基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)課件12

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

培訓(xùn)課件榆社縣云竹中心衛(wèi)生院胡生輝2013年4月主要內(nèi)容

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

基本公共衛(wèi)生服務(wù)

是目前我國(guó)衛(wèi)生國(guó)情的需要進(jìn)入90年代來，我國(guó)大部分城市已進(jìn)入老齡化社會(huì)(60歲以上人口＞10.0%)。隨著老年疾病態(tài)勢(shì)的發(fā)生和發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)需要量也在大大增加，所需的衛(wèi)生資源更多，醫(yī)療費(fèi)用也在增加。只有通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，才能對(duì)社區(qū)最脆弱的人群老年人提供最有效最經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。九項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容

第一類：面向全體居民的服務(wù)建立居民健康檔案健康教育第二類：疾病預(yù)防控制服務(wù)預(yù)防接種傳染病防治高血壓、糖尿病等慢性病管理重性精神疾病管理第三類：重點(diǎn)人群健康管理兒童保健孕產(chǎn)婦保健老年人保健（一）建立居民健康檔案為誰建？重點(diǎn)人群、接受服務(wù)的人群、逐步擴(kuò)展到全人群怎么建？門診、入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式在自愿的基礎(chǔ)上統(tǒng)一、規(guī)范：統(tǒng)一檔案編碼、識(shí)別碼和健康問題編碼。依據(jù)衛(wèi)生部《健康檔案衛(wèi)生服務(wù)信息基本數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)》（試行稿）和規(guī)范。內(nèi)容是什么？個(gè)人基本信息主要健康問題（健康體檢）重點(diǎn)人群管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄管理要求：建立健康檔案管理制度，設(shè)施、設(shè)備，明確檔案管理責(zé)任人。管理方式要易于檢索，實(shí)行有效動(dòng)態(tài)管理。注意保護(hù)居民隱私。服務(wù)內(nèi)容（一）居民健康檔案的內(nèi)容：個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄

（二）居民健康檔案的建立：建立檔案，填寫記錄，發(fā)放信息卡入戶調(diào)查、疾病篩查、健康體檢，填寫相應(yīng)記錄裝檔統(tǒng)一存放

（三）居民健康檔案的使用：更新、補(bǔ)充

服務(wù)流程（一）：確定建檔對(duì)象

服務(wù)流程（二）：檔案管理

服務(wù)要求（一）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過多種信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應(yīng)及時(shí)更新，保持資料的連續(xù)性。（三）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用16位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。（二）健康教育資料：健康教育宣傳資料—每年發(fā)放≥12種內(nèi)容；音像資料—每年播放≥6種。健康教育宣傳欄：在轄區(qū)內(nèi)按照標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，中心≥2個(gè)，站≥1個(gè)，每季度至少更新內(nèi)容1次。健康知識(shí)講座：中心每月≥1次，站每?jī)稍隆?次。健康教育咨詢服務(wù)：中心≥6次/年（利用各種健康主題日或節(jié)假日）。健康教育年度計(jì)劃。每項(xiàng)健教活動(dòng)要有完整的健教活動(dòng)記錄和資料，并存檔保存。每年做好健教工作的總結(jié)評(píng)價(jià)。服務(wù)內(nèi)容（一）《中國(guó)公民健康素養(yǎng)——基本知識(shí)與技能（試行）》（二）重點(diǎn)人群健康教育。（三）開展健康生活方式和可干預(yù)危險(xiǎn)因素的健康教育。（四）開展高血壓、糖尿病、冠心病、結(jié)核病等重點(diǎn)疾病健康教育。（五）開展公共衛(wèi)生問題健康教育。服務(wù)內(nèi)容（六）服務(wù)形式及要求1.提供健康教育資料：印刷資料（每年不少于12種）、音像資料（每年不少于6種）2.設(shè)置健康教育宣傳欄：不少于1個(gè)，每個(gè)面積不少于2平方米，每季度最少更換1次內(nèi)容3.開展公眾健康咨詢活動(dòng)：每年至少開展6次4.舉辦健康知識(shí)講座：每?jī)蓚€(gè)月舉辦1次三、服務(wù)流程了解制定實(shí)施記錄總結(jié)轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個(gè)月的適齡兒童進(jìn)行預(yù)防接種登記建證（卡），建證（卡）率和國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗接種率不低于90%。合理安排接種門診日，按照有關(guān)要求提供計(jì)劃免疫服務(wù)。安排受種者在接種后留觀室留觀30分鐘。處理、報(bào)告和登記疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)要有記錄，填寫報(bào)告卡。及時(shí)登記疫苗出入庫(kù)和報(bào)廢、破損情況，疫苗儲(chǔ)存數(shù)量要與登記數(shù)相符，及時(shí)清理過期疫苗。（三）預(yù)防接種服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童和其他重點(diǎn)人群服務(wù)內(nèi)容1兒童預(yù)防接種證（卡）管理。及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個(gè)月的0～6歲兒童建立預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡根據(jù)國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對(duì)適齡兒童進(jìn)行常規(guī)接種。開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強(qiáng)化免疫、查漏補(bǔ)種和應(yīng)急接種工作。通知。采取預(yù)約、通知單、電話、手機(jī)短信、網(wǎng)絡(luò)、口頭、廣播通知等適宜方式，通知兒童監(jiān)護(hù)人，告知接種疫苗的種類、時(shí)間、地點(diǎn)和相關(guān)要求。定點(diǎn)接種入戶巡回的方式進(jìn)行預(yù)防接種。在流動(dòng)人口相對(duì)集中的地區(qū)，可設(shè)立臨時(shí)接種點(diǎn)。服務(wù)內(nèi)容2接種前的工作。應(yīng)查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證（卡、薄）或電子檔案，核對(duì)受種者姓名、性別、出生日期及接種記錄，確定本次受種對(duì)象、接種疫苗的品種。詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，告知受種者或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)，接種時(shí)的工作。再次查驗(yàn)核對(duì)受種者姓名、預(yù)防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種核對(duì)無誤后嚴(yán)格按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》規(guī)定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以接種。服務(wù)內(nèi)容3接種后的工作。受種者在接種后應(yīng)留在留觀室觀察30分鐘。接種后及時(shí)在預(yù)防接種證、卡（簿）上記錄，錄入計(jì)算機(jī)并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。預(yù)約下次接種疫苗的種類、時(shí)間和地點(diǎn)。處理、報(bào)告和登記疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)。應(yīng)按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》的要求進(jìn)行報(bào)告和處理。及時(shí)向所在地的縣級(jí)衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告填寫疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)報(bào)告卡。服務(wù)流程服務(wù)要求接種單位要求必須為區(qū)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的預(yù)防接種單位具備有《疫苗儲(chǔ)存和運(yùn)輸管理規(guī)范》規(guī)定的冷藏設(shè)施、設(shè)備和冷鏈管理制度按照要求進(jìn)行疫苗的領(lǐng)發(fā)和冷鏈管理，保證疫苗質(zhì)量。接種人員要求具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生資格經(jīng)過縣級(jí)或以上衛(wèi)生行政部門組織的預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后持證主動(dòng)發(fā)現(xiàn)預(yù)防接種對(duì)象鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要積極通過民政、公安部門等多種渠道，采取各種辦法，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)未建卡建證的兒童。接種服務(wù)至少每半年對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡進(jìn)行1次核查和整理合理安排接種門診日，如每周至少開展2次接種服務(wù)。特定人群疫苗免疫程序傳染病登記報(bào)告，參與現(xiàn)場(chǎng)疫點(diǎn)處理。（“義務(wù)”）傳染病疫情報(bào)告率和傳染病疫情報(bào)告及時(shí)率均應(yīng)達(dá)到95%以上。疑似傳染病病人的登記及轉(zhuǎn)診記錄完整，負(fù)責(zé)人有簽字。非住院結(jié)核病人管理記錄完整，如有交接應(yīng)有小結(jié)和簽字。傳染病基本知識(shí)宣傳教育材料應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、通俗易懂、易于掌握，形式應(yīng)多樣化、覆蓋面廣。在有關(guān)部門的指導(dǎo)下開展艾滋病患者的社區(qū)關(guān)懷工作，引導(dǎo)社區(qū)居民協(xié)助艾滋病患者回歸社會(huì)。（四）傳染病預(yù)防控制

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé):

按照國(guó)家規(guī)范和有關(guān)要求建立健全傳染病報(bào)告管理制度，開展社區(qū)傳染病監(jiān)測(cè)，及時(shí)報(bào)告轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的法定報(bào)告?zhèn)魅静∫咔椋蛔龊貌±D(zhuǎn)診、本單位內(nèi)消毒處理工作，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好重點(diǎn)管理傳染病居家病例的隨訪工作和密切接觸者管理；配合專業(yè)防治機(jī)構(gòu)做好肺結(jié)核病例的規(guī)范化管理和開展艾滋病患者、病毒感染者的調(diào)查與隨訪、咨詢。

1、開展傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)

定期對(duì)本單位醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能的培訓(xùn),利用每月例會(huì),以會(huì)代訓(xùn)傳染病防治工作內(nèi)容。參加市、縣區(qū)疾控機(jī)構(gòu)組織的對(duì)醫(yī)師的傳染病病例診斷標(biāo)準(zhǔn)和防控技術(shù)的培訓(xùn)。

工作內(nèi)容2、發(fā)現(xiàn)、登記

規(guī)范填寫門診日志、入/出院登記本、X線室或化驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果登記本。首診醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)傳染病病例、疑似病例時(shí),必須認(rèn)真填寫門診日志、出入院登記簿,并由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務(wù)的人員負(fù)責(zé)填寫,按照要求填寫《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》。

3、報(bào)告⑴責(zé)任報(bào)告單位及報(bào)告人。

各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)均為責(zé)任報(bào)告單位；其執(zhí)行職務(wù)的人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生、個(gè)體開業(yè)醫(yī)生均為責(zé)任疫情報(bào)告人。

報(bào)告內(nèi)容：

①法定傳染病

甲類傳染?。菏笠摺⒒魜y。

乙類傳染病：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。

丙類傳染?。毫餍行愿忻?、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。衛(wèi)生部決定列入乙類、丙類傳染病管理的其他傳染病。共計(jì)3類39種。報(bào)告時(shí)限

發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感及其他按甲類管理傳染病的病例或疑似病例時(shí),或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時(shí),應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)將傳染病報(bào)告卡通過網(wǎng)絡(luò)報(bào)告;未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的,應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)以最快的通訊方式(電話、傳真)向當(dāng)?shù)乜h級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告,并于2小時(shí)內(nèi)寄送出傳染病報(bào)告卡。

對(duì)其他乙、丙類傳染病病例、疑似病例和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者,在診斷后實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告;未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)寄送出傳染病報(bào)告卡。提供免費(fèi)血壓測(cè)量服務(wù)，并登記存檔。對(duì)35歲以上居民每年首診測(cè)血壓，對(duì)血壓異常者應(yīng)登記造冊(cè)并實(shí)施干預(yù)。對(duì)高血壓患者實(shí)施規(guī)范化管理：每年至少隨訪4次，進(jìn)行分類干預(yù)。有轉(zhuǎn)診指征及時(shí)轉(zhuǎn)診。告知患者每年至少進(jìn)行1次全面健康檢查。及時(shí)更新患者健康檔案。規(guī)范管理率不低于40%，以后每年遞增。（五）慢性病預(yù)防控制慢性非傳染性疾病已成為嚴(yán)重危害公民健康的重大公共衛(wèi)生問題解決這些問題一是重點(diǎn)下移，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的能力二是關(guān)口前移，從關(guān)注治療轉(zhuǎn)為積極預(yù)防高血壓患者管理根據(jù)《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)。2、管理：至少4次面對(duì)面隨訪（詢問病情、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)）。3、健康檢查：包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。

（有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查以及認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。）4、信息記錄。相關(guān)表格見附表1-1（72頁(yè)）、附表1-2（76頁(yè)、169頁(yè)）。服務(wù)內(nèi)容《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》（一）高血壓篩查

1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。

2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。高危人群的識(shí)別具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：（1）血壓高值，收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg；（2）超重或肥胖（腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；（3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；（4）長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）；（5）男性≥55歲，更年期后的女性；（6）長(zhǎng)期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）。服務(wù)內(nèi)容《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》（二）對(duì)原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。

1.測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。服務(wù)內(nèi)容《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。服務(wù)內(nèi)容《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》6.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。行為和心理干預(yù)幫助病人建立合理膳食模式,限制鈉鹽的攝入,采用低脂低熱量飲食注意限制煙酒,經(jīng)常參加體力勞動(dòng)和體育鍛煉,控制體重,增強(qiáng)體力針對(duì)高血壓患者不同的心理癥狀,采用關(guān)懷、啟發(fā)、鼓勵(lì)、說服等方式,或請(qǐng)心理醫(yī)師給病人專業(yè)心理指導(dǎo)等。2型糖尿病患者管理1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。2、隨訪：詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。3、健康檢查：包括血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。4、信息記錄。

相關(guān)表格見附表1-3（77頁(yè)）、附表1-4（81頁(yè)、174頁(yè)）。根據(jù)《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理《2型糖尿病患者健康

管理服務(wù)規(guī)范》轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。服務(wù)對(duì)象《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》一、２型糖尿病篩查

服務(wù)內(nèi)容對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)?！?型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》二、對(duì)確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少4次的面對(duì)面隨訪。服務(wù)內(nèi)容1.測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》

2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。服務(wù)內(nèi)容有專業(yè)或接受過重性精神病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)精神病患者進(jìn)行分類登記并實(shí)行連續(xù)管理；有方便開展心理健康指導(dǎo)的場(chǎng)所。管理率達(dá)到30%以上，以后逐年增加。對(duì)已確診的在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者:納入管理時(shí)—1次全面評(píng)估、建立健康檔案。納入管理后—在?？茩C(jī)構(gòu)指導(dǎo)下每年至少隨訪4次，至少進(jìn)行1次綜合評(píng)價(jià)。發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí)，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。規(guī)范管理率不低于20%，以后逐年增加。為病情穩(wěn)定的患者開展社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。（六）重性精神疾病患者管理一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病：指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。精神疾病主要包括：精神分裂癥分裂情感性精神障礙偏執(zhí)性精神病雙相障礙等。精神分裂癥知情意意知情兩個(gè)不協(xié)調(diào)：1、個(gè)體精神活動(dòng)內(nèi)部的不協(xié)調(diào)；

2、個(gè)體的精神活動(dòng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)精神分裂癥常見癥狀

1）反復(fù)出現(xiàn)的言語(yǔ)性幻聽2）明顯的思維內(nèi)容障礙如妄想；3）思維邏輯障礙如病理性象征性思維，語(yǔ)詞新作；4）情感不協(xié)調(diào)如倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠；5）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；6）明顯的意志減退或缺乏。雙相障礙也稱雙相情感障礙以持續(xù)而顯著的情緒低落或高漲為主要表現(xiàn)，伴有相應(yīng)的思維和行為改變。有躁狂和抑郁兩種表現(xiàn)形式，可以單獨(dú)發(fā)生，也可以交替或混合（雙相）。一般為發(fā)作性病程，間歇期完全正常雖有反復(fù)發(fā)作的傾向，但一般不出現(xiàn)精神衰退情感障礙的不同表現(xiàn)情感時(shí)間反復(fù)發(fā)作抑郁癥情感時(shí)間情感時(shí)間情感時(shí)間雙相情感障礙雙相快速循環(huán)反復(fù)發(fā)作躁狂癥（罕見）躁狂狀態(tài)心境高漲是核心癥狀，思維、言語(yǔ)和行為的量和速度都增加，具體表現(xiàn)為：顯著的自我感覺良好，豁達(dá)樂觀，精力旺盛思維奔逸、奇思妙想，創(chuàng)造力突發(fā)意志增強(qiáng)，社交活動(dòng)多，說話滔滔不絕睡眠需要減少……

但是……夸大妄想瘋狂購(gòu)物，揮金如土管閑事食欲增加，性欲亢進(jìn)易激惹，說翻臉就翻臉注意力不能持久（隨境轉(zhuǎn)移），做事虎頭蛇尾，行為不當(dāng)抑郁狀態(tài)3個(gè)典型癥狀：心境低落，興趣和愉快感喪失，易疲勞其他癥狀：集中注意困難自我評(píng)價(jià)降低無用感和自罪觀念認(rèn)為前途悲觀自傷或自殺睡眠障礙食欲下降偏執(zhí)性精神障礙

1.一組以系統(tǒng)妄想為主要表現(xiàn)的精神障礙

2.病因不明

3.可有幻覺，但不是主要癥狀

4.如不涉及妄想，其它心理領(lǐng)域無明顯異常

5.多起病于30歲以后分裂情感性精神障礙臨床特點(diǎn)：（1）有典型的抑郁或躁狂相，同時(shí)具有精神分裂癥癥狀。這兩種癥狀同時(shí)存在，或先后在發(fā)病中出現(xiàn)。（2）病程呈間歇發(fā)作，癥狀緩解后不留明顯缺陷。（3）起病較急，起病可存在應(yīng)激誘因。病前個(gè)性無明顯缺陷，部分病人可有分裂癥、躁郁癥家族史。二、服務(wù)內(nèi)容（一）建立健康檔案在將重性精神疾病患者納入管理的時(shí)候，除需要由家屬提供來自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立居民健康檔案。二、服務(wù)內(nèi)容除個(gè)人基本信息外，還需填寫《重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》，內(nèi)容包括：患者的監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時(shí)間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對(duì)家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況等。二、服務(wù)內(nèi)容

（二）隨訪對(duì)于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。

隨訪的主要目的：提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。隨訪具體內(nèi)容:1.危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。隨訪具體內(nèi)容:2.分類干預(yù)：若無上述危重情況，則進(jìn)一步對(duì)患者原有的病情進(jìn)行評(píng)估。

A:

檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；

B:詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等；隨訪具體內(nèi)容:

C:

根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，對(duì)患者進(jìn)行以下分類干預(yù)措施：隨訪具體內(nèi)容:3.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助，并及時(shí)填寫《重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表》。隨訪具體內(nèi)容:4.

重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)：建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。隨訪具體內(nèi)容:5.建議有條件的地區(qū)增加對(duì)患者的隨訪次數(shù)。三、服務(wù)流程l檢查有無危重情況發(fā)生l檢查患者的精神癥狀陽(yáng)性癥狀陰性癥狀自知力l檢查患者軀體疾病飲食情況睡眠情況社會(huì)功能狀況相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查穩(wěn)定基本穩(wěn)定不穩(wěn)定無其他異常無藥物不良反應(yīng)或軀體疾病發(fā)生變化有藥物不良反應(yīng)或其他異常初次出現(xiàn)好轉(zhuǎn)沒有好轉(zhuǎn)l繼續(xù)現(xiàn)治療方案l3個(gè)月時(shí)隨訪l咨詢專科醫(yī)生l調(diào)整藥物劑量l2周時(shí)隨訪l繼續(xù)現(xiàn)治療方案l2周時(shí)隨訪l建議轉(zhuǎn)診l2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況l對(duì)癥治療l建議轉(zhuǎn)診l2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況l指導(dǎo)患者和家屬如何配合治療l告訴家屬出現(xiàn)何種異常應(yīng)立即復(fù)診l有針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)l填寫相應(yīng)健康檔案如有危險(xiǎn)體征，須立即轉(zhuǎn)診,2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。l對(duì)癥治療l2周時(shí)隨訪了解、登記轄區(qū)內(nèi)新生兒基本情況。為轄區(qū)內(nèi)3歲以下兒童建立保健手冊(cè)，建冊(cè)（卡）率不低于80%。在新生兒出院后1周內(nèi)家庭訪視（同時(shí)產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視）。滿28天在中心進(jìn)行健康體檢。（結(jié)合乙肝疫苗第二針）嬰幼兒健康管理：滿月后，分別在第3、6、8、12、18、24、30、36個(gè)月時(shí)進(jìn)行8次健康檢查。兒童健康管理率應(yīng)達(dá)到80%以上,兒童系統(tǒng)管理率應(yīng)達(dá)到70%以上。對(duì)高危兒及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診指導(dǎo)；對(duì)體弱兒童建立專案管理，進(jìn)行合理評(píng)估和健康指導(dǎo)，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。（七）兒童保健二、項(xiàng)目實(shí)施范圍和內(nèi)容項(xiàng)目范圍實(shí)施范圍：全市所有縣、區(qū)服務(wù)對(duì)象：0-36個(gè)月兒童二、項(xiàng)目實(shí)施范圍和內(nèi)容項(xiàng)目?jī)?nèi)容1.新生兒家庭訪視：初訪：新生兒出院后１周內(nèi)，由醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中訪視，將檢查、指導(dǎo)結(jié)果記