異位妊娠(課件)

學(xué)習目的了解異位妊娠的分類、輸卵管妊娠的病因、病理。掌握輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷及輸出診斷方法。熟悉輸卵管妊娠手術(shù)指征及非手術(shù)治療方法。學(xué)習目的了解異位妊娠的分類、輸卵管妊娠的病因、病理。掌握輸卵1定義definition受精卵在子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠，習稱宮外孕。婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，發(fā)生率約1％，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。發(fā)生率近年上升趨勢明顯。定義definition受精卵在子宮體腔以外著床，稱為異位2異位妊娠的發(fā)生部位1、輸卵管壺腹部妊娠78％2．輸卵管峽部妊娠12％3．輸卵管傘部妊娠5％4．輸卵管間質(zhì)部妊娠2～3％5．腹腔妊娠1～2％

6．闊韌帶妊娠0.5％7．卵巢妊娠1％8．宮頸妊娠＜0.5％異位妊娠的發(fā)生部位1、輸卵管壺腹部妊娠78％3第一節(jié)輸卵管妊娠病因etiology輸卵管炎癥(主要病因)

⑴輸卵管黏膜炎一淋菌、沙眼衣原體

⑵輸卵管周圍炎一流產(chǎn)、產(chǎn)后感染

結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎一結(jié)核桿菌輸卵管手術(shù)史輸卵管發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術(shù)避孕失敗盆腔腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥第一節(jié)輸卵管妊娠病因etiology4慢性輸卵管炎慢性輸卵管炎5輸卵管發(fā)育不良或畸形輸卵管發(fā)育不良或畸形6輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥7盆腔腫瘤壓迫或牽引盆腔腫瘤壓迫或牽引8輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產(chǎn)9多見于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠8~12周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，形成不完整蛻膜，發(fā)展至囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離—輸卵管妊娠完全流產(chǎn)如囊胚剝離不完全—輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血—腹腔內(nèi)出血輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于輸卵管壺腹部妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)10多見于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜—破裂因輸卵管肌層血管豐富，出血量多易休克輸卵管間質(zhì)部妊娠雖少見，但后果嚴重，多發(fā)生在孕12-16周。輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部妊娠輸卵管妊娠破裂11輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收。或反復(fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機化變硬與周圍組織粘連。陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收。12輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚可排出至腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，胚胎可死亡或繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚可排出至腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，胚胎可死13異位妊娠(PPT課件)14異位妊娠(PPT課件)15輸卵管妊娠時孕卵的著床部位著床于粘膜皺襞內(nèi)常向管腔破裂著床于粘膜皺襞間常穿破管壁輸卵管妊娠時孕卵的著床部位著床于粘膜皺襞內(nèi)常向管腔破裂16輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長，使雌孕激素分泌增加，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)。如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理無絨毛為特點。如胚胎死亡，內(nèi)膜尚可見A-S反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜發(fā)生過度增生和分泌反應(yīng)——甾體激素過度刺激引起。（對診斷異位妊娠有一定價值）輸卵管妊娠的子宮變化輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生17鏡下見子宮內(nèi)膜腺體上皮細胞增生、增大，細胞邊界不清，腺細胞排列成團突入腺腔，細胞極性消失，細胞核肥大、深染，細胞漿有空泡。這種子宮內(nèi)膜過度增生和分泌的反應(yīng)，可能為甾體激素過度刺激所引起。A-S反應(yīng)鏡下見子宮內(nèi)膜腺體上皮細胞增生、增大，細胞邊界不清，腺細胞排18臨床表現(xiàn)manifestation

癥狀:

停經(jīng)

腹痛陰道流血暈厥、休克

腹部包塊體征:一般狀況腹部檢查盆腔檢查臨床表現(xiàn)manifestation癥狀:體征:19停經(jīng)史（6~8周），約有20~30%的病人問不出停經(jīng)史。腹痛主要癥狀，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，突發(fā)一側(cè)下腹痛伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感。但如未流產(chǎn)或破裂時，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛如出血增多可擴散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血。暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起。腹部包塊、血腫較久，與周圍組織器官粘連形成。癥狀停經(jīng)史（6~8周），約有20~30%的病人問不出停經(jīng)史。20一般情況：腹腔內(nèi)出血多時，患者呈貧血貌，脈快而細弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時間長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過38oC。腹部檢查：下腹壓痛、反跳痛移動性濁音（出血量＞500ml)

腹部包塊盆腔檢查：陰道后穹隆飽滿、觸痛宮頸搖擺痛或舉痛-主要體征之一子宮稍大變軟子宮一側(cè)或后方觸及包塊子宮有漂浮感體征一般情況：腹腔內(nèi)出血多時，患者呈貧血貌，脈快而體征21雙合診雙合診22妊娠實驗超聲診斷陰道后穹隆穿刺腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查輔助檢查輔助檢查23測定尿HCG或血?-HCG,作為早期診斷異位妊娠的重要方法。異位妊娠時，患者體內(nèi)HCG水平較宮內(nèi)妊娠低，翻倍間隔時間長。?-HCG陰性一般可排除異位妊娠，陽性則需鑒別是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠。輔助診斷—妊娠實驗測定尿HCG或血?-HCG,作為早期診斷異位妊娠的重要方法24超聲診斷。B型超聲顯像有助于診斷異位妊娠，且經(jīng)陰道超聲檢查（TVS）較腹部超聲檢查準確性高。聲像特點：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動，可確診。宮腔內(nèi)假妊娠囊（蛻膜管型與血液形成）——誤診為宮內(nèi)妊娠。B超對診斷異位妊娠有價值。輔助診斷—B超超聲診斷。輔助診斷—B超25陰道后穹隆穿刺是一種簡單而可靠的方法適用于疑有腹腔內(nèi)出血的病人。若抽出暗紅色不凝固的血液，為陽性，則為血腹癥存在若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分鐘左右，即可凝結(jié)因穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在輔助診斷—陰道后穹隆穿刺陰道后穹隆穿刺是一種簡單而可靠的方法適用于疑有腹腔內(nèi)出血的病26異位妊娠診斷的金標準，可以在確診的情況下起到治療作用。尤其適于輸卵管未破裂或流產(chǎn)早期患者，同時適于與原因不明的急腹癥鑒別。若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔鏡檢查。輔助診斷—腹腔鏡檢查異位妊娠診斷的金標準，可以在確診的情況下起到治療作用。尤其適27目的在于排除同時合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。診斷性刮宮，組織送病檢：切片中見到絨毛——宮內(nèi)妊娠僅見蛻膜未見絨毛——異位妊娠輔助診斷—子宮內(nèi)膜病理檢查目的在于排除同時合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。輔助診斷—子宮內(nèi)膜病理檢查28診斷癥狀體征輔助檢查診斷癥狀29輸卵管妊娠的鑒別診斷1輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無無多無無腹痛撕裂樣下腹劇痛,自一側(cè)向全腹擴散下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛下腹一側(cè)突發(fā)疼痛下腹一側(cè)突發(fā)疼痛陰道流血量少,色暗可有蛻膜由少到多無無無或如經(jīng)量無休克程度與外出血不成比例程度與外出血成比例無無無或較輕無體溫正?；蛏缘驼８吒哒Ｉ愿咻斅压苋焉锏蔫b別診斷1輸卵管流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破30輸卵管妊娠的鑒別診斷2輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)盆腔檢查宮頸搖舉痛,宮旁捫及包塊宮口稍開,子宮增大變軟舉宮頸時兩下腹疼無包塊直腸指診右側(cè)高位壓疼一側(cè)附件壓疼,無包塊宮頸舉疼,觸及腫塊白細胞記數(shù)–/

–

–/

血紅蛋白下降正常或稍低正常正常下降正常后穹隆穿刺不凝血陰滲出液或膿液陰血液陰?-HCG檢測++––––輸卵管妊娠的鑒別診斷2輸卵管流產(chǎn)急性輸卵管炎急性黃體卵巢囊腫31治療期待療法藥物治療化學(xué)藥物治療中藥治療手術(shù)療法根治手術(shù)切除患側(cè)輸卵管保守手術(shù)保留輸卵管腹腔鏡手術(shù)治療期待療法32

疼痛輕微，出血少隨診可靠；無發(fā)生破裂證據(jù)血β-HCG<1000U/L且繼續(xù)下降輸卵管妊娠包塊直徑<3cm、或未觸及無腹腔內(nèi)出血㈠期待療法疼痛輕微，出血少㈠期待療法33化學(xué)藥物治療條件：⒈無藥物治療禁忌癥⒉未發(fā)生破裂或流產(chǎn)

⒊輸卵管妊娠直徑≤4cm、 ⒋無明顯內(nèi)出血

⒌血β-HCG<2000U

用法：甲氨蝶呤（MTX）:①MTX0.4mg/kg.dimqd×5②MTX50mgimqod(1、3、5、7)四氫葉酸鈣5mgimqod(2、4、6、8)③MTX50mg/m2im④MTX50mg局部注射（B超或腹腔鏡）監(jiān)測：ⅰ

治療第4、7天測血β-HCG，若下降<15%,重復(fù)治療。每周復(fù)查β-HCG，至降至5U/L.

ⅱB超中藥治療活血化瘀，消癥

㈡藥物療法㈡藥物療法34指征生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者診斷不明確者異位妊娠有進展者隨診不可靠者期待療法或藥物治療禁忌癥者

㈢手術(shù)療法㈢手術(shù)療法35

（1）適應(yīng)癥①有生育要求女性。②對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者（2）手術(shù)方式①妊娠物擠出術(shù)（傘部）②輸卵管切開取胚術(shù)③輸卵管節(jié)段切除-斷端吻合術(shù)（峽部）保守手術(shù)（1）適應(yīng)癥保守手術(shù)36持續(xù)性異位妊娠：指異位妊娠保守性手術(shù)后殘余滋養(yǎng)細繼續(xù)生長再次發(fā)生出血，腹痛等。

參考標準：

（1）保守性手術(shù)后血HCG水平升高，或在同側(cè)輸卵管查到持續(xù)生長的滋養(yǎng)細胞導(dǎo)致再次手術(shù)或藥物治療。（2）術(shù)后血HCG水平升高或術(shù)后3天血HCG下降

<20%，或術(shù)后2周下降<10%

（3）異位妊娠的癥狀及體征存在，嚴重的有內(nèi)出血的表現(xiàn)。持續(xù)性異位妊娠持續(xù)性異位妊娠37根治手術(shù)（1）適應(yīng)癥①無生育要求的女性；②輸卵管妊娠內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者（2）處理措施積極糾正抗休克同時，迅速打開腹腔，提出病變輸卵管，用卵圓鉗鉗夾出血部位，暫時控制出血，并加快輸血、輸液，然后手術(shù)切除患側(cè)輸卵管。對輸卵管間質(zhì)部妊娠，應(yīng)爭取在破裂前手術(shù)。手術(shù)應(yīng)作患側(cè)子宮角部楔形切除。根治手術(shù)（1）適應(yīng)癥38切除卵管開窗取胚切除卵管開窗取胚39異位妊娠(PPT課件)40穿刺輸卵管妊娠囊，吸出囊液，注入藥物（MTX)。切開輸卵管，吸出胚胎，注入藥物（MTX)。切除輸卵管。腹腔鏡穿刺輸卵管妊娠囊，吸出囊液，注入藥物（MTX)。腹腔鏡41異位妊娠(PPT課件)42第二節(jié)其他部位妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠子宮殘角妊娠剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠第二節(jié)其他部位妊娠卵巢妊娠43受精卵在卵巢著床和發(fā)育，發(fā)病率：1:7000~1:50000。診斷標準：雙側(cè)輸卵管正常胚泡位于卵巢組織內(nèi)卵巢及胚泡以卵巢固有韌帶與子宮相連胚泡壁上有卵巢組織。

臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠相似，術(shù)前很難確診；術(shù)中探查易誤診為黃體破裂，須常規(guī)病理檢查。治療方法：以手術(shù)為主卵巢妊娠受精卵在卵巢著床和發(fā)育，發(fā)病率：1:7000~1:5000044妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，發(fā)病率：1:15000。分類：原發(fā)性腹腔妊娠：①兩側(cè)輸卵管和卵巢正常，無近期妊娠的證據(jù)；②無子宮腹膜瘺形成；③妊娠只存在于腹腔內(nèi)，無輸卵管妊娠等的可能性。繼發(fā)性腹腔妊娠：往往