醫(yī)院感染管理SOP的制訂與實(shí)施 2014-10-22

醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程制訂與實(shí)施醫(yī)院感染管理辦公室2014年10月主要內(nèi)容什么是SOP？標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)程或標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范（StandardOperationProcedure,SOP）組織內(nèi)部自行撰寫的一種工作準(zhǔn)則將某一件事以文件的形式、統(tǒng)一的格式描述出來標(biāo)準(zhǔn)操作步驟和要求執(zhí)行人員的操作指南，監(jiān)督人員的檢查依據(jù)為什么要用SOP管理？長期經(jīng)驗(yàn)的積累和優(yōu)化避免技術(shù)因人員流動(dòng)而流失新人培訓(xùn)后快速掌握先進(jìn)技術(shù)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，易于追查不良產(chǎn)品的原因規(guī)范化管理，節(jié)約管理成本為什么要制訂和實(shí)施SOP？法規(guī)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)醫(yī)院感染相關(guān)法規(guī)、規(guī)范和行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等，更新并細(xì)化相應(yīng)的規(guī)章制度和工作規(guī)范，制訂并落實(shí)符合本單位工作實(shí)際的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）

----《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃》各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。----《醫(yī)院感染管理辦法》為什么要制訂和實(shí)施SOP？學(xué)徒作坊式工業(yè)化大規(guī)模生產(chǎn)現(xiàn)代化工業(yè)管理的需要為什么要制訂和實(shí)施SOP？完成各項(xiàng)診療操作的需要不能各行其事必須規(guī)范各項(xiàng)操作程序，如護(hù)理操作手冊(cè)，醫(yī)師診療操作手冊(cè)等需要建立科學(xué)、規(guī)范的工作流程為什么要制訂和實(shí)施SOP？臨床試驗(yàn)的需要為確保試驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量，如臨床隊(duì)列研究確保研究資料真實(shí)可靠努力消除各種因素對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響盡可能降低臨床試驗(yàn)的誤差和偏差為什么要制訂和實(shí)施SOP醫(yī)院感染控制的需要臨床醫(yī)務(wù)人員如何進(jìn)行感染病例的報(bào)告？醫(yī)院感染專職人員如何進(jìn)行感染高危因素監(jiān)測(cè)？普通手衛(wèi)生和外科手衛(wèi)生流程？耐藥菌患者如何進(jìn)行隔離治療？職業(yè)暴露后的處理流程？工作內(nèi)容和范圍越來越廣泛為什么要制訂和實(shí)施SOP提高工作效率，減少失誤由于工作人員不同的成長經(jīng)歷、性格、學(xué)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，決定了做事情的方式和步驟各不相同。即使做事的方式和步驟相同，但做每件事的標(biāo)準(zhǔn)和度仍會(huì)有一些差異必須將細(xì)節(jié)進(jìn)行量化和規(guī)范

，如什么時(shí)候需要執(zhí)行手衛(wèi)生、如何進(jìn)行SOP制訂的原則標(biāo)準(zhǔn)化就是最優(yōu)化，是通過不同流程、不同方法的反復(fù)比較，經(jīng)過不斷實(shí)踐積累和總結(jié)出來的操作程序。手衛(wèi)生SOP手衛(wèi)生揉搓6步，至少揉搓15秒SOP制訂的原則科學(xué)性以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，作到證據(jù)充分CRBSI預(yù)防的SOP---證據(jù)明確：使用濃度超過0.5%的氯己定乙醇溶液進(jìn)行皮膚消毒，置管時(shí)使用最大防護(hù)屏障。---證據(jù)缺乏：定期進(jìn)行導(dǎo)管更換SOP制訂的原則證據(jù)充分預(yù)防VAP的SOP---證據(jù)明確：頭部抬高位護(hù)理、經(jīng)口腔插管---證據(jù)缺乏：所有病人進(jìn)行消化道去污染，每48或72小時(shí)更換呼吸機(jī)管道。預(yù)防SSI的SOP：---證據(jù)明確：術(shù)前即刻備皮，不要使用剃刀，以防皮膚劃傷；術(shù)前2小時(shí)之內(nèi)使用抗菌藥物。---證據(jù)缺乏：術(shù)后使用抗菌藥物大于24或48小時(shí)。SOP制訂的原則規(guī)范化量化：預(yù)防VAP床頭抬高30-45°；應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測(cè)，氣囊壓力應(yīng)保持在25cmH2O左右。細(xì)化：管路上的集水杯應(yīng)保持最低位；口腔護(hù)理4-6小時(shí)一次。SOP制訂的原則流程化從開始到結(jié)束，有詳細(xì)的實(shí)施步驟，環(huán)環(huán)相扣，實(shí)現(xiàn)流水作業(yè)最好有流程圖SOP制訂的原則可讀性和可操作性通俗易懂，語言簡明，意思表達(dá)準(zhǔn)確技術(shù)和行為改變難度不大，努力可達(dá)到考慮當(dāng)前條件可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)力能支持，成本效益良好SOP制訂的程序編寫前的準(zhǔn)備編寫者要了解國內(nèi)外感染控制的要求和證據(jù)；了解相關(guān)的流程和標(biāo)準(zhǔn)；與相關(guān)部門協(xié)調(diào)討論；參考較成熟的SOP樣本或同行的做法。SOP制訂的程序編寫組成員的選擇一線工作人員，有工作經(jīng)驗(yàn)或相關(guān)領(lǐng)域的操作能手；有一定寫作基礎(chǔ)，文筆好；具備很好的溝通能力；保證專門的編寫時(shí)間；要經(jīng)過編寫的培訓(xùn)。SOP制訂的程序起草有經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)人員，并與相關(guān)部門溝通審核

經(jīng)醫(yī)院感染委員會(huì)審核修訂與實(shí)施部門溝通、經(jīng)委員會(huì)審核后修訂審批經(jīng)機(jī)構(gòu)法人審核，書面簽字批準(zhǔn)后生效定期修訂試運(yùn)行或?qū)嵤┲邪l(fā)現(xiàn)問題或缺陷，要進(jìn)行再修訂，以便不斷持續(xù)改進(jìn)。任何修改要經(jīng)過質(zhì)控部門審核，機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后更新。SOP的基本元件題目目的與適用范圍名詞釋義規(guī)章或操作流程參考文件SOP常見的的格式每頁SOP頁眉處注明“標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程”字樣；制定SOP單位全稱；反映該份SOP屬性的編碼、總頁數(shù)、所在頁碼；準(zhǔn)確反映該項(xiàng)目SOP業(yè)務(wù)的具體題目；反映該項(xiàng)SOP主題的關(guān)鍵詞，以利計(jì)算機(jī)檢索；簡述該份SOP的目的、背景知識(shí)和原理等；SOP常見的的格式主體內(nèi)容：具體內(nèi)容簡單明確，可操作性強(qiáng)，以能使具備專業(yè)知識(shí)和受過培訓(xùn)的工作人員理解和掌握為原則；列出制定該份SOP的主要參考文獻(xiàn)；每份SOP的腳注處有負(fù)責(zé)者、制定者、審定者、批準(zhǔn)者的簽名和簽署日期；標(biāo)明該份SOP的生效日期。SOP編寫步驟擬訂編寫計(jì)劃書確定編寫的SOP名稱；明確編寫小組成員和負(fù)責(zé)人；定出編寫的完成時(shí)間（初稿、征求意見時(shí)間，定稿時(shí)間）SOP編寫步驟編寫在閱讀相關(guān)文件、查閱大量參考文獻(xiàn)以及循證的基礎(chǔ)上，經(jīng)過培訓(xùn)，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，達(dá)成共識(shí)后，騰出專門時(shí)間，用心、認(rèn)真寫作。

認(rèn)真做事只能把事情做對(duì)用心做事才能把事情做好SOP編寫步驟確定流程和程序首先將相應(yīng)的主流程圖做出來，然后根據(jù)主流程圖做出相應(yīng)的子流程圖，并依據(jù)每一子流程做出相應(yīng)的程序。SOP編寫步驟明確執(zhí)行步驟應(yīng)先將相應(yīng)的執(zhí)行步驟列出來。執(zhí)行步驟的劃分應(yīng)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，如按時(shí)間的先后順序來劃分。如果對(duì)執(zhí)行步驟沒有把握，要及時(shí)與專業(yè)人員去交流和溝通。SOP編寫步驟SOP的制定可套用模板制定SOP對(duì)于一些SOP，除了一些文字描述外，還可以增加一些圖片或其他圖例，目的是能將步驟中某些細(xì)節(jié)進(jìn)行形象化和量化。

SOP的編寫編寫SOP的注意事項(xiàng)避免使用含糊不清的詞句，表達(dá)的意思要一目了然，不能模棱兩可避免使用修飾詞不能使用白話或口語

SOP編寫步驟溝通、討論草稿初擬完成后，到實(shí)地與相應(yīng)部門進(jìn)行溝通，討論，確認(rèn)SOP的可行性SOP編寫步驟審核、定稿將修訂的SOP報(bào)告給醫(yī)院感染管理委員會(huì)進(jìn)行審核后定稿，由法人審批簽字后實(shí)施修訂根據(jù)討論意見，不完善的地方，加以修訂SOP編寫步驟試運(yùn)行相關(guān)部門通過試運(yùn)行實(shí)踐，來檢驗(yàn)SOP的合理性和可操作性SOP編寫步驟更新（定期修訂）隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，新的研究結(jié)果常常否定以前的結(jié)論SOP在感染控制的實(shí)施過程中，有新的需求或?qū)嵺`發(fā)現(xiàn)新的干預(yù)證據(jù)，需要改變操作方法或流程時(shí)，就需要更新國家、行業(yè)和地方的標(biāo)準(zhǔn)不斷更新SOP的實(shí)施與管理宣傳培訓(xùn)嚴(yán)格執(zhí)行督察評(píng)估持續(xù)改進(jìn)SOP的實(shí)施與管理宣傳培訓(xùn)宣傳教育的目地在于改變?nèi)说男袨?，但良好行為的形成不是一朝一夕的事不斷?qiáng)化，提高認(rèn)知程度與學(xué)識(shí)水平SOP的實(shí)施與管理嚴(yán)格執(zhí)行落實(shí)SOP，實(shí)現(xiàn)感染規(guī)范化管理在實(shí)踐中總結(jié)，在實(shí)踐中尋找差距用SOP指導(dǎo)每個(gè)人的行動(dòng)，讓SOP變成行為SOP的實(shí)施與管理督察評(píng)估：日常督察SOP的落實(shí)情況，通過督察發(fā)現(xiàn)不足，通過督察評(píng)估SOP是否可行定期進(jìn)行階段性回顧，并將回顧結(jié)果納入SOP的更新內(nèi)容SOP的實(shí)施與管理持續(xù)改進(jìn)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄并反饋給管理部門，根據(jù)問題及時(shí)更新修訂SOP讓感染控制的SOP成為醫(yī)院感染規(guī)范化管理的基礎(chǔ)醫(yī)院感染管理SOP包含的基本項(xiàng)目管理制度醫(yī)院感染委員會(huì)組成、職責(zé)及會(huì)議制度醫(yī)院感染管理部門組成及職責(zé)醫(yī)院感染培訓(xùn)制度醫(yī)院感染管理SOP包含的基本項(xiàng)目基本方法醫(yī)務(wù)人員