珠網膜下腔出血護理(詳細)課件

急救中心范佳佳蛛網膜下腔出血1.2023/8/14急救中心范佳佳蛛網膜下腔出血1.2023/7/31

任勇,男,58歲,2010年5月2日21：45因與家人生氣后突然暈倒半小時后由家人急診送入我科，來時神志恍惚，雙瞳孔等大等圓約2.5mm，光敏，呼吸稍促，躁動。家人訴患者途中嘔吐一次，既往有高血壓動脈硬化史。

病史簡介2.2023/8/14

任勇,男,58歲,2010年5月2日21：45因與家人生病情觀察21：52立即予以清除口鼻分泌物,頭偏向一側，吸氧，監(jiān)護血壓脈氧.21：56測生命體征：R:22次/分,P:88次/分,BP180/95mmHg,spo2:94%.21：58建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予5%GS500mL+醒腦靜30mL留置針靜脈滴入,速尿20mg靜推。22：00患者躁動不安，安定10mg靜推R:20次/分,P:90次/分,BP185/100mmHg,spo2:96%22:10.患者躁動好轉，由護士攜氧氣枕護送行頭顱CT檢查22:25分返回搶救室，P:110次/分，R24次/分，BP：224/98mmHg,SPO298%建立另一路靜脈醫(yī)囑予20%甘露醇250mL快速靜滴22：35CT示：蛛網膜下腔出血22：45患者恢復意識，主訴劇烈頭痛，右側上肢麻木，R:20次/分,P:90次/分,BP170/90mmHg,spo2:98%由護士護送至腦外科住治療3.2023/8/14病情觀察21：52立即予以清除口鼻分泌物,頭偏向一側，吸氧，一蛛網膜下腔出血（SAH）

問題？？？定義：臨床分型：4.2023/8/14一蛛網膜下腔出血（SAH）

問題？？？4.2023/7/定義：指非外傷性的腦底部或腦及脊髓表現(xiàn)血管破裂、大量血液直接進入蛛網膜下腔的急性出血性腦血管病。

5.2023/8/14定義：指非外傷性的腦底部或腦及脊髓表現(xiàn)血管破裂、大量血液直接臨床分型：1.原發(fā)性SAH

2.繼發(fā)性SAH3.外傷性SAH血液直接流入蛛網膜下腔。腦實質內或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網膜下腔者6.2023/8/14臨床分型：腦實質內或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦病因蛛網膜下腔出血病因是什么？該病人主要是什么病因？7.2023/8/14病因7.2023/7/31二病因1.先天性動脈瘤（70%左右）2.腦血管畸形和高血壓動脈硬化3.腦底異常血管網、血液病，各種感染所致的腦動脈炎，腫瘤破壞血管，抗凝治療的并發(fā)癥等。8.2023/8/14二病因1.先天性動脈瘤（70%左右）8.2023/7/3蛛網膜下腔出血是由什么原因引起的？

凡能引起腦出血的病因也能引起本病，但以顱內動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓動脈硬化癥、腦底異常血管網和血液病等為最常見。多在情緒激動或過度用力時發(fā)病。腦出血的病因？高血壓病腦血管畸形

9.2023/8/14蛛網膜下腔出血是由什么原因引起的？

凡能引起腦出血的病因也能三發(fā)病機制當管壁破裂血液涌入蛛網膜下腔，可迅速引起顱內高壓。血液刺激腦膜和血管，加上血細胞破壞后釋放出的各種血管活性物質，去甲腎上腺素等，可誘發(fā)動脈痙攣，嚴重時可引起腦梗死。病理可見蛛網膜下腔有大量積血或血凝塊。10.2023/8/14三發(fā)病機制當管壁破裂血液涌入蛛網膜下腔，可迅速引起顱內高血液血細胞破壞沉積腦底部各腦池刺激血管蛛網膜下腔腦積水血管活性物質腦血管痙攣蛛網膜下腔出血病理生理

去甲腎上腺素等高血壓等誘因出血11.2023/8/14血液血細胞破壞沉積腦底刺激血管蛛網膜下腔腦積水血管活性物質腦四臨床表現(xiàn)

青壯年多見。

起病驟急，常無先兆，在情緒激動

體力勞動

咳嗽用力排便

飲酒

等情況下發(fā)病多活動時起病。

突然爆裂樣劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙一般較輕。

腦膜刺激征陽性

腦CT掃描有出血表現(xiàn)

單支顱神經受累，動眼神經常見、次外展神經。

眼底檢查：25%見玻璃體膜下片塊狀出血。12.2023/8/14四臨床表現(xiàn)五實驗室檢查和其他檢查1.腦脊液檢查，腰椎穿刺腦脊液檢查是蛛網膜下腔出血最具有診斷意義和特征性的檢查。

13.2023/8/14五實驗室檢查和其他檢查13.2023/7/312.腦CT掃描或MRI檢查：臨床疑診SAH首選CT檢查

安全

敏感

并可早期診斷

出血當天敏感性高

可檢出90%以上的SAH。腦CT可見腦池、腦溝內高密度影。

14.2023/8/142.腦CT掃描或MRI檢查：臨床疑診SAH首選CT檢查安全15.2023/8/1415.2023/7/313.腦血管造影是最有意義的輔助檢查，用于病因診斷。16.2023/8/143.腦血管造影16.2023/7/31六治療治療原則：制止繼續(xù)出血，防治血管痙攣，防止復發(fā)1.絕對臥床休息絕對臥床休息4-6W有資料表明，蛛網膜下腔出血第一次發(fā)病后的2-4W，復發(fā)率和病死率很高，4周以后復發(fā)者大為減少。而凡能引起血壓升高的因素，如過早活動，情況激動，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導致再出血。17.2023/8/14六治療治療原則：制止繼續(xù)出血，防治血管痙攣，防止復發(fā)17.2.控制血壓：血壓升高是引起蛛網膜下腔再度出血的主要原因。所以，要注意控制血壓。一般要保持在平時水平，最好不超過20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。3.解除腦血管痙攣多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。18.2023/8/142.控制血壓：血壓升高是引起蛛網膜下腔再度出血的主要4.減輕腦水腫蛛網膜下腔出血后，腦脊液中混有大量血液，甚至有凝血塊，影響腦脊液循環(huán)，使顱內壓增高，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛和意識障礙等，應積極治療。一般應用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時用速尿。19.2023/8/144.減輕腦水腫蛛網膜下腔出血后，腦脊液中混有大量血液，甚5.止血劑的應用

6-氨基乙酸，止血芳酸是一種抗纖溶藥，能夠抑制纖溶酶原激活因子，使纖溶酶原不被激活成纖溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，保護血管破裂處形成的凝血塊，以防止再出血。6.腰穿放腦脊液治療當病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時，可謹慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。20.2023/8/145.止血劑的應用6-氨基乙酸，止血芳酸是一種抗纖溶藥，能7.手術治療發(fā)病后24-72h內進行。但昏睡，深昏迷的患者不適于急性期手術，除非顱內血腫的發(fā)展危急生命。如屬動靜脈畸形，可等到一般情況好轉后手術。21.2023/8/147.手術治療發(fā)病后24-72h內進行。但昏睡，深昏迷的患22.2023/8/1422.2023/7/31上述病例，護理診斷有哪些？哪些是我們急救護理的重點？23.2023/8/14上述病例，護理診斷有哪些？哪些是我們急救護理的重點？23.2七護理問題（診斷）①舒適的改變；②肢體活動障礙；③語言溝通障礙；④恐懼、焦慮；⑤疼痛；24.2023/8/14七護理問題（診斷）24.2023/7/31⑥清理呼吸道無效；意識障礙有關。⑦有誤吸的危險：與嘔吐、意識障礙有關⑧有受傷危險：與躁動、意識障礙有關⑨知識缺乏;

⑩潛在并發(fā)癥--再出血；腦血管痙攣；腦疝；腦積水。

25.2023/8/14⑥清理呼吸道無效；意識障礙有關。25.2023/7/31討論重點針對此病人我們在轉運途中要注意什么？26.2023/8/14討論重點針對此病人我們在轉運途中要注意什么？26.2023/九院內轉運（一）轉運前的評估（二）

轉運前的準備（三）轉運途中的監(jiān)護（四）轉運后的健康教育27.2023/8/14九院內轉運（一）轉運前的評估27.2023/7/31（一）轉運前的評估

腦出血患者外出診治，是疾病確診和治療所需，如做CT、MRI檢查，進行?？浦委?、手術等。與家屬充分說明，同意簽字后方可執(zhí)行。

1

評估患者外出診治的可行性

監(jiān)測患者的意識、瞳孔、生命體征、肢體活動情況、有無抽搐情況等，是否相對穩(wěn)定。如果不穩(wěn)定，應進行相應的處理，等到相對穩(wěn)定后方可轉運。

2

評估護送人員的監(jiān)護和應對能力

護送人員應具備對危重患者轉運中的監(jiān)護知識和應急處理能力。評估護送人員是否有敏銳的觀察力和較強的應對能力；能否判斷途中可能發(fā)生的情況；能否沉著冷靜地采取有效的應對措施。28.2023/8/14（一）轉運前的評估

腦出血患者外出診治，是疾病確診和治療（二）

轉運前的準備

1

轉運前患者的準備

腦出血患者常因顱內壓的增高而出現(xiàn)嘔吐情況，所以轉運前應擦凈嘔吐物，必要時靜脈滴注20%甘露醇。途中確保氣道通暢。躁動或抽搐的患者可適當使用鎮(zhèn)靜劑或約束帶，開通2條以上靜脈通路，妥善固定各種引流管，防止脫落。

2

轉運時所需搶救儀器、藥品的準備

主要是氧氣的準備。腦缺氧是造成腦出血患者繼發(fā)性損害的一個重要原因。早期發(fā)現(xiàn)和治療腦缺氧，維持腦供需氧的平衡可減輕腦出血的繼發(fā)性損害，從而改善患者的預后。故在運送患者過程中必須保持氧氣的供給。采用氧氣枕供氧。

29.2023/8/14（二）轉運前的準備

1

轉運前患者的準備

腦出血患3詳細填寫危重病人交接單4接收部門的準備

電話通知電梯、接收部門做好轉運、檢查、治療的準備，特別是檢查科室、手術室，應及時備檢查臺或手術臺，患者一到即刻給予檢查或手術，為患者的診治爭取寶貴的時間。

5患者及家屬的準備。（心理護理）

30.2023/8/143詳細填寫危重病人交接單30.2023/7/31（三）轉運途中的監(jiān)護

1

轉運途中保持適當?shù)捏w位，避免震蕩

腦出血患者多數(shù)表現(xiàn)煩躁，興奮多語，四肢躁動，而且在運送過程中過于頻繁地或不適當?shù)匾苿踊颊撸煞恋K搶救、加重病情甚至造成生命危險。所以，無論是移動患者或者轉運途中，均應制動患者的頭頸部，更不能做屈頸動作或屈頸試驗，防止因此導致頸靜脈回流障礙，加重腦水水腫。31.2023/8/14（三）轉運途中的監(jiān)護31.2023/7/312

轉運途中注意保持呼吸道通暢

呼吸道不通暢是引起腦缺氧的常見原因，腦出血患者往往因為顱內高壓出現(xiàn)嘔吐，常常失去自我控制能力，造成呼吸道梗阻。32.2023/8/142

轉運途中注意保持呼吸道通暢

呼吸道不通暢是引起腦缺氧3

轉運途中各種管道的護理

轉運途中應確保輸液通暢，以便急救用藥；各種引流保持通暢、有效，防止滑脫。氣管插管、靜脈留置針、深靜脈留置者，途中給予細心照護。躁動時應適當?shù)丶s束患者，防止人工氣道滑出或留置針脫出，造成缺氧或失血。4

轉運途中嚴密觀察病情及監(jiān)測

意識、瞳孔的變化能反應腦出血患者病情的危急程度，應嚴密觀察。體溫、脈搏、呼吸、血壓是人體的生命體征，應視為觀察重點，對搶救患者的生命有重要意義。發(fā)現(xiàn)異常情況時，應及時通知醫(yī)生，對癥處理。

33.2023/8/143

轉運途中各種管道的護理

轉運途中應確保輸液通暢，以便5

轉運途中應保持記錄

轉運途中的記錄，可幫助護士判斷患者在轉運途中的病情變化，應隨時記錄。記錄的內容包括患者監(jiān)測指標的數(shù)值、意識狀態(tài)、肢體活動情況，檢查或治療過程中的情況等，對于轉運途中發(fā)生的意外及其救治也應描述。6轉運后交接轉運到達目的地后，與病房護士或手術室護士詳細交接危重病人交接單及轉運途中記錄內容，對病人病情、用藥、皮膚、輸液管道通暢等進行詳細交接，準確無誤后簽字方可離開。34.2023/8/145

轉運途中應保持記錄

轉運途中的記錄，可幫助護士判斷患P1:恐懼、焦慮—與突發(fā)疾病有關

I1：安慰患者及家屬，特別是腦出血的患者，因發(fā)病急驟，變化難以預測，在語言、行為上給患者及其家屬樹立一個和藹可親、穩(wěn)重、機敏的外表形象。2：告知患者疾病相關知識，配合治療，介紹治愈成功病例，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。O1:病人及家屬積極配合相關檢查治療35.2023/8/14P1:恐懼、焦慮—與突發(fā)疾病有關

I1：安慰患者及家屬，P2有受傷危險--與躁動、意識障礙有關

I1：讓患者平躺于送檢床上，搖高床頭呈15°～30°，并在頭的兩側嵌入海綿墊，使頭部制動。將患者頭部置于車頭，腳向送檢床的尾端，以約束帶相對固定患者軀體，這樣有助于送檢床前進過程的慣性，從而達到輔助降低顱內壓的作用。2：搬運患者時需2～4人站在患者的一側，一起搬運患者，護理操作均應輕柔，以減少不必要的震蕩3：應加強巡視，使用床欄，躁動患者必要時給予適當?shù)谋Ｗo性約束，防止意外發(fā)生O:患者轉運途中未受傷，無意外發(fā)生。

36.2023/8/14P2有受傷危險--與躁動、意識障礙有關36.2023/7/3P3:有誤吸的危險--與嘔吐、意識障礙有關

I:1：出現(xiàn)嘔吐時，應及時清除口、鼻腔中的嘔吐物，應取平臥位頭偏向一側，及時清除嘔吐物及呼吸道分泌物，防止窒息。2：可用簡易吸引器或注射器連接吸痰管抽吸，必要時戴手套，將口、鼻分泌物或嘔吐物清除干凈，保持呼吸道通暢。3：躁動或抽搐患者應給予鎮(zhèn)靜劑，防止其因躁動或抽搐時將嘔吐物吸入呼吸道造成窒息。O:該病人轉運途中呼吸通暢，未發(fā)生誤吸37.2023/8/14P3:有誤吸的危險--與嘔吐、意識障礙有關

37P4潛在并發(fā)癥--再出血；腦血管痙攣；腦疝；腦積水。I:1：急性期絕對臥床休息4周以上，切忌無枕仰天平臥，避免搬動和不必要的操作。2：指導患者避免精神緊張，情緒激動，用力排便，劇烈咳嗽及血壓過高等誘發(fā)因素。O:轉運途中未發(fā)生并發(fā)癥

38.2023/8/14P4潛在并發(fā)癥--再出血；腦血管痙攣；腦疝；腦積水。38.2P5：知識缺乏I:1.避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒暢。2.飲食清淡，多吃含水分含纖維素的食物，多食蔬菜、水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強的食物。

3．生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習慣，切忌大便時用力過度和憋氣。

4．避免重體力勞動，堅持鍛煉，注意勞逸結合。

5．定期測量血壓、復查病情，及時治療可能并存的動脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病。

O:患者及家屬轉運后對病因及預防有所了解，能回答相關知識39.2023/8/14P5：知識缺乏39.2023/7/31新進展?。。⌒逻M展對腦內血腫病理作用的重新認識1：既往認為，活動性腦出血多是一次性的，很少持續(xù)1

h以上，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)起病1

h后出血仍可持續(xù)。據(jù)有關于資料報道，至少有38%患者的血腫在腦出血后24

h內有擴大，其中多