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剖宮產(chǎn)問(wèn)題的討論段釗西安交通大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科
概論
剖宮產(chǎn)(cesareansection)是指妊娠≥28周,切開(kāi)腹壁及子宮壁取出胎兒及其附屬物的手術(shù),第一次剖宮產(chǎn)稱為為初次剖宮產(chǎn),二次以上的剖宮產(chǎn)稱再次剖宮產(chǎn),臨產(chǎn)前所進(jìn)行的剖宮產(chǎn)稱為選擇性剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)已廣泛的應(yīng)用于臨床,成為處理高危妊娠和異常分娩的重要手段之一,但剖宮產(chǎn)畢竟是手術(shù),手術(shù)本身不可避免的帶來(lái)種種問(wèn)題及并發(fā)癥,如羊水栓塞、出血和感染率明顯增加,解決問(wèn)題的關(guān)鍵在于合理的掌握手術(shù)指征和時(shí)機(jī),提高手術(shù)質(zhì)量,做好圍手術(shù)期的各項(xiàng)處理。剖宮產(chǎn)率上升的主要因素
①第一胎分娩比例增高;②第一胎高齡孕婦的增多;③胎兒電子監(jiān)護(hù)儀的廣泛應(yīng)用;④臀位的剖宮產(chǎn)率增加;⑤陰道中位產(chǎn)鉗助產(chǎn)的明顯減少,使剖宮產(chǎn)率增加;⑥剖宮產(chǎn)指征的放松;⑦經(jīng)濟(jì)收入問(wèn)題;⑧其他。各種剖宮產(chǎn)術(shù)式的比較腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù):不經(jīng)腹腔切開(kāi)子宮下段取出胎兒的手術(shù)。優(yōu)點(diǎn):不用進(jìn)腹腔,對(duì)機(jī)體干擾少,術(shù)后恢復(fù)快。缺點(diǎn):手術(shù)難度大,子宮切口低,抬頭高,胎兒大時(shí)娩頭困難。并發(fā)癥多。腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)皮膚:縱切口、橫切口子宮:下段橫切口,需打開(kāi)膀胱腹膜反折,下推膀胱。子宮下段較狹窄,肌層薄,易撕裂損傷兩側(cè)大血管,造成大出血。切口延長(zhǎng)損傷宮頸及膀胱。手術(shù)步驟繁瑣,亟待改進(jìn)。以色列剖宮產(chǎn)術(shù)皮膚切口:雙側(cè)髂前上棘連線下3cm處,呈直線形而不是弧形,長(zhǎng)約15cm,不縫腹膜簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟,縮短了手術(shù)時(shí)間。缺點(diǎn):腹部切口較長(zhǎng),也要分離、推膀胱。不主張吸凈羊水,易發(fā)生羊水栓塞。周式新概念剖宮產(chǎn)術(shù)腹壁切口:倒懸漏斗式(弧形)子宮切口:腹膜反折上1-2cm,不打開(kāi)腹膜反折,不推膀胱。優(yōu)點(diǎn):高位切口位于腹壁切口正下方,易暴露,不易損傷膀胱及兩側(cè)大血管,再次妊娠不易發(fā)生破裂。新式剖宮產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):1.“撕”的有道理2.縫線少3.節(jié)省時(shí)間缺點(diǎn):“快”得太粗剖宮產(chǎn)的原則1.恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候做恰當(dāng)?shù)氖虑?.會(huì)做的不一定天天做3.始終準(zhǔn)備好意外的發(fā)生剖宮產(chǎn)注意事項(xiàng)干預(yù)性早產(chǎn)請(qǐng)新生兒科會(huì)診2.有胎兒宮內(nèi)缺氧,決定剖宮產(chǎn)以后應(yīng)該多長(zhǎng)時(shí)間娩出胎兒?3.胎兒心跳過(guò)慢時(shí)要不要行剖宮產(chǎn)?剖宮產(chǎn)的指征
根據(jù)剖宮產(chǎn)與分娩三大因素有無(wú)直接關(guān)系,而將剖宮產(chǎn)分為難產(chǎn)指征與非難產(chǎn)指征兩大類(lèi)。難產(chǎn)指征
由于產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒異常所致難產(chǎn),終需剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩者骨產(chǎn)道異常
輕度骨盆狹窄試產(chǎn)失敗者。中度骨盆狹窄而胎兒較大者。重度骨盆狹窄者。骨盆嚴(yán)重畸形并狹窄,如歪斜骨盆、佝僂病性骨盆。相對(duì)性頭盆不稱:骨盆徑線正常,但胎兒過(guò)大或胎頭與骨盆比例不相適應(yīng)即骨盆相對(duì)狹小使產(chǎn)程受阻。過(guò)期妊娠胎頭大、顱骨硬、可塑性差。軟產(chǎn)道異常
因軟產(chǎn)道異常而行剖宮產(chǎn)者較少見(jiàn)。軟產(chǎn)道瘢痕軟產(chǎn)道梗阻宮頸癌及尖銳濕疣宮頸嚴(yán)重水腫,宮頸痙攣性狹窄經(jīng)處理不能糾正者。產(chǎn)力異常宮縮乏力宮縮乏力致產(chǎn)程停滯、滯產(chǎn),經(jīng)處理無(wú)效,母子出現(xiàn)危險(xiǎn)征兆。宮縮不協(xié)調(diào),經(jīng)處理無(wú)效。強(qiáng)直性子宮收縮短時(shí)間內(nèi)不能糾正,且出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。病理性縮復(fù)環(huán)或子宮先兆破裂。胎位異常臀位:臀位分娩存在臍帶脫垂,后出頭困難,胎臀上舉等危險(xiǎn),相對(duì)指征有:初產(chǎn)胎兒體重大于3500g;足先露或膝先露;額先露、面先露、高直位、(胎頭不屈不仰)橫位。前頭盆傾勢(shì)不均或胎頭傾勢(shì)不均無(wú)法糾正。非難產(chǎn)指征
妊娠期或分娩期因母兒并發(fā)癥或合并癥需急速結(jié)束分娩,或因陰道分娩條件不成熟或陰道分娩有危險(xiǎn)而選擇行剖宮產(chǎn)者。①胎兒宮內(nèi)窘迫②子癇前期有產(chǎn)科指征者③產(chǎn)前出血:如胎盤(pán)早剝;中央性前置胎盤(pán);部分或邊緣性前置胎盤(pán),出血多,不能在短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者;④臍帶因素:臍帶脫垂,胎兒仍存活者;臍帶先露,估計(jì)破膜后不可避免地形成臍帶脫垂者;臍帶過(guò)短,影響胎先露下降;臍帶相對(duì)過(guò)斷(繞頸或繞身),妨礙胎先露下降,或出現(xiàn)胎兒窘迫。⑤胎兒因素:早產(chǎn)兒及低體重兒,剖宮產(chǎn)可減少新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率;多胎妊娠可放寬剖宮產(chǎn)指征。⑥過(guò)期妊娠:由于羊水少,胎盤(pán)功能不全,易致難產(chǎn)和胎兒窘迫,應(yīng)及時(shí)引產(chǎn),試產(chǎn)失敗或短時(shí)間內(nèi)試產(chǎn)無(wú)進(jìn)展可剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠.⑦內(nèi)科合并癥:嚴(yán)重心臟病、肝臟疾病、腎小球腎炎、肺部疾病如結(jié)核支擴(kuò)、腦血管疾病如栓塞腦動(dòng)脈瘤不能耐受陰道分娩,經(jīng)過(guò)內(nèi)科準(zhǔn)備,選擇有利時(shí)機(jī),在內(nèi)科醫(yī)生監(jiān)護(hù)下行剖宮產(chǎn)。⑧多次難產(chǎn)或死產(chǎn),珍貴兒。⑨陰道助產(chǎn)失敗,胎兒仍存活。⑩前次剖宮產(chǎn),術(shù)后感染、出血,或此次妊娠分娩仍存在原手術(shù)指征,或無(wú)試產(chǎn)條件前次剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道分娩指征
(1)第一次為子宮下段剖宮產(chǎn),且傷口愈合良好。(2)先露為頭且已入盆。(3)剖宮產(chǎn)后2年以上。(4)Bishop評(píng)分〉4分(5)排除因骨盆狹窄而做手術(shù)者。有些單一因素不能構(gòu)成選擇性剖宮產(chǎn)的指征,如高齡初產(chǎn),胎兒發(fā)育遲緩,羊水過(guò)少,臍帶繞頸等,若有兩個(gè)以上不利因素同時(shí)存在可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。選擇性剖宮產(chǎn)
擇期剖宮產(chǎn)是醫(yī)源性計(jì)劃分娩中的一種重要方式。正確運(yùn)用擇期剖宮產(chǎn),解決某些高危妊娠的計(jì)劃分娩,可明顯降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒發(fā)病率和病死率。這一措施已引起國(guó)內(nèi)外廣大產(chǎn)科工作者的關(guān)注,同時(shí)也被大部分孕產(chǎn)婦所接受。現(xiàn)將擇期剖宮產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)做如下評(píng)價(jià)擇期剖宮產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)
①安全性大,感染發(fā)生率較低。②擇期剖宮產(chǎn)適應(yīng)證廣泛:常用于處理某些妊娠并發(fā)癥和合并癥,以降低孕產(chǎn)婦的病死率和圍產(chǎn)兒的死亡率。擇期剖宮產(chǎn)的缺點(diǎn)①有發(fā)生剖宮產(chǎn)兒綜合征的可能,擇期剖宮產(chǎn)由于尚未出現(xiàn)子宮收縮,胎兒胸壁未受到擠壓,胎肺組織含水量較多,肺泡內(nèi)滲液也較多。出生后易發(fā)生肺水腫而導(dǎo)致肺透明膜病。②醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生率增加,早產(chǎn)兒由于肺透明膜病的發(fā)生,臨床上出現(xiàn)呼吸困難,影響氣體交換,出現(xiàn)缺氧和酸中毒,增加早產(chǎn)兒病死率。③對(duì)體液免疫影響剖宮產(chǎn)兒未經(jīng)產(chǎn)道擠壓,體內(nèi)免疫因子(IgA、IgG、IgM、C3等)含量低于陰道產(chǎn)兒。因此,剖宮產(chǎn)兒對(duì)感染的抵抗力低下易發(fā)生新生兒肺炎。④低血壓綜合征發(fā)病率較高綜上所述,只有正確運(yùn)用擇期剖宮產(chǎn)才能真正有效地降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的病死率。因此,在臨床中,醫(yī)生要準(zhǔn)確判斷胎兒在宮內(nèi)的安危及成熟度,有效地預(yù)防仰臥位低血壓的發(fā)生,發(fā)揮擇期剖宮產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn),克服缺點(diǎn),正確掌握剖宮產(chǎn)的指征,抓住手術(shù)時(shí)機(jī),提高產(chǎn)科質(zhì)量。剖宮產(chǎn)的禁忌癥
剖宮產(chǎn)的禁忌癥多屬相對(duì)性母體方面:孕婦一般情況極差,或合并嚴(yán)重的內(nèi)外科疾患不能耐受手術(shù),必須給于有效的治療,待病情改善后方可考慮剖宮產(chǎn),如嚴(yán)重的心衰、肺水腫、糖尿病昏迷、肺炎或支氣管炎、水電解質(zhì)紊亂、休克和嚴(yán)重外傷,孕婦處于危險(xiǎn)時(shí)期等。
胎兒方面①估計(jì)胎兒生后不能成活:如胎齡過(guò)小、體重過(guò)低等;②嚴(yán)重的無(wú)法糾正的畸形兒應(yīng)爭(zhēng)取陰道分娩,但以下情況除外,連體雙胎或無(wú)法經(jīng)陰道碎胎取出的畸胎;胎盤(pán)早剝、或前置胎盤(pán)出血②死胎:原則上經(jīng)陰道分娩結(jié)束妊娠,但下列情況應(yīng)行剖宮產(chǎn):嚴(yán)重的軟產(chǎn)道或骨產(chǎn)道異常;胎盤(pán)早剝內(nèi)出血嚴(yán)重,胎兒已死,短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者;中央型或部分型前置胎盤(pán)出血多,短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥及處理
剖宮產(chǎn)雖然是較安全的手術(shù),但也蘊(yùn)藏著諸多不安全因素,隨著剖宮產(chǎn)率的增高,剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥也相應(yīng)增加,應(yīng)引起足夠重視。術(shù)中并發(fā)癥
剖宮產(chǎn)術(shù)中母兒并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)10%。仰臥位低血壓綜合癥常發(fā)生在硬外麻醉的剖宮產(chǎn)中,原因:①蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面過(guò)高或硬外麻醉范圍過(guò)廣,均使交感神經(jīng)廣泛阻滯,導(dǎo)致周?chē)軘U(kuò)張靜脈回心血量減少,甚至因交感神經(jīng)阻滯而導(dǎo)致心肌收縮力減弱,結(jié)果導(dǎo)致血壓下降心率減慢。②妊娠晚期硬膜外靜脈從的體積擴(kuò)大,硬膜外腔隙減少50%,增大的子宮壓迫和脊柱代償性前突,藥液極易在蛛網(wǎng)膜下腔的外腔內(nèi)擴(kuò)散而致范圍過(guò)廣麻醉平面高達(dá)T8以上即可誘發(fā)血壓下降。③妊娠增大的子宮直接壓迫下腔靜脈,使回心血量減少致血壓下降。防治:①術(shù)前對(duì)脫水失血患者盡量補(bǔ)足血容量/。②麻醉選L2-L3間隙進(jìn)針,防止麻醉平面過(guò)高。③實(shí)行麻醉前應(yīng)先建立靜脈通道,及時(shí)補(bǔ)充血容量。④如血壓下降取左側(cè)15-30度臥位,吸氧。⑤進(jìn)腹腔后操作應(yīng)輕巧,避免牽拉刺激。⑥當(dāng)產(chǎn)婦血壓低于13.3kpa或血壓下降原值的20%時(shí),胎兒可發(fā)生窘迫,應(yīng)限制麻醉用藥,補(bǔ)充血容量,用麻黃堿升壓。15-20mg靜脈注射。子宮異
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