)初，高分辨率食管測Introduction

SierraScientificInstrumentsInc.,LosAngeles,CAIntroduction

SierraScientifi第九屆中華消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組成員名單（2010.10.30）

顧問周呂許國銘柯美云羅金燕

組長侯曉華

副組長鄒多武方秀才陳旻湖張軍李延青秘書方秀才（兼）劉詩

成員白文元戴寧范紅房殿春林琳

林志輝劉新光彭麗華秦新裕蘇秉忠

王邦茂夏志偉楊麗袁耀宗張振書

王新姜敏段麗萍張澍田王承黨

梁列新尚占民陳勝良藍(lán)宇呂賓

羅和生朱進(jìn)霞劉傳勇劉詩第九屆中華消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組成員名單（2010.10詞匯咀嚼m(xù)astication吞咽deglutition收縮contractile蠕動(dòng)peristalsis等壓線ISC,isibariccontour膈腳CD,cruraldiaphragm膈壺腹PA,phrenicampulla胃食管連接處EGJ,esophagogastricjunction高分辨率食管測壓HRM,highresolusionmanometry食管壓力地形圖EPT,esophagealpressuretopography詞匯咀嚼m(xù)astication食管解剖結(jié)構(gòu)食管：1、上括約肌2、食管體部橫紋肌移行區(qū)平滑肌3、下括約肌4、膈肌包繞LES共同形成抗反流屏障食管解剖結(jié)構(gòu)食管：吞咽過程UES松弛（0.5~1秒）食團(tuán)進(jìn)入食管并被食管向下推送直至進(jìn)入胃腔整個(gè)過程LES始終松弛，大約6~12秒吞咽過程UES松弛（0.5~1秒）正常吞咽與解剖學(xué)區(qū)分方法正常再咽開始肘．UES先出現(xiàn)橙弛．壓力降低接近食管內(nèi)壓(顏色變?yōu)樗{(lán)色)．幾秒后印可見LES松弛．殘余壓力與胃內(nèi)壓力接近。正常存咽蠕動(dòng)時(shí)，食管體部近端和遠(yuǎn)端可見兩個(gè)相對(duì)高壓帶，分別為食管上端骨骼肌和下段平滑肌部分。位于上1／3食管和下2／3食管之間為移動(dòng)行帶（TZ）．也就是骨骼肌轉(zhuǎn)變?yōu)槠交〉牟糠?。遠(yuǎn)端食管蠕動(dòng)部分X可以分為3段(s1、s2、s3)，其中s3就是LES。UES打開橫紋肌平滑肌LES膈肌打開正常吞咽與解剖學(xué)區(qū)分方法正常再咽開始肘．UES先出現(xiàn)橙弛．壓咽/UES區(qū)域動(dòng)力參數(shù)咽/UES區(qū)域動(dòng)力參數(shù)食管體部動(dòng)力參數(shù)食管體部動(dòng)力參數(shù)EGJ區(qū)域動(dòng)力參數(shù)EGJ區(qū)域動(dòng)力參數(shù)食管動(dòng)力參數(shù)正常值范圍王智鳳，等.健康人食管測壓及影響因素多中心研究[J].中華消化雜志,2012，32(1):14-18.食管動(dòng)力參數(shù)正常值范圍王智鳳，等.健康人食管測壓及影響因素觀察指標(biāo)收縮前沿速度(contractilefrontvelocity，CFV)為遠(yuǎn)端食管蠕動(dòng)波在30mmHg等壓線時(shí)近端和遠(yuǎn)端兩個(gè)點(diǎn)之間連線的斜率，單位為cm／s。CFV正常值<4.5cm/s。遠(yuǎn)端收縮積分(distalcontractileintegral，DCI)指食管平滑肌中收縮的壓力×長度×持續(xù)時(shí)間，單位為mmHg·cm·s，用于判斷收縮力度。通常DCI<5000mmHg·cm·s。完整松弛壓(integratedrelaxationpressure，IRP)是指LES松弛窗中壓力最低的連續(xù)或不連續(xù)時(shí)間內(nèi)電子袖套的平均壓力，反映胃食管連接處(esophagogastricjunction，EGJ)吞咽時(shí)的松弛功能。通常IRP>15mmHg(1mmHg一0．133kPa)即為LES松弛功能障礙。食團(tuán)內(nèi)部壓力(intraboIuspressure，IBP

)測的是遠(yuǎn)端收縮波邊緣和EGJ之間的壓力，用來鑒別功能性EGJ梗阻。

觀察指標(biāo)收縮前沿速度(contractilefrontv移行區(qū)吞咽動(dòng)作后，食管體部蠕動(dòng)出現(xiàn)了3個(gè)分界明顯的區(qū)域，近端和遠(yuǎn)端分別由橫紋肌、平滑肌運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的壓力而變化，而二者之間存在著生理性的壓力薄弱區(qū)，即移行區(qū)(transtionzone，TZ)。正常的食團(tuán)清除是依賴于正常的食管分段蠕動(dòng)來實(shí)現(xiàn)的國外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)反流性食管炎(RE)患者TZ變長、TZ壓力降低、近端、遠(yuǎn)端收縮波的壓力降低均與食管清除能力的減弱相關(guān)。侯曉華，等.功能性胃腸病的新認(rèn)識(shí)與新實(shí)踐[J].中華消化雜志,2011，31(6):425-426.TZ斷裂移行區(qū)吞咽動(dòng)作后，食管體部蠕動(dòng)出現(xiàn)了3個(gè)分界明顯的區(qū)域，近端壓力變化機(jī)械性梗阻食管高壓食管低壓食管壓力消失壓力變化機(jī)械性梗阻食管高壓食管低壓食管壓力消失彌漫性食管痙攣彌漫性食管痙攣(diffuseesophageaIspasm，DES)是一種病因尚不明確的食管動(dòng)力障礙性疾病。隨著食道測壓技術(shù)的普及和進(jìn)步．臨床發(fā)現(xiàn)日趨增多。但由于其癥狀、如胸痛、胸悶、吞咽梗阻感等類似于胃食管反流病、冠心病，常致誤診。對(duì)于臨床GERD病人，PPI治療效果不佳者，不可一味升級(jí)PPl種類或劑量，可行食管鋇餐觀察是否合并胃食管裂孔疝，或者DES。具備條件者。應(yīng)及時(shí)行食管測壓以尋找GERD難治的原因。值得一提的是．要注意排除合并引發(fā)食管體部同步收縮的疾病，諸如糖尿病、酒精中毒、淀粉樣變性、硬皮病等。陳曉琴，等.彌漫性食管痙攣2例誤診分析[J].臨床消化病雜志,2012，24(4):253.彌漫性食管痙攣彌漫性食管痙攣(diffuseesophag彌漫性食管痙攣(C)Diffuseoesophagealspasminapatientwithdysphagiaandchestpain,especiallywithsolidfoods.High-pressure,simultaneousandrepetitivecontractions(pressure.300mmHg,DCI.8000mmHgscm)arepresent;LOSrelaxationispreserved.MRFox,AJBredenoord.Oesophagealhigh-resolutionmanometry:movingfromresearchintoclinicalpractice.Gut,2008，57:405-423.彌漫性食管痙攣(C)Diffuseoesophageal胡桃夾食管(B)Hypertensivecontraction(‘‘nutcrackeroesophagus’’)inapatientwithintermittentnon-cardiacchestpainandnormaloesophagealacidexposure.PropulsiveperistalsisandOGJrelaxationarepreserved;however,contractilepressureisgreatlyelevatedwithpeakpressure.260mmHganddistalcontractileintegral(DCI).5000mmHgscm.MRFox,AJBredenoord.Oesophagealhigh-resolutionmanometry:movingfromresearchintoclinicalpractice.Gut,2008，57:405-423.胡桃夾食管(B)Hypertensivecontract無蠕動(dòng)結(jié)締組織病無蠕動(dòng)結(jié)締組織病Changes解剖學(xué)區(qū)分方法某些參數(shù)描述方法單次吞咽分析方法整體動(dòng)力特征的分析方法Changes解剖學(xué)區(qū)分方法解剖學(xué)區(qū)分方法摒棄TZ，S1，S2，S3,S4,采用P,D,CDP,DL等概念來描述食管體部的蠕動(dòng)。P分隔近段食管和遠(yuǎn)段食管收縮的壓力谷。D分隔遠(yuǎn)段食管和EGJ的壓力谷CDP即收縮減速點(diǎn)，為300mmHg等壓線下遠(yuǎn)段食管收縮推進(jìn)波速的減速點(diǎn)，區(qū)分食管和膈壺腹

CDP以上為管狀食管，食團(tuán)蠕動(dòng)快，食團(tuán)推進(jìn)

CDP以下為膈壺腹，食團(tuán)蠕動(dòng)慢，食團(tuán)清空DL為UES開放和CDP的間距，正常DL>4.5s解剖學(xué)區(qū)分方法摒棄TZ，S1，S2，S3,S4,采用P,解剖學(xué)方法區(qū)分解剖學(xué)方法區(qū)分HiatusHerniaHiatusHernia某些參數(shù)描述方法

CFV30mmHg等壓線以下S2和S3連線的斜率（2009）

CFV30mmHg等壓線以下P和CDP連線的斜率（2013）

值有改變DCI20mmHg等壓線范圍內(nèi)S2和S3之間的蠕動(dòng)波“體積”（2009）

DCI20mmHg等壓線范圍內(nèi)P和D之間的蠕動(dòng)波“體積”（2013）

定義有改變，實(shí)質(zhì)未變Peristalsisbreak缺損TZ以下30mmHg等壓線斷裂（2009）20mmHg等壓線以下UES與EGJ之間的距離（2013）

2009年定義中有些低幅蠕動(dòng)找不到起點(diǎn)某些參數(shù)描述方法

CFV30mmHg等壓線以下S2和S3連CFVCFV某些參數(shù)的正常值

某些參數(shù)的正常值

單次吞咽分析方法2009單次吞咽分析方法2009整體動(dòng)力特征的分析方法2013

2013年分類標(biāo)準(zhǔn)不再籠統(tǒng)地將所有吞咽分為7中吞咽類型從三個(gè)方面逐個(gè)評(píng)估每次吞咽收縮完整性收縮類型IBP類型

整體動(dòng)力特征的分析方法2013

2013年分類標(biāo)準(zhǔn)不再籠統(tǒng)收縮完整性缺損：20mmHg等壓線下UES和EGJ之間的收縮波存在斷裂收縮完整性缺損：20mmHg等壓線下UES和EGJ之間的收收縮類型（完整收縮和小缺損性弱蠕動(dòng)）

收縮類型（完整收縮和小缺損性弱蠕動(dòng)）IBP類型（30mmHgISC）

IBP類型不是食管收縮波類型IBP類型（30mmHgISC）IBP類型不是食管收縮波類型IBP

IBP即食團(tuán)內(nèi)壓檢測的是食管最遠(yuǎn)端收縮波與EGJ之間的壓力。隨著收縮波越臨近于EGJ處，收縮波的幅度近似接近于EGJ松弛時(shí)的即時(shí)壓力，這個(gè)即時(shí)壓力反映出緊鄰EGJ處的食團(tuán)壓力。可區(qū)分（遠(yuǎn)段蠕動(dòng)波與EGJ之間IBP）正常值<15mmHgIBP

IBP即食團(tuán)內(nèi)壓檢測的是食管最遠(yuǎn)端收單次吞咽分析方法2009

彭麗華，等.高分辨率測壓法在食管動(dòng)力檢測中的臨床應(yīng)用.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志.2011，20(3)：279-282.單次吞咽分析方法2009

彭麗華，等.高分辨率測壓法在食單次吞咽分析方法2013

單次吞咽分析方法2013

單次吞咽分析方法2009

彭麗華，等.高分辨率測壓法在食管動(dòng)力檢測中的臨床應(yīng)用.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志.2011，20(3)：279-282.單次吞咽分析方法2009

彭麗華，等.高分辨率測壓法在整體動(dòng)力特征的分析方法20132013綜合動(dòng)力判定賁門失遲緩癥/EGJ功能障礙型/輸出梗阻型正常人不可見的動(dòng)力類型正常值以外的蠕動(dòng)異常整體動(dòng)力特征的分析方法20132013綜合動(dòng)力判定整體動(dòng)力特征的分析方法2013

整體動(dòng)力特征的分析方法2013整體動(dòng)力特征的分析方法2013

整體動(dòng)力特征的分析方法2013整體動(dòng)力特征的分析方法2013

整體動(dòng)力特征的分析方法2013高分辨率食管測壓的臨床應(yīng)用ppt課件賁門失弛緩賁門失弛緩賁門失弛緩癥患者HRM的壓力地形圖1aI型HRM顯示模式，無>30mmHg的食管末端蠕動(dòng)lbⅡ型HRM顯示模式，食管體部呈同步收縮IcⅢ型HRM顯示模式，食管下段高幅收縮，并可見食管長度縮鄒多武，等.應(yīng)用高分辨率測壓研究不同亞型賁門失弛緩癥患者的食管動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)[J].中華消化雜志,2013，33(2):84-87.賁門失弛緩癥患者HRM的壓力地形圖1aI型HRM顯示模式，賁門失弛緩三個(gè)亞型賁門失弛緩三個(gè)亞型解剖學(xué)方法區(qū)分spasticnutcrackerjackhemmeresophagusnutcrackeresophagus解剖學(xué)方法區(qū)分spasticnutcrackerjackhHerniaDistinctionbetweenaslidinghiatalhernia(typeI)andparaoesophagealhernia(typeII).HerniaDistinctionbetweenasl重合＜2cm＞2cm通過HRM檢查，在平靜狀態(tài)下，LES與膈肌的相對(duì)位置關(guān)系分為3型。

Ⅰ型：LES與膈肌基本重疊，兩者之間距離<1cm；

Ⅱ型：LES與膈肌分離，兩者之間距離>1cm，但<2cm；

Ⅲ型：LES與膈肌分離>2cm

重合＜2cm＞2cm通過HRM檢查，在平靜狀態(tài)下，LES與膈THEENDOSCOPICASSESSMENTOFSLIDINGHIATUSHERNIAJohnPandolfino,etal.Approachestothediagnosisandgradingofhiatalhernia.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology2008;22(4):601–616,THEENDOSCOPICASSESSMENTOFSTHEMANOMETRICASSESSMENTOFSLIDINGHIATALHERNIATHEMANOMETRICASSESSMENTOFSHRM明確數(shù)據(jù)的完整性（排除多次吞咽）EGJ松弛（IRP）評(píng)估單次吞咽采用芝加哥標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合動(dòng)力評(píng)估HRM明確數(shù)據(jù)的完整性（排除多次吞咽）EGJ松弛（IRP）評(píng)特別說明EGJ出口梗阻型動(dòng)力異常有可能是變異的賁門失遲緩癥DES依據(jù)的是distallatency，而不是CFVDCI診斷動(dòng)力異常標(biāo)準(zhǔn)改變高壓收縮型任意DCI>8000mmHgscm高幅收縮型平均DCI<5000mmHgscm對(duì)于高于統(tǒng)計(jì)學(xué)正常值的動(dòng)力類型，診斷必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查，不能單純過度依賴HRM的結(jié)果。特別說明EGJ出口梗阻型動(dòng)力異常有可能是變異的賁門失遲緩癥InsummaryHRM測壓圖與傳統(tǒng)的測壓記錄比較優(yōu)勢有：①準(zhǔn)確地描繪和揭示了上食管括約肌的動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)過程，食管蠕動(dòng)的分段特點(diǎn)，食管．胃連接部的功能運(yùn)動(dòng)；②很容易區(qū)分痙攣性收縮引起的管腔受壓和食管失調(diào)食團(tuán)受阻，用于區(qū)分責(zé)門失弛緩癥、食管遠(yuǎn)端痙攣、功能性梗阻及亞型。彭麗華，等.高分辨率測壓法在食管動(dòng)力檢測中的臨床應(yīng)用.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志.2011，20(3)：279-282.InsummaryHRM測壓圖與傳統(tǒng)的測壓記錄比較優(yōu)勢有：Insummary食管測壓檢查常用于評(píng)價(jià)有吞咽困難，燒心感或胸痛的患者，它可測定食管上端和下端括約肌的壓力，觀察食管推進(jìn)