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文檔簡介

護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)

第四章整體護(hù)理與護(hù)理程序熊年秀第一節(jié)整體護(hù)理一、整體護(hù)理的概念整體護(hù)理又稱:“全人護(hù)理”是以人為中心,以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo),以護(hù)理程序?yàn)榛究蚣?,并且把護(hù)理程序系統(tǒng)化地運(yùn)用到臨床護(hù)理和護(hù)理管理中的思想方法。整體護(hù)理的目標(biāo)是根據(jù)人的心理、生理、社會(huì)等各方面的需求,提供適合個(gè)人的最佳護(hù)理二、整體護(hù)理的意義1、人是由身心、社會(huì)、文化各方面組成的,整體護(hù)理面向整體的人2、人的一切均需要護(hù)理,護(hù)士要關(guān)心人的生命過程的整體。3、護(hù)理是連續(xù)的,護(hù)士不僅當(dāng)人生病時(shí)給予照顧,而且要關(guān)心其健康、自理、達(dá)到個(gè)人健康最佳水平。4、人是生活在社會(huì)中,通過整體護(hù)理促使護(hù)理從個(gè)人向家庭、社區(qū)延伸。

第二節(jié)

護(hù)理程序

護(hù)理程序是促進(jìn)和恢復(fù)護(hù)理對象的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的,有計(jì)劃、的護(hù)理活動(dòng),它是一個(gè)綜合的,動(dòng)態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程,對護(hù)理對象進(jìn)行主動(dòng)、全面的整體護(hù)理,使其達(dá)到最佳健康狀態(tài)。護(hù)理程序是一種科學(xué)確認(rèn)問題和解決問題的工作方法,是有目標(biāo)、系統(tǒng)的、能進(jìn)行評價(jià)的護(hù)理工作方法,是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的、動(dòng)態(tài)的過程。一、護(hù)理程序的概念1955年(LydiaHall):首先提出“護(hù)理是按程序進(jìn)行的工作”;1960年前后(Johnson和Orlando):三步驟護(hù)理程序;1967年(Yura和Walsh):四步驟護(hù)理程序;1973年(NANDA):五步驟護(hù)理程序

(二)、護(hù)理程序的發(fā)展歷史評估—計(jì)劃—評價(jià)評估—計(jì)劃—實(shí)施—評價(jià)評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)護(hù)理程序的基本步驟評估診斷計(jì)劃實(shí)施

評價(jià)收集資料整理分析資料記錄資料排列診斷順序確定目標(biāo)制定措施構(gòu)成計(jì)劃實(shí)施準(zhǔn)備執(zhí)行計(jì)劃書寫記錄建立標(biāo)準(zhǔn)收集資料評價(jià)效果修訂計(jì)劃確定護(hù)理診斷第三節(jié)護(hù)理評估定義:是一個(gè)系統(tǒng)并連續(xù)地收集,組織、核實(shí)和記錄對護(hù)理健康有關(guān)資料的過程。評估是護(hù)理程序的第一步。目的:明確護(hù)理對象所要解決的護(hù)理問題或護(hù)理需要。評估一、收集資料(一)、收集資料的內(nèi)容與范疇一般情況現(xiàn)在健康狀況既往健康情況家族史護(hù)理體檢病人心理狀態(tài)及社會(huì)情況最近所做的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的結(jié)果二、資料的來源1、直接來源病人本身是主要來源主觀資料:病人的主訴,多為病人的主觀感覺(第一來源)客觀資料:需要他人觀察,或借助醫(yī)療儀器檢出的癥狀、體征。2、間接來源:(1)家庭成員或與病人有關(guān)的重要成員(2)其他保健人員(3)繼往健康記錄及各種實(shí)驗(yàn)報(bào)告(4)醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)資料頭痛……睡不好覺,頭昏……心率110次/分,每分鐘早搏8次……神志不清,呼吸困難……解稀便每日5次……資料分類主觀資料客觀資料既往資料現(xiàn)時(shí)資料病例主觀資料和客觀資料

1.主觀資料

指病人對自己健康問題的體驗(yàn)和認(rèn)識(shí)。包括病人的知覺、情感、價(jià)值、信念、態(tài)度、對個(gè)人健康狀態(tài)和生活狀況的感知。如頭暈、胸悶,客觀無法測量的主觀資料的來源可以是病人本人,也可以是病人家屬或?qū)Σ∪私】涤兄匾绊懙娜恕?/p>

2.客觀資料指檢查者通過觀察、會(huì)談、體格檢查和實(shí)驗(yàn)等方法得到的、被檢測出的有關(guān)病人健康狀態(tài)的資料??陀^資料獲取是否全面和準(zhǔn)確主要取決于檢查者是否具有敏銳的觀察能力及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。如血壓升高

(2)既往資料與現(xiàn)在資料1)既往資料:是指與服務(wù)對象過去的健康狀況有關(guān)的資料。包括既往史、治療史、過敏史如過去的手術(shù)史2)現(xiàn)在資料:是指與服務(wù)對象現(xiàn)在健康狀況有關(guān)的資料,如現(xiàn)在的血壓、脈搏(五)、收集資料的方法1、觀察:血壓、體溫、病情等,護(hù)士觀察能力高低與其專業(yè)理論知識(shí)、技能和臨床實(shí)驗(yàn)密切相關(guān),不足會(huì)造成未觀察到,護(hù)士觀察病情變化并且能迅速做出處理。2、交談:是獲取客觀資料最常用的方法,是有計(jì)劃、有效地收集資料建立良好護(hù)患關(guān)系。正式交談:事先通知患者,如術(shù)前、采集病史非正式交談:與患者進(jìn)行隨意交談3、體格檢查:運(yùn)用視觸叩聽(護(hù)士的工作重點(diǎn)在于區(qū)別正常與異常,在異常中以生活能否自理,肢體活動(dòng)度,感知等為重點(diǎn))4、閱讀:病歷、檢查報(bào)告單二、分析整理資料1、整理資料2、核實(shí)資料3、分析資料4、記錄數(shù)據(jù)

核實(shí)主觀資料

澄清含糊的資料(二)核實(shí)核實(shí)(二)核實(shí)資料1.核實(shí)主觀資料運(yùn)用客觀方法進(jìn)一步驗(yàn)證主觀資料。如病人主訴發(fā)熱,測體溫為正常2.澄清含糊資料對內(nèi)容不夠完整或不夠確切的資料,進(jìn)一步進(jìn)行取證和補(bǔ)充,以保證資料的完整性及準(zhǔn)確性。(三)、分析分析資料的目的是發(fā)現(xiàn)健康問題,為護(hù)理診斷做準(zhǔn)備。首先將護(hù)理對象的資料與正常值進(jìn)行比對找出異常部分,并進(jìn)一步找出引起異常的相關(guān)因素三、記錄資料所記錄的資料要反映事實(shí),避免自己的主觀判斷和結(jié)論記錄時(shí)避免使用模糊不清、無法衡量的詞語資料記錄應(yīng)清晰、簡潔,正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,避免錯(cuò)別字病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過”病人疼痛嚴(yán)重大便正常大便每日一次,黃軟便,無需緩瀉劑食量中等每日主食6兩,早、中、晚各2兩(二)護(hù)理診斷一.護(hù)理診斷的定義二.分類

三.護(hù)理診斷的組成部分四.護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別五.護(hù)理診斷的形成過程六.護(hù)理診斷與合作性問題及醫(yī)療診斷的區(qū)別六.書寫護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng)案例練習(xí)1一、護(hù)理診斷(nursingDiagnosis)

定義:關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反應(yīng)的一種臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ),這些目標(biāo)應(yīng)是由護(hù)士負(fù)責(zé)的二、護(hù)理診斷組成名稱(label)定義(definition)診斷依據(jù)(definingcharacteristics)相關(guān)因素(relatedfactors)(一)、名稱名稱是對服務(wù)對象健康狀況的概括性描述。常用改變、受損、缺陷、無效或有效等特定的描述語如清理呼吸道無效、軀體移動(dòng)障礙使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱有利于護(hù)士之間的交流和護(hù)理教學(xué)的規(guī)范見書98(二)定義Definition是對護(hù)理診斷的一種清晰.正確的描述和解釋,并與其他護(hù)理診斷相鑒別

。1.便秘定義:個(gè)體正常排便習(xí)慣改變,處于排便次數(shù)減少(或)排出干、硬糞便的狀態(tài)。2.感知性便秘:是指個(gè)體自我診斷為便秘并通過濫用緩瀉劑,灌腸和栓劑以保證每天排便一次.3.結(jié)腸性便秘:是指個(gè)體處于因食物殘?jiān)ㄟ^停止以致其排泄形態(tài)以干,硬為特征的狀態(tài).(三)診斷依據(jù)是做出該護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)(癥狀/體征/病史/危險(xiǎn)因素)必要依據(jù)必須具備

主要依據(jù)80%-100%具備

次要依據(jù)50%-70%具備主要依據(jù)是指形成某一特定的診斷所具有的一組癥狀和體征及有關(guān)病史,是診斷成立的必要條件次要依據(jù)是指在形成診斷時(shí),多數(shù)情況下會(huì)出現(xiàn)的癥狀、體征及病史,對診斷的形成起支持作用,是診斷成立的輔助條件。如:營養(yǎng)失調(diào):高于機(jī)體需要量定義 個(gè)體處于營養(yǎng)素的攝入量超過代謝需要量的狀態(tài)診斷依據(jù) *體重超過正常的20%;*三頭肌皮摺厚度男性超過15mm,女性超過25mm;靜坐的生活方式;集中在晚上進(jìn)食;病人陳述的或護(hù)士觀察到的不良的飲食習(xí)慣(四)相關(guān)因素Etiology相關(guān)因素是指引發(fā)服務(wù)對象健康問題的原因或情境、促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情景。eg:睡眠形態(tài)的紊亂相關(guān)因素:1、病理生理因素2、治療因素3、情境因素4、年齡因素5、心理因素一個(gè)護(hù)理診斷可有多個(gè)相關(guān)因素睡眠型態(tài)紊亂手術(shù)后傷口疼痛引起焦慮連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液環(huán)境嘈雜年齡[名稱]

體溫過高[定義]

個(gè)體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。[診斷依據(jù)]主要依據(jù):體溫高于正常范圍。次要依據(jù):1、皮膚潮紅、發(fā)熱。2、心率和脈搏增快。3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。[相關(guān)因素]1、

病理生理因素各種感染性和非感染性疾病。2、治療因素藥物引起血管收縮而影響散熱過程。3、情境因素劇烈運(yùn)動(dòng);暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過久等。4、年齡因素新生兒或老年人。舉例:案例練習(xí)患者王明,男,61歲,工人。2004年5月28日平車進(jìn)入病室,意識(shí)清楚。T:36.5℃、P:86次/分、R:18次/分、Bp:170/90mmHg。入院當(dāng)天早晨起床后突然發(fā)覺右側(cè)上下肢無力活動(dòng)不靈活,平躺休息后無好轉(zhuǎn),能聽懂別人講話,但說不出話,無頭痛,無惡心、嘔吐。急診送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查頭部CT未見異常。查體右上下肢肌力3級(jí),肌張力低,腱反射亢進(jìn),右足巴賓斯基癥陽性。既往患高血壓8年,糖尿病7年。軀體移動(dòng)障礙:與偏癱或平衡能力降低有關(guān)語言溝通障礙:與語言中樞功能受損有關(guān)焦慮:與偏癱、失語或擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)。三、護(hù)理診斷的分類現(xiàn)存的護(hù)理診斷(ActualnursingDiagnosis)潛在的護(hù)理診斷(RisknursingDiagnosis)綜合的護(hù)理診斷(Syndromenursingdiagnosis)健康的護(hù)理診斷(Wellness

nursingdiagnosis)

三、護(hù)理診斷的分類(一)現(xiàn)存的護(hù)理診斷:是服務(wù)對象進(jìn)行評估時(shí)發(fā)現(xiàn)的當(dāng)前正存在的健康問題或反應(yīng)的描述。是對個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應(yīng)的描述。

如:便秘、焦慮、體溫過高、進(jìn)食自理缺陷、疼痛、恐懼(二)潛在的護(hù)理診斷:是對易感的服務(wù)對象的健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述,有學(xué)者翻譯為危險(xiǎn)的護(hù)理診斷。有……危險(xiǎn)的:是對一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。目前雖然沒有發(fā)生問題,但如果不采取護(hù)理措施則非常有可能出現(xiàn)問題,因此“有……危險(xiǎn)的”的這類護(hù)理診斷要求護(hù)士具有預(yù)見性。如:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)/有感染的危險(xiǎn)/有外傷的危險(xiǎn)/有父母不稱職的危險(xiǎn)

三、護(hù)理診斷的分類(三)健康診斷:是對個(gè)體、家庭或社區(qū)服務(wù)對象具有的達(dá)到更高健康水平潛能的描述,健康是生理、心理、社會(huì)、精神、文化各方面的完好狀態(tài),護(hù)理工作者的任務(wù)之一,是幫助健康的人促進(jìn)健康。健康的:是對個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。如:執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強(qiáng)

三、護(hù)理診斷的分類三、護(hù)理診斷的分類(四)綜合的護(hù)理診斷:是指一組由某種特定的情境或事件所引起的現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理診斷。如:“強(qiáng)暴創(chuàng)傷綜合癥”是指受害者遭受違背意愿的強(qiáng)迫的、粗暴的性侵犯后所表現(xiàn)的持續(xù)的適應(yīng)不良反應(yīng),包括情感反應(yīng)、多種軀體癥狀,生活方式發(fā)生紊亂的急性期和生活方式重整的長期過程等。四、護(hù)理診斷的陳述陳述方式S-癥狀或體征E-原因P-健康問題護(hù)理診斷的陳述三要素:PES、PES公式(P+S+E)P:護(hù)理診斷的名稱、E:相關(guān)因素、S:臨床表現(xiàn)三部分陳述:三段式陳述(P+S+E),多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷,(1)如營養(yǎng)失調(diào)(P):肥胖(S)與進(jìn)食過多有關(guān)(E)、(2)體溫過高:T39℃,面色潮紅,皮膚發(fā)熱:與肺部感染有關(guān)(3)氣體交換受損:紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關(guān)護(hù)理診斷的陳述二部分陳述:二段式陳述(P+E),用于現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理診斷,只有護(hù)理診斷名稱與相關(guān)因素,而沒有臨床表現(xiàn)如:皮膚完整性受損(P)與長期臥床導(dǎo)致局部組織受壓有關(guān)(E)有受傷的危險(xiǎn):與頭暈有關(guān)

一部分陳述一部分陳述:一段式陳述(P),只有P,多用于健康的護(hù)理診斷。如執(zhí)行治療方案有效(P)母乳喂養(yǎng)有效(P)以上三種陳述方式中,兩部分陳述即PE公式最為常用護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問題使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷●一個(gè)診斷針對一個(gè)具體問題●要有充分的資料作為診斷依據(jù)●明確找出每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素●勿將臨床表現(xiàn)作為相關(guān)因素●“知識(shí)缺乏”的陳述知識(shí)缺乏:缺乏……方面的知識(shí)●應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能夠予以解決或部分解決的●避免引起法律糾紛特點(diǎn)現(xiàn)存的或健康的護(hù)理診斷有相關(guān)因素,而有……危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷其相關(guān)因素常同危險(xiǎn)因素護(hù)理診斷的相關(guān)因素可涉及多個(gè)方面,如活動(dòng)無耐力,可以是全身疲乏,可以是抑郁引起即一個(gè)護(hù)理診斷可以有很多相關(guān)因素,明確診斷的相關(guān)因素對有針對性地制定解決問題的措施是十分必要的

合作性問題1983年Lynda提出了“合作性問題”這一概念,她認(rèn)為需要護(hù)士提供護(hù)理的問題可分為兩大類:一類是經(jīng)護(hù)士提供的護(hù)囑就可以解決的,屬于護(hù)理診斷;另一類是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的,護(hù)士主要是提供監(jiān)測護(hù)理,屬于合作性問題。

合作性問題是一些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的,需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥,是要護(hù)士運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。注意:并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題潛在的并發(fā)癥:過敏性休克

5、護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷的區(qū)別護(hù)理診斷是敘述患者由于生理、心理、社會(huì)、行為等多方面而引起的現(xiàn)存的或潛在的健康問題醫(yī)療診斷是用一個(gè)名稱,說明一個(gè)疾病或病理變化,在醫(yī)生的職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行處理

6、護(hù)理診斷書寫的注意事項(xiàng)1、使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱,所列名稱應(yīng)明確、簡單、規(guī)范、以利于護(hù)理人員之間的交流與探討、規(guī)范教學(xué)。2、列出的護(hù)理診斷應(yīng)觀徹整體的觀點(diǎn),可包括生理、心理、社會(huì)、精神及文化方面。一項(xiàng)護(hù)理診斷只針對一個(gè)問題一個(gè)病人可有多個(gè)護(hù)理診斷,并隨病情的發(fā)展而變化。3、避免用癥狀或體征代替護(hù)理診斷。4、護(hù)理診斷應(yīng)明確相關(guān)因素,因?yàn)樽o(hù)理措施是針對相關(guān)因素制定的5、對于相關(guān)因素的陳述,應(yīng)使用“與……有關(guān)”的方式有關(guān)“知識(shí)缺乏”這一護(hù)理診斷的陳述,應(yīng)為“知識(shí)缺乏:缺乏……方面的知識(shí)”6、避免使用易引起法律糾紛的詞句7、避免價(jià)值判斷,反映的是護(hù)理對象的健康問題8、應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能夠解決或部分解決2023/8/2047確定護(hù)理診斷的思路判斷病人是否存在可能性健康問題收集焦點(diǎn)資料證實(shí)問題的存在判斷是否有發(fā)生問題的危險(xiǎn)或高度危險(xiǎn)是否有改善或提高健康水平的需要健康的護(hù)理診斷潛在的護(hù)理診斷現(xiàn)存的護(hù)理診斷2023/8/2048

患者男性,80歲,發(fā)熱、氣喘3天,急診推入院。查:T:39℃,P:98次/min,R:32次/min,意識(shí)存在,口唇青紫,干裂,半臥位,桶狀胸,雙肺布滿濕羅音,黃綠色痰,粘稠,有腥臭味。問題:根據(jù)病例試列出病人存在的護(hù)理診斷。討論題2023/8/2049護(hù)理診斷:1、T高:與肺部感染有關(guān)2、氣體交換受損:與支氣管哮喘、肺部感染有關(guān)3、清理呼吸道無效:與痰液黏稠有關(guān)4、體液不足:與哮喘引起大量出汗有關(guān)5、活動(dòng)無耐力:與年老體弱、疲勞有關(guān)6、有墜床的危險(xiǎn):與高熱、病重有關(guān)

護(hù)理計(jì)劃是護(hù)理程序的第三步,是護(hù)士在評估及診斷的基礎(chǔ)上,綜合運(yùn)用醫(yī)療、護(hù)理、社會(huì)行為等的科學(xué)知識(shí),對病人的健康問題、護(hù)理目標(biāo)及護(hù)士所要采取的護(hù)理措施的一種書面說明,通過護(hù)理計(jì)劃,可以使護(hù)理活動(dòng)有組織、有系統(tǒng)地進(jìn)行,以滿足服務(wù)對象的具體需要。是一個(gè)系統(tǒng)地?cái)M定護(hù)理方法的過程,即對解決護(hù)理對象的健康問題作出決策的過程。(三)護(hù)理計(jì)劃(nursinhPlanning)

護(hù)理計(jì)劃的過程護(hù)理計(jì)劃包括四個(gè)步驟:排列護(hù)理診斷的順序、制定護(hù)理目標(biāo)、制定護(hù)理措施、書寫護(hù)理計(jì)劃(一)排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序根據(jù)護(hù)理診斷的緊迫性和重要性可將護(hù)理診斷分為三類:

首優(yōu)問題/中優(yōu)問題/次優(yōu)問題

排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序首優(yōu)問題:威脅病人生命、需要立即去解決的問題??捎袔讉€(gè)首優(yōu)問題同時(shí)存在。如心輸出量減少、氣體交換受損,嚴(yán)重體液不足中優(yōu)問題:不直接威脅病人生命,但可導(dǎo)致病人生理、情緒上的變化。如急性疼痛、體溫過高。排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序次優(yōu)問題:非此次發(fā)病的反應(yīng)的問題,指個(gè)人在應(yīng)對發(fā)展和生活變化時(shí)所遇到的問題,這些問題與特定的疾病或其預(yù)后并不直接相關(guān),如社交孤立、疲乏、精神困擾等舉例清理呼吸道無效體溫過高自理缺陷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào):高于機(jī)體需要量疼痛軀體移動(dòng)障礙有體液不足的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏護(hù)理診斷排序原則優(yōu)先解決危及病人生命的問題首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題先低后高,適當(dāng)調(diào)整與整體計(jì)劃不沖突時(shí),優(yōu)先解決患者迫切需要解決的問題潛在性問題,根據(jù)性質(zhì)決定序列二、制定病人目標(biāo)目標(biāo)的概念:目標(biāo)是期望護(hù)理對象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為及情感/感覺的改變護(hù)理目標(biāo)分類短期目標(biāo):指在相對較短的時(shí)間內(nèi)(幾小時(shí)或幾天)要達(dá)到的目標(biāo)舉例:三天內(nèi)能自行在病房內(nèi)走動(dòng)一周內(nèi)新生兒體重增加50g長期目標(biāo):指需要相對較長時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)舉例:臥床期間無壓瘡發(fā)生

“住院期間病人不發(fā)生感染”護(hù)理目標(biāo)陳訴公式主語+謂語+行為標(biāo)準(zhǔn)+條件狀語主語:目標(biāo)是期望護(hù)理對象所能發(fā)生的改變謂語:指護(hù)理對象將要完成的動(dòng)作,也就是行為動(dòng)詞行為標(biāo)準(zhǔn):即行動(dòng)后所要達(dá)到的程度條件狀語:指主語完成某行動(dòng)時(shí)所處的條件狀況時(shí)間狀語:限定護(hù)理對象應(yīng)在何時(shí)達(dá)到目標(biāo)中陳述的結(jié)果例1:一周內(nèi)病人拄著拐杖行走100m/d

(時(shí)間)(條件)(謂語)(行為標(biāo)準(zhǔn))例2:二周內(nèi)能沿床旁行走,2次/日,30min/次(時(shí)間)條件(謂語)(行為標(biāo)準(zhǔn))護(hù)理目標(biāo)陳訴原則目標(biāo)主語必須是護(hù)理對象或護(hù)理對象的一部分目標(biāo)必須具有現(xiàn)實(shí)性、可行性目標(biāo)必須是可測量、可評價(jià)的目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理范疇內(nèi)的,是通過護(hù)理措施可以達(dá)到的一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞,否則無法進(jìn)行評價(jià)應(yīng)讓護(hù)理對象參與目標(biāo)的制定關(guān)于潛在并發(fā)癥的目標(biāo)病例2

患者任玲55歲女入院時(shí)表現(xiàn)為劇烈的心前區(qū)疼痛伴大汗,疼痛近一小時(shí)含服硝酸甘油亦不緩解,心電圖表現(xiàn)V1—V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高,急檢心肌酶顯著升高。聽診;心律不齊;心尖部第一心音減弱,可聞及第四心音奔馬律。T:36.6℃P:90次/分R:20次/分BP:110/70mmHg主要護(hù)理診斷(1)疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)(2)活動(dòng)無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)(3)有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)(4)潛在并發(fā)癥心律失常,心力衰竭預(yù)期目標(biāo)(1)三日內(nèi)病人主訴疼痛程度減輕或消失(2)能參與所要求的身體活動(dòng),主訴活動(dòng)時(shí)舒適感逐步增強(qiáng)(3)能描述預(yù)防便秘的措施,不發(fā)生便秘(4)能自覺避免發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。(四)、制定護(hù)理措施

(nursingintervention)

護(hù)理措施概念:護(hù)理措施描述的是護(hù)士為幫助護(hù)理對象達(dá)到預(yù)定目標(biāo)所需采取的具體方法護(hù)理措施的類型護(hù)理措施陳述的四個(gè)基本要素制定護(hù)理措施時(shí)的要求護(hù)理措施的類型依賴性的護(hù)理措施協(xié)作性的護(hù)理措施獨(dú)立的護(hù)理措施

護(hù)囑的定義:護(hù)士為解決病人的健康問題而開具的護(hù)理行動(dòng)處方陳述護(hù)理措施的基本要素時(shí)間、內(nèi)容、方法、劑量舉例1:鼻導(dǎo)管吸氧,必要時(shí),2L/min舉例2:8:10:健康教育1次,指導(dǎo)患者避免心絞痛的誘發(fā)因素護(hù)囑(nursingorders)包括五部分:日期、行為動(dòng)詞、內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、簽名(三)制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)與醫(yī)療工作協(xié)調(diào)針對護(hù)理目標(biāo)切實(shí)可行,因人而異明確、具體、全面,可操作保證患者安全,使患者樂于接受以科學(xué)的理論為依據(jù)四、護(hù)理計(jì)劃成文護(hù)理計(jì)劃成文的作用完整的護(hù)理病歷和護(hù)理計(jì)劃是對病人的問題做出診斷和處理的記錄,體現(xiàn)出病人病情發(fā)展情況,也是護(hù)士之間以及護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員之間相互交流信息資料的工具計(jì)劃單案例1計(jì)劃單案例22023/8/2068護(hù)理計(jì)劃開始日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)停止時(shí)間簽名10月5日腹痛腹瀉:與進(jìn)食不衛(wèi)生有關(guān)病人在24h內(nèi)恢復(fù)正常的排便功能:大便成形次數(shù)正常腹痛消失1、幫助病人找出導(dǎo)致腹瀉的原因。2、觀察大便的次數(shù)、性質(zhì)、量及腹痛情況。3、遵醫(yī)囑應(yīng)用腸道消炎藥和解痙藥、靜脈補(bǔ)液。4指導(dǎo)病人進(jìn)易消化的流質(zhì)飲食如牛奶、米湯病例:患者張~,女性,35歲,教師,主訴:腹痛,持續(xù)時(shí)間5天。于今日午后腹痛轉(zhuǎn)移,并且固定在右下腹,呈持續(xù)性加重,伴有惡心嘔吐,查體:麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛,反跳痛,肌緊張,結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)陽性,腰大肌實(shí)驗(yàn)陽性,入院常規(guī):體溫38、2°C,脈搏82次/分,呼吸20次/分,血壓120/80。初步診斷:急性闌尾炎治療原則:1、抗感染2、手術(shù)治療患者入院后,通過觀察交談了解到,由于環(huán)境改變,加之懼怕手術(shù),疼痛,出現(xiàn)煩躁不安、失眠,不能很好配合。通過疏導(dǎo),安慰解釋使患者由消極心理狀況轉(zhuǎn)化為積極因素,主動(dòng)配合治療,煩躁不安好轉(zhuǎn),情緒穩(wěn)定,傷口如期愈合。請為此病人制定護(hù)理計(jì)劃疼痛:與炎癥刺激、腹部切口有關(guān)《目標(biāo)》:病人的腹痛緩解或能耐受,最終疼痛消失?!洞胧罚?、安慰病人,幫助轉(zhuǎn)移病人的注意力。2、取半坐位,放松腹肌。3、觀察疼痛情況:部位、性質(zhì)。4、遵醫(yī)囑給抗生素,抗感染治療。5、術(shù)后切口疼痛,影響休息者,遵醫(yī)囑給止痛劑。6、鼓勵(lì)術(shù)后早期活動(dòng),以減少炎癥粘連。7、如有咳嗽,可用手按壓保護(hù)切口,以減輕疼痛?!对u價(jià)》:病人疼痛緩解或能耐受

有體液不足的危險(xiǎn):與禁食、發(fā)熱、出汗、嘔吐有關(guān)《目標(biāo)》病人不感到口渴,皮膚彈性好,保持液體平衡,生命體征平穩(wěn)。《措施》1、準(zhǔn)確記錄出入量。2、根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液。3、觀察病人有無口渴,皮膚彈性減弱,生命體征情況?!对u價(jià)》病人液體保持平衡。體溫過高:與炎癥刺激有關(guān)《目標(biāo)》體溫恢復(fù)正常。《措施》1、遵醫(yī)囑給抗生素,退熱劑,并觀察記錄降溫效果。2、保持室內(nèi)空氣新鮮,每日通風(fēng)2次,每次15~20分,通風(fēng)時(shí)注意保暖。3、測體溫、脈搏、呼吸每四小時(shí)一次。4、保持敷料清潔干燥。5、出汗多時(shí),及時(shí)更換衣服,并保持床褥清潔平整。6、能進(jìn)食時(shí),鼓勵(lì)多飲水。《評價(jià)》病人體溫得到有效控制。焦慮:與環(huán)境改變、疼痛、害怕手術(shù)、治療有關(guān)《目標(biāo)》消除焦慮心理,表示接受并配合手術(shù)。《措施》1、鼓勵(lì)病人說出自己的感受。2、詳細(xì)介紹住院環(huán)境及入院須知。3、多陪伴病人,耐心解答提問,講述疾病與情緒的關(guān)系,講情術(shù)前準(zhǔn)備,介紹手術(shù)方法,幫助樹立信心?!对u價(jià)》病人情緒穩(wěn)定。全國試題某患者,男性,35歲,于今晨6時(shí)解黑便,呈柏油樣、湖狀,約500克,7時(shí),病人惡心、嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物,約800毫升,伴口干,心慌,乏力,出冷汗,以上消化道出血急診入院。查體:T36、80C,P102次/分,BP90/65mmHg。根據(jù)以上病人資料,列出兩個(gè)護(hù)理診斷,并根據(jù)此診斷做出護(hù)理計(jì)劃。1、護(hù)理診斷體液不足:與嘔血、黑便引起的液體丟失過多有關(guān)。(2分)預(yù)期目標(biāo):3天內(nèi),病人主訴無心慌、口干,出冷汗,生命體征恢復(fù)正常。(1分)護(hù)理措施:(1)遵醫(yī)囑迅速補(bǔ)血、補(bǔ)液。(2)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及出血征象。(3)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血措施,并觀察療效。(2分)2、護(hù)理診斷排便異常:與上消化道出血有關(guān)。(2分)預(yù)期目標(biāo):1周內(nèi),病人主訴黑便次數(shù)、量減少或消失。(1分)護(hù)理措施:(1)暫禁食,出血停止后,給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。(2)做好肛門皮膚護(hù)理,保持清潔干燥。(3)觀察排泄物的量、性質(zhì)、次數(shù)、并及時(shí)送檢。(2分)3、護(hù)理診斷活動(dòng)無耐力:與血容量減少有關(guān)。(2分)預(yù)期目標(biāo):1周內(nèi),病人主訴適當(dāng)活動(dòng)后無心慌,乏力等癥狀(1分)護(hù)理措施:

(1)評估病人活動(dòng)耐力,制定活動(dòng)計(jì)劃。(2)協(xié)助病人日?;净顒?dòng)(2分)(四)實(shí)施實(shí)施概念實(shí)施過程實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的常用方法

實(shí)施后的動(dòng)態(tài)記錄實(shí)施過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)★實(shí)施前的思考★實(shí)施前的準(zhǔn)備★實(shí)施過程實(shí)施(implementation)的概念實(shí)施是護(hù)理程序的第四個(gè)步驟,是將護(hù)理計(jì)劃付諸實(shí)施的過程實(shí)施應(yīng)發(fā)生于護(hù)理計(jì)劃完成之后,但在某些特殊情況下,(如搶救病人等)護(hù)士只能先在頭腦中迅

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