慢性阻塞性肺疾病的機(jī)械通氣

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的機(jī)械通氣與機(jī)械通氣有關(guān)的病理生理呼吸后負(fù)荷增加及呼吸動力降低氣道阻力增加肺彈性回縮力降低呼氣氣流受限（expiratoryflowlimitation）動態(tài)肺過度充氣（DPH）內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）PEEPi產(chǎn)生的機(jī)制—等壓點(diǎn)學(xué)說內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）在肺的彈性回縮下導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為PEEPi。PEEPi的存在說明呼氣末肺容積未能回到正常FRC狀態(tài)，即存在動態(tài)肺過度充氣（DPH）。PEEPi的影響因素呼氣阻力增加肺順應(yīng)性增加通氣量過大呼氣時間不足呼氣肌的作用

PEEPi的類型伴有肺過度充氣但無氣流受限的PEEPi伴有肺過度充氣和氣流受限的PEEPiCOPD患者屬于后者PEEPi的臨床意義增加呼吸功增加肺損傷的危險性對循環(huán)系統(tǒng)的影響對肺通氣的影響：導(dǎo)致呼吸肌疲勞，肺泡通氣量降低對氣體交換的影響：通氣的不均衡分布呼吸功的組成PEEPi對氣道壓的影響

呼氣末阻斷法測定PEEPiPEEPi阻斷

食道球囊法測定PEEPi

FlowVolPawPes與機(jī)械通氣有關(guān)的病理生理呼吸肌疲勞負(fù)荷增加：后負(fù)荷（呼吸力學(xué)負(fù)荷） 前負(fù)荷（代謝負(fù)荷）肌肉初長改變代謝因素：缺氧、電解質(zhì)、酸中毒等能量供應(yīng)不足——往往復(fù)合存在導(dǎo)致呼吸衰竭與機(jī)械通氣有關(guān)的病理生理呼吸后負(fù)荷增呼氣氣流受限呼吸肌疲勞

——通氣衰竭機(jī)械通氣的治療作用替代呼吸肌作功，減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞增加肺泡通氣量，排出潴留的CO2人工氣道建立可以有效引流痰液COPD患者機(jī)械通氣的實(shí)施急性加重期有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣穩(wěn)定期（家庭康復(fù)）有創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征宜盡早施行機(jī)械通氣，指征相對放寬參考指標(biāo)患者的一般情況：神志呼吸形式變化：呼吸頻率，節(jié)律，潮氣量氣體交換指標(biāo)：PaO2，PaCO2，pH排痰能力有創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征嚴(yán)重意識障礙，如昏睡，昏迷或譫妄；呼吸或心跳停止；呼吸抑制（RR＜8次/分）或嚴(yán)重呼吸困難（RR＞40次/分）。

pH≤7.20，且治療中PaCO2進(jìn)行性上升，或低氧難以糾正（充分氧療PaO2<50mmHg）；通氣方式的選擇及參數(shù)調(diào)節(jié)原則：幫助而不是替代早期：控制通氣為主后期：輔助通氣為主通氣模式：SIMV，PSV，SIMV+PSV，BIPAP，PAV等通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則保證基本通氣及氧合即可，不可操之過急盡量降低氣道壓，保證充分呼氣：

低通氣，慢頻率，長呼氣潮氣量（VT）：6－8ml/kg通氣頻率（F）：12-20次/分吸呼比（I/E）：1/3－1/2通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則：PEEP的調(diào)節(jié)上機(jī)早期與中后期的作用不同PEEPi的80％控制通氣：PEEPi10.5±2.3cmH2OPEEP6－8cmH2O輔助通氣：PEEPi7.7±1.4cmH2OPEEP4－6cmH2O通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則氣道峰壓：一般宜小于35－40cmH2O壓力支持水平：10～30cmH2O同步觸發(fā)靈敏度：流量觸發(fā)問題與假觸發(fā)氣流波形：減速波可降低氣道峰壓呼吸機(jī)與自主呼吸的對抗的處理

積極尋找原因最為重要患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，應(yīng)通過查體和必要的輔助檢查進(jìn)行鑒別。呼吸機(jī)、呼吸管路因素：如為呼吸機(jī)故障，應(yīng)以簡易呼吸器代替呼吸機(jī)；呼吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂形成等。呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)：調(diào)整呼吸頻率，使用同步觸發(fā)，改用IMV，加用PEEP，等。必要時可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。人工氣道管理吸入氣體的加溫加濕問題吸痰霧化吸入氣管內(nèi)滴入氣囊充放氣呼吸機(jī)管道管理通氣效果的觀察和反饋調(diào)節(jié)體征變化血?dú)獗O(jiān)測通氣力學(xué)胸片氣體代謝分析肺循環(huán)血流動力學(xué)監(jiān)測有關(guān)推算指標(biāo)監(jiān)測及反饋調(diào)節(jié)目標(biāo)：氣管導(dǎo)管位置正確,通氣、氧合改善,呼吸－循環(huán)協(xié)調(diào)上機(jī)后床邊必須隨時有醫(yī)護(hù)人員呼吸機(jī)的撤離積極創(chuàng)造撤機(jī)條件準(zhǔn)確把握撤機(jī)時機(jī)實(shí)施一個平衡過渡的技術(shù)方案

T管，IMV，PSV，SIMV＋PSV

肺部感染控制窗的概念PIC窗“出現(xiàn)PIC窗”時患者痰液引流問題已得到較好解決，但仍存在呼吸肌疲勞COPD病人機(jī)械通氣的撤離

有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣策略有創(chuàng)與無創(chuàng)性機(jī)械通氣序貫治療對降低VAP發(fā)生率的意義有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫通氣治療COPD合并

感染所致呼吸衰竭的多中心前瞻性隨機(jī)對照研究

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會ICU與臨床呼吸生理學(xué)組試驗(yàn)流程經(jīng)選擇的COPD急性發(fā)作插管患者積極抗感染，有創(chuàng)機(jī)械通氣序貫撤機(jī)組常規(guī)撤機(jī)組撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)隨訪6個月出現(xiàn)達(dá)到PIC窗不出現(xiàn)排除備選隨機(jī)分組有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣序貫治療COPD例數(shù)有創(chuàng)天數(shù)總通氣天數(shù)VAP次數(shù)住院天數(shù)住ICU天