危重病人的病情觀察及搶救新職工2013

危重患者的病情觀察及護(hù)理磁縣腫瘤醫(yī)院ICU崔海玲2014·7·14三個(gè)基本概念危重患者病情觀察

護(hù)理危重患者病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者，如呼吸困難、窒息、大出血、休克、突發(fā)昏迷、心跳驟停、劇烈疼痛等急診、ICU危重患者在哪里？醫(yī)院的各個(gè)科室：內(nèi)科、外科、婦科、胸外科·放療科、化療科……..如何早期、快速識(shí)別危重患者病情觀察Part1病情觀察病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容病情觀察的方法視聽(tīng)觸嗅輔助工具病情觀察的內(nèi)容一般情況生命體征心理狀態(tài)意識(shí)瞳孔一般情況觀察1、發(fā)育2、飲食與營(yíng)養(yǎng)3、表情與面容4、體位與姿勢(shì)5、睡眠6、皮膚黏膜7、嘔吐物、排泄物通過(guò)對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP、C、A、U、S危重患者的病情觀察11

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse12

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

131、體溫（T)1。1.體溫的變化：體溫突然升高，多見(jiàn)于急性感染的病人；體溫低于35.O℃，見(jiàn)于休克和極度衰竭的病人；持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴(yán)重。

2、脈搏（P）

2.脈搏的變化：應(yīng)注意觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱的變化，如出現(xiàn)脈率低于60次／分或高于140次／分，以及間歇脈、脈搏短絀、細(xì)脈等，均表示病情有變化。3、呼吸（R）

3.呼吸的變化：應(yīng)注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、音響等的變化。如出現(xiàn)呼吸頻率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現(xiàn)。危重病人單個(gè)最重要的征象是呼吸急促喉頭水腫氣道異物舌根后墜心力衰竭呼吸衰竭氣胸、胸水抵抗力差，易并發(fā)多種病呼吸肌無(wú)力2.胸廓異常3.疼痛氣道阻塞心肺病變肺炎＋老年人呼吸做功降低呼吸困難174、血壓（BP）

.血壓的變化：應(yīng)注意監(jiān)測(cè)病人的收縮壓、舒張壓、脈壓的變化，特別是觀察高血壓及休克病人的血壓具有重要意義。如收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于20mmHg，多見(jiàn)于休克病人；如收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于100mmHg，是重度高血壓的表示。18

5、神志（C）：

正常神志清楚、對(duì)答如流；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。

焦慮或煩躁不安為意識(shí)障礙的一種，務(wù)必重視

檢查有無(wú)尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定。判斷昏迷的量化指標(biāo)-GLASGOW評(píng)分睜眼反應(yīng)自動(dòng)4語(yǔ)言刺激3疼痛2無(wú)反應(yīng)1GCS=睜眼+最佳語(yǔ)言反應(yīng)+運(yùn)動(dòng)反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)準(zhǔn)確定向5定向混亂4不正確3無(wú)法理解的聲音2無(wú)反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)服從指令6疼痛定位5反射退縮4屈曲（去皮層強(qiáng)直）3過(guò)伸（去大腦強(qiáng)直）2無(wú)反應(yīng)1三者相加表示意識(shí)障礙程度，最高15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。6、瞳孔

正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml/小時(shí)，見(jiàn)于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者。多尿：24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml,常見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病等要關(guān)注單位小時(shí)尿量238、皮膚黏膜（S）皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）有生命危險(xiǎn)的急危重癥表現(xiàn)AAsphyxia窒息及呼吸困難BBleeding大出血與休克CComa

昏迷DDying正在發(fā)生的死亡Part2常見(jiàn)危重患者的處理技巧1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施3、廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程4、狹義的ABCD急救流程5、各種支持療法與高級(jí)手段Part3

解讀危重患者搶救制度危重患者搶救制度回答了4個(gè)問(wèn)題用什么樣的態(tài)度？醫(yī)生做什么？護(hù)士做什么？如何做？用什么樣的態(tài)度全力以赴，明確分工，緊密配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度就地?fù)尵柔t(yī)生做什么應(yīng)做到詳細(xì)詢問(wèn)病史，準(zhǔn)確掌握體征，密切觀察病情變化，及時(shí)進(jìn)行搶救。搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)師、科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，并將病情及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部護(hù)士做什么醫(yī)生未到以前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰，測(cè)量血壓，建立靜脈通路，行人工呼吸和胸外心臟按壓，配血、止血，并及時(shí)提供診斷依據(jù)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì),用藥處置要準(zhǔn)確，及時(shí)與患者家屬及單位聯(lián)系記錄、登記、消毒、總結(jié)護(hù)士如何做1、就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后可移動(dòng)。2、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜要有專人留守，3、對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥等要詳細(xì)交代；4、所有藥品的空安瓿，須經(jīng)雙人核對(duì)方可棄去，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)應(yīng)加以復(fù)核。Part4

常見(jiàn)危重患者的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1、休克休克的早期識(shí)別休克早期：患者神志清楚，血壓正常或略高，煩躁，面色蒼白，皮膚濕冷，主訴口渴，心率加快、尿量減少休克中期：患者血壓明顯下降，收縮壓在80mmhg以下甚至測(cè)不出，表情淡漠，少尿甚至無(wú)尿，呼吸急促甚至昏迷休克晚期：患者出現(xiàn)神志不清、心率加快、皮膚黏膜和內(nèi)臟出血、心臟的器質(zhì)性損害。如仍不能逆轉(zhuǎn)，將出現(xiàn)DIC,甚至出現(xiàn)MODS絕對(duì)不能以低血壓作為識(shí)別休克的標(biāo)準(zhǔn)！1、休克休克常并發(fā)哪些器官功能損害1、心臟功能損害：心肌缺血、缺氧、酸中毒、心肌舒縮功能障礙2、肺功能障礙:通氣/血流比例失調(diào)引發(fā)典型的休克肺表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)ARDS3、腎功能損害：腎臟是休克時(shí)最易受損的靶器官4、腦功能損害5、肝功能損害、腸功能損害1、休克護(hù)理要點(diǎn)1、快速開(kāi)放兩條靜脈通路或保持中心靜脈通暢，以保證用藥及補(bǔ)充血容量2、采取休克臥位，肢體應(yīng)保暖，但溫度不宜過(guò)熱3、保持呼吸通暢，