創(chuàng)傷骨科的一般治療原則和新技術(shù)應(yīng)用

創(chuàng)傷骨科的一般治療原則和新技術(shù)應(yīng)用創(chuàng)傷骨科：研究由于各種原因引起的創(chuàng)傷性骨與關(guān)節(jié)損傷，以及附著肌腱、神經(jīng)、血管等軟組織的損傷修復(fù)與功能重建。常見創(chuàng)傷：一、骨折治療的一般原則：早期的AO原則:解剖復(fù)位；骨折的穩(wěn)定固定；保護(hù)骨及軟組織的血液供應(yīng)；患者及患肢早期、安全的活動。演變與發(fā)展：“BO”恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)；根據(jù)骨折的“個性”和創(chuàng)傷程度，選擇絕對穩(wěn)定或相對穩(wěn)定的固定；盡可能保護(hù)軟組織和血供；患者及患肢早期、安全的活動?，F(xiàn)代AO理念的核心內(nèi)容：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和骨干骨折的生物學(xué)需求不同，治療也不同；何時、如何進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，必須由骨折周圍軟組織損傷程度和患者的肢體功能要求來決定。1、絕對穩(wěn)定or相對穩(wěn)定？絕對與相對的區(qū)別在于在生理負(fù)荷下，骨折端是否存在微小移位；相對穩(wěn)定存在可控的微小移位，可刺激骨痂生成，使骨折間接愈合。絕對穩(wěn)定不存在移位，無骨痂生成，骨折端直接愈合，但較骨痂愈合要延遲。1、絕對穩(wěn)定or相對穩(wěn)定？在固定技術(shù)方面，二者的區(qū)別在于是否應(yīng)用加壓技術(shù)。動力加壓技術(shù)示意圖一般骨干骨折，必須糾正短縮/分離、成角和旋轉(zhuǎn)移位，但完全的解剖復(fù)位不是必需的，一般采用相對穩(wěn)定固定技術(shù)（髓內(nèi)釘、橋接鋼板等），通過骨痂愈合。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、部分骨干骨折（如前臂骨折），精確的解剖復(fù)位對于避免關(guān)節(jié)不連續(xù)和不穩(wěn)定最為重要，因此應(yīng)絕對穩(wěn)定固定，骨折端直接愈合。2、軟組織損傷程度骨折周圍軟組織損傷程度的正確評估是決定何時、如何手術(shù)的基礎(chǔ)。軟組織挫傷嚴(yán)重、腫脹明顯，應(yīng)待其消腫后，方可手術(shù)；如軟組織廣泛損傷，可仔細(xì)清創(chuàng)后，予外固定支架固定，以便為軟組織恢復(fù)提供足夠的穩(wěn)定性。2、軟組織損傷程度骨痂的大部分血供源自周圍的軟組織，因此，術(shù)中應(yīng)盡可能減少對周圍軟組織的損傷。骨端血供影響因素：軟組織損傷程度手術(shù)入路內(nèi)固定方式內(nèi)固定-骨接觸面積內(nèi)固定類型避免方法：盡量減少對軟組織的剝離；盡量避免對骨折塊的直接操作；微創(chuàng)手術(shù)；采用外固定架或內(nèi)固定架3、早期活動全身及局部的早期的、安全的活動以及康復(fù)訓(xùn)練，能有效刺激骨痂生成，促進(jìn)骨折的愈合，并減少術(shù)后并發(fā)癥。二、骨缺損的治療1、自體骨移植取髂骨移植，最常用，可用以治療較小的骨缺損取腓骨移植，目前多用以治療脛骨缺損及壞死的股骨頭2、異體脫鈣骨移植來源廣泛，僅用以修復(fù)較小的缺損凍干骨粉松質(zhì)骨條注射用異體骨3、同種異體骨移植來源廣泛，可用以修復(fù)較大的缺損，但存在一定的免疫反應(yīng)4、組織工程骨移植來源廣泛，可任意塑型，并具有良好的生物相容性，目前大多處于臨床前實驗階段。研究進(jìn)展：羥基磷灰石生物復(fù)合材料海藻酸鈣膠原材料殼聚糖-磷酸三鈣支架材料羥基磷灰石-磷酸三鈣支架材料絲素蛋白-羥基磷灰石材料新型雙相鈣磷陶瓷明膠-磷灰石仿生納米復(fù)合材料……我們的研究：左旋聚乳酸/納米殼聚糖/納米羥基磷灰石復(fù)合仿生支架國家“863”課題研究成果具有良好的生物學(xué)性能具有類似細(xì)胞外基質(zhì)的納米仿生結(jié)構(gòu)進(jìn)一步開發(fā)，有望成為修復(fù)大塊骨缺損的修復(fù)材料4、組織工程骨移植PLLA/CSNF/nHA復(fù)合支架復(fù)合BMSCs植入體內(nèi)可修復(fù)羊大段骨缺損我們的研究進(jìn)展：三、軟組織缺損的修復(fù)軟組織涵蓋范圍廣泛，各類損傷迥然不同，很難制定統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的治療方案；每個缺損都各有特點，應(yīng)制定個體化的治療方案。1、不同軟組織裸露的治療原則2、治療方案：植皮旋轉(zhuǎn)肌瓣帶蒂肌瓣帶蒂皮瓣軟組織缺損的修復(fù)目前治療方法很多，即使同一情況的缺損，也可能有多種適合的治療方案。如何選擇？軟組織修復(fù)是一個由最簡單手術(shù)到最復(fù)雜手術(shù)的重建階梯，根據(jù)缺損區(qū)的面積大小、深度、裸露的結(jié)構(gòu)和局部血管和供區(qū)皮瓣的情況，個體化治療。3、軟組織修復(fù)的推薦梯度順序自然愈合或負(fù)壓輔助閉合局部成形術(shù)（菱形皮瓣）皮膚移植局部隨意皮瓣（旋轉(zhuǎn)、平移，或推進(jìn)皮瓣）局部旋轉(zhuǎn)軸向皮瓣（半島狀皮瓣）旋轉(zhuǎn)肌瓣局部帶蒂皮瓣或肌瓣遠(yuǎn)距離帶蒂皮瓣（腹股溝皮瓣或交腿皮瓣）原位血管吻合的游離皮瓣或肌瓣通過血管移植重建血運的游離皮瓣或肌瓣植皮幾乎適用于各種原因引起的皮膚缺損，前提是植皮區(qū)有良好的基床。VSD負(fù)壓吸引通過減少組織液積聚和水腫形成來促進(jìn)傷口愈合，并有利于減少傷口內(nèi)菌落，使毛細(xì)血管在負(fù)壓環(huán)境中擴(kuò)張而促進(jìn)肉芽組織生成。皮瓣移植用于有肌腱、骨、關(guān)節(jié)面、血管、神經(jīng)等組織裸露的創(chuàng)面修復(fù)4、主要血管缺損的修復(fù)自體靜脈移植（大隱靜脈）人工血管移植無論是自體或人工血管移植，首要任務(wù)都是盡快恢復(fù)組織血供的再通5、周圍神經(jīng)缺損的修復(fù)自體皮神經(jīng)移植手術(shù)切口自體神經(jīng)移植：手術(shù)創(chuàng)傷大，對供區(qū)影響較大同種異體神經(jīng)近年發(fā)展迅速，盧世璧院士等人研究的“化學(xué)去細(xì)胞神經(jīng)”已逐步應(yīng)用于臨床，并達(dá)到了70.2%的優(yōu)良率，但在修復(fù)速率方面仍需改進(jìn)?；瘜W(xué)去細(xì)胞神經(jīng)移植4cm四、斷肢（指）再植斷肢（指）再植的首要考慮問題是預(yù)期的再植后的肢體功能，必須優(yōu)于假肢或截肢。再植義肢再植一般考慮的因素：年齡損傷嚴(yán)重程度斷離平面斷離部分?jǐn)嚯x和再植的時間間隔（尤其是熱缺血時間）多發(fā)或雙側(cè)斷肢斷離部分的節(jié)段性損傷患者一般情況患者康復(fù)的可能性（職業(yè)和智力）一般來說，年輕患者；清潔、銳利的斷離；極局限的擠壓斷離；近遠(yuǎn)側(cè)血管損傷較輕的撕脫性斷離；在離斷后6h內(nèi)再植具有良好的預(yù)后功能。再植修復(fù)的一般順序：斷肢再植：縮短骨骼，進(jìn)行內(nèi)固定吻合靜脈吻合動脈再清創(chuàng)修復(fù)肌肉、肌腱修復(fù)神經(jīng)關(guān)閉或覆蓋創(chuàng)面斷指再植：縮短骨骼，進(jìn)行內(nèi)固定吻合屈肌腱吻合伸肌腱吻合指背靜脈修復(fù)指神經(jīng)吻合指動脈關(guān)閉或覆蓋創(chuàng)面斷肢（指）再植如離段肢體毀損嚴(yán)重，還可移植自體鄰近肢體或相近肢體，重建重要肢體的功能。第2趾移植重建拇指五、關(guān)節(jié)功能重建：近關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，如關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置受損，甚至關(guān)節(jié)完全毀損。單純穩(wěn)定裝置受損（如交叉韌帶斷裂），可通過自體或人工韌帶置換，重建功能；近關(guān)節(jié)骨折，