婦產科4病案首頁填寫的困惑

婦產科臨床醫(yī)生

病案首頁填寫的困惑

醫(yī)生與編碼員的關系4．27．2．4住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。

【Ｃ】病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現三級醫(yī)師負責制。2．病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%?！荆隆糠稀埃谩?，并病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術、操作選擇應符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據。3．病歷中各種手術與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并管部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進有成效。等級醫(yī)院評審對病案首頁填寫要求臨床醫(yī)生應用ICD-10的誤區(qū)和困惑病案首頁填寫診斷名稱與臨床不一致？字典庫里找不到相應診斷或手術名稱？字典庫有疾病名稱2萬余條，手術操作名稱6千余條，怎么查找？主要診斷和手術操作的選擇原則，臨床習慣與首頁要求不一致？疾病分類是病案室的工作，醫(yī)生為什么要了解ICD-10①衛(wèi)生行政部門要求上報患者的診療信息（HQMS、衛(wèi)統(tǒng)4）

②“三甲”復評疾病分類的核心條款之一

③按病種付費——診斷相關組(DRGs)④重點臨床?？粕陥?/p>

⑤醫(yī)療保險結算

⑥分級診療、科研病歷的檢索..........病案首頁填寫不終止與病歷歸檔，病案管理核心是病案信息利用，病案信息來源于臨床，也將應用于臨床。

一、為什么要使用ICD-102012年11月30日2012年11月30日一、病案首頁填寫常見錯誤病案首頁部分項目填寫說明入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。概念理解偏差病案首頁部分項目填寫說明1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。病案首頁部分項目填寫說明3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現圍術期心肌梗死。病案首頁部分項目填寫說明切口分組切口等級/愈合類別內涵0類切口有手術，但體表無切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.0類切口：指經人體自然腔道進行的手術，如經鼻、口、尿道等，如：TURP，腔鏡）2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。

二、首頁不能正常打印問題

HQMS數據對接接口校驗規(guī)則打印截圖其次：分娩方式再次：分娩結局首先：危重并發(fā)癥、手術指針，伴隨疾病附頁新增內容：1.年齡不足1周歲，單位月2.新生兒出生體重，單位克（產婦，年齡小于28天新生兒）雙胎只填其中之一3.新生兒入院體重，單位克（年齡小于28天新生兒）4.進入監(jiān)護室情況5.呼吸機使用情況6.顱腦損傷患者昏迷時間7.離院方式(死亡患者)不填手術操作時間必須在入院時間與出院時間之間病理編碼必須是M8XXXXX(M9XXXXX)/0.1.2.3.6格式,做了病理檢查，但不是腫瘤，臨床與病理選“1”，系統(tǒng)自動默認為主要診斷。千萬不能填寫病理描述那一串文字，否則病案室也無法修改，上報困難。M81400/3—腺癌

病理編碼M32.0—系統(tǒng)性紅斑狼瘡子宮內膜炎性改變主要診斷不能是以M8XXXXX(M9XXXXX)/0.1.2.3.6格式的病理編碼作為門急診、出院診斷編碼。數據對接接口校驗規(guī)則梳理時間——5項

確診時間質控時間手術時間進入監(jiān)護室時間體重——2項

產婦（出生體重）新生兒（出生體重和入院體重）診斷編碼——7項男性(生殖器官各種疾患)

女性(生殖器官各種疾患)

病理診斷（M8xxxxx/0,1.2.3.6）

分娩(有o80-o84，必須有Z37)

門診、入、出院診斷（不能出現V、Y、X、W)

新生兒(P)數據對接接口校驗規(guī)則梳理點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本了解ICD-10點擊添加文本點擊添加文本1.概念

2.結構3.索引

1、什么是ICD？

①國際疾病分類(InternationalClassificationofDiseases)的縮寫

②世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的疾病分類方法

③分類疾病的國際統(tǒng)一標準

④我國死亡和疾病統(tǒng)計分類的國家標準

疾病分類的作用病案——信息庫疾病分類、手術操作分類——鑰匙

分類：是根據客觀事物的某種外部或內在特征將事物分組、排列、組合的方法。疾病分類涉及多個學科，它是將原始資料加工成為信息的重要工具。

國家標準字典庫結構ICD-1022

章261節(jié)

2046

類目9479

亞目22754

6位數擴展編碼ICD-10的編排方法（共22章）第一章某些傳染病和寄生蟲病A00-B99第二章腫瘤C00-D48第三章血液及造血器官疾病和涉及免疫機制的某些疾患D50-D89第四章內分泌、營養(yǎng)和代謝疾病E00-E90第五章精神和行為障礙F00-F99第六章神經系統(tǒng)疾病G00-G99第七章眼和附器疾病H00-H59第八章耳和乳突疾病H60-H95第九章循環(huán)系統(tǒng)疾病I00-I99第十章呼吸系統(tǒng)疾病J00-J99第十一章消化系統(tǒng)K00-K99第十二章皮膚和皮下組織疾病L00-L99第十三章肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病M00-M99第十四章泌尿生殖系統(tǒng)疾病N00-N99第十五章妊娠、分娩和產褥期O00-O99第十六章起源于圍生期的某些情況P00-P96第十七章先天性畸形、變形和染色體異常Q00-Q99第十八章癥狀、體征和臨床與實驗異常所見，不可規(guī)類在他處者R00-R99第十九章?lián)p傷、中毒和外因的某些其他后果S00-T98第二十章疾病和死亡的外因V01-Y98（V、W、X、Y）第二十一章影響健康狀態(tài)和與保健機構接觸的因素Z00-Z99第二十二章用于特殊目的的編碼U00-U99ICD-10的編排方法（共22章）O00.104

亞目：O00.1_輸卵管妊娠類目：O00-移位妊娠細目：O00.104-輸卵管壺腹妊娠破裂ICD-10結構O00.901異位妊娠能具體，不籠統(tǒng)。O00.104

亞目：東街婦產科王大夫（3）O00.901類目：王大夫（醫(yī)院）細目：東街婦產科王艷大夫（1）“找醫(yī)生"原則：1.進對門，站對位。2.能具體，不籠統(tǒng)。例如：瘢痕子宮：表達主旨曾經剖腹產，本次住院再分娩。N85.805O34.202三、婦產科主要診斷選擇原則ICD-10對產科主要診斷分類選擇要求

總則：突出治療的疾病(住院原因)

選擇在本次醫(yī)療事件中治療的疾病為主要診斷

①對健康危害最嚴重

②花費醫(yī)療資源最多

③影響住院時間最長主要診斷選擇方法

產科病歷診斷與ICD-10編碼的不同例如：主要診斷：孕39周，孕3產1活產男嬰，胎位LOA其它診斷：胎膜早破?此診斷的書寫順序按產科的要求是正確的，但ICD-10對產科的分類包括了并發(fā)癥的分類，?此時應選擇伴隨的并發(fā)癥為主要情況予以編碼。主要診斷：胎膜早破本章主要編碼選擇是對并發(fā)癥情況的選擇，即選擇影響妊娠、分娩和產褥期處理的最主要的并發(fā)癥。

①人工流產或自然流產伴有絕育，選擇絕育為主要診斷。分娩伴有絕育，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。

②產科的診斷常常是多個，在選擇主要診斷時要注意突出嚴重的疾病。例如：某產婦患第二產程延長、持續(xù)性枕橫位。

主要編碼：O64.0(持續(xù)性枕橫位)

附加編碼：O63.1(第二產程延長)妊娠、分娩和產褥期主要診斷選擇

③當產科病人進行了某種操作(剖腹產，產鉗分娩)，如果指出了操作原因，則要以疾病的原因作為主要編碼，操作按手術分類進行編碼。只有當未提及操作的疾病時，操作才能作為主要編碼。例1：某產婦患持續(xù)性枕橫位，行剖腹產術。主要編碼：持續(xù)性枕橫位O64.0

手術編碼：74.1

例2：某產婦社會因素行剖腹產術。主要編碼：無指征剖宮分娩

082.9

手術編碼：74.1妊娠、分娩和產褥期主要診斷選擇

主要診斷：臀位妊娠要看剖的時候是否進入產程Ｏ32.1或Ｏ64.1

其他診斷：早產Ｏ60.1或O60.3胎膜早破Ｏ42.9

應根據病歷描述的時限修正亞目（多少小時分娩）新生兒重度窒息（Ｏ36.３或Ｏ68.-）妊娠期糖尿?。∣24.0-3）妊娠期發(fā)生的糖尿病為Ｏ24.4高齡初產作為妊娠特異性情況編碼

Ｏ75.8

剖宮產

急癥剖宮產或選擇性Ｏ82.0或Ｏ82.1

單胎早產活男嬰Ｚ37.0不良孕產史具有流產史的妊娠監(jiān)督

Ｚ35.1母親病歷中不能出現新生兒的Ｐ碼診斷：主要診斷選擇方法

1.危重并發(fā)癥2.手術指征3.妊娠伴隨疾病4.分娩方式o80-o845.分娩結局z37

產科編碼常規(guī)排序首次就診查出子宮內膜癌c54子宮內膜癌手術后(化療)Z51.1子宮內膜癌手術后(放療)Z51.0子宮內膜癌手術后(復發(fā))C54子宮內膜癌（對癥治療）Z51.8子宮內膜癌手術后（隨診）Z08子宮內膜癌手術后（死亡）C54子宮內膜癌手術后腦轉移C79

婦產科腫瘤患者主要診斷的選擇

3、婦產科疾病分類需要注意的問題

主要內容編碼范圍女性生殖器官惡性腫瘤C51-C58女性生殖器官原位癌D06D07女性生殖器官良性腫瘤D25D26D27D28妊娠分娩產褥期O00-O99女性生殖器官炎性疾患N70-N77(女性)女性生殖器官非炎性疾患N78-N98（女性）化療Z51與生殖有關的情況Z30-Z39婦產科常見疾病編碼范圍主要內容編碼范圍平滑肌瘤M88900/0腺瘤M8140/0鱗狀細胞癌M8070/3畸胎瘤M9080/3腺癌M8140/3婦產科常見病理編碼范圍M908000/0良性畸胎瘤M908000/1畸胎瘤M908000/3惡性畸胎瘤M908000/6轉移性畸胎瘤M908001/0成人囊性畸胎瘤M908001/1實性畸胎瘤M908001/3胚胎性畸胎瘤M908002/0成人畸胎瘤M908002/3惡性畸胎樣瘤M908003/0囊性畸胎瘤M908004/0已分化畸胎瘤M908005/0成熟型畸胎瘤婦科常見良性腫瘤病理編碼

M908010/3惡性未成熟型畸胎瘤M908011/3未成熟型畸胎瘤M908100/3畸胎癌M908101/3混合性胚胎性癌和畸胎瘤M908200/3未分化的惡性畸胎瘤M908201/3間變性的惡性畸胎瘤M908300/3中度惡性畸胎瘤

婦科常見惡性腫瘤病理編碼

腫瘤的編碼規(guī)則一個腫瘤除了部位編碼外（C00-D48），還有一個形態(tài)學編碼。腫瘤的形態(tài)學編碼采用英文字母“M”加五位數字表示，從M80000～M99800。在五位數后加“/”和一位數字，表示腫瘤的性質：形態(tài)學編碼：

是說明腫瘤的組織來源和動態(tài)的編碼，用M加五位數字表示，前四位數用以標明腫瘤的組織學類型，形態(tài)學編碼范圍：M8000-M9989動態(tài)編碼的含義：/0良性/1是否良性或惡性未肯定/2原位癌/3惡性，原發(fā)部位/6惡性，轉移部位子宮內膜惡性腫瘤C54.1M81400/3（腺癌）子宮平滑肌瘤D25M88900/0（平滑肌瘤）順序:先病理/0,1,2,3,6部位+良性或惡性腫瘤

腫瘤疾病編碼順序

O00異位妊娠的分類軸心是解剖部位

O00.0腹腔O00.1輸卵管O00.2卵巢O00.8其他特質（瘢痕異位妊娠）O00.9未特指.8.9俗稱垃圾編碼根據人工流產的不同目的詳細分類?醫(yī)療性流產編碼于O04?計劃生育性流產編碼于O04?宗教性流產編碼于O05?自已不要的流產編碼于O05?其它特指原因的流產編碼于O05?

未特指原因的人工流產編碼于O06(醫(yī)院一般不用)

人工流產后子宮內膜炎（術后再次入院）O08.005（過時并發(fā)癥）（要注意區(qū)分是原有的、還是妊娠期出現的）?妊娠并發(fā)未特指的高血壓O16?妊娠并發(fā)高血壓及水腫，輕度O13,重度O14.1?妊娠并發(fā)高血壓、蛋白尿及水腫O14.9，重度O14.1?妊娠并發(fā)短暫性高血壓O16是指妊娠前血壓正常，妊娠中直至分娩后24小時內發(fā)生的高血壓，但分娩后十天又恢復正常者。?妊娠誘發(fā)的高血壓O13?原有的高血壓（良、惡性）并發(fā)于妊娠O10.0ICD-10妊娠并發(fā)高血壓的分類關于O32-O34與O64-O66的區(qū)別：O32胎兒先露異常（胎位不正O64.-胎兒先露異常梗阻性分娩在妊娠期和未進入產程時存在以上情況需要治療時，可分類于O32-O34。當產婦進入產程仍然存在O32-O34情況，需要手法助產或手術分娩時，就應分類于梗阻性分娩，編碼于O64-O66。O65.-骨產道異常梗阻性分娩其他O66.-其他梗阻性分娩?O33骨產道異常（骨盆）?O34軟產道異常O65.5-軟產道異常梗阻性分未進入產程進入產程

舉例說明單胎臀位分娩，有以下四種情況

?1.、陰道分娩，順產，臀位順產O32.1、O80.1、Z37.0?2、陰道分娩，臀牽引助產O64.1、O83.1、Z37.0?3、產程已開始，剖宮產分娩O64.1、O82.1、Z37.0?4、產程未開始，計劃性剖宮產O32.1、O82.0、37.0胎兒缺氧O36.3與O68.分類區(qū)別?時間妊娠期的

產程中和分娩期?胎心型：O36.304O68.0?羊水型：O36.305O68.1?混合型：O36.301O68.2?胎監(jiān)型：O36.8O68.8關于O80-O84的分類1、當沒有可分類本章任何情況時，O80.901（正常分娩）才能作為主要編碼2、存在有可分類于本章其他節(jié)的并發(fā)癥或情況時，本節(jié)編碼可作為選擇性附加編碼。3、分類于O81-O84分娩方式，其手術操作名稱必須要填4、O80不僅包括單胎頭位順產O80.0，還包括單胎臀位順產。（陰道分娩僅限側切助產）O80.1臀位順產，并做側切。關于O82.-的分類編碼：ICD-10要求產科醫(yī)生在首頁填寫時，注明剖宮分娩的具體情況。O82.000---選擇性剖宮分娩（選擇權在醫(yī)生）O82.100---急癥剖宮分娩O82.200---剖宮合并子宮切除分娩O82.800---特指單胎剖宮分娩O8