2023年上海住院醫(yī)師-上海住院醫(yī)師腫瘤學(xué)考試歷年真摘選題含答案

2023年上海住院醫(yī)師-上海住院醫(yī)師腫瘤學(xué)考試歷年真摘選題含答案（圖片大小可自由調(diào)整）第1卷一.參考題庫(kù)(共100題)1.不屬于左心衰臨床表現(xiàn)的是（）.A、肝臟腫大B、肺部濕性啰音C、勞力性呼吸困難D、急性肺水腫E、少尿2.治療過敏性休克的一線藥物是（）。A、甲強(qiáng)龍B、地塞米松C、異丙嗪D、腎上腺素E、去甲腎上腺素3.患者男性，56歲，因突發(fā)胸痛4小時(shí)伴大汗就診，心電圖如下圖所示，應(yīng)診斷為（）. A、變異型心絞痛B、早期復(fù)極綜合征C、急性心包炎D、心肌缺血E、急性下壁、側(cè)壁心肌梗死4.創(chuàng)傷性休克患者到達(dá)急診室后，首先應(yīng)（）A、立即行X線、B超檢查，明確傷情B、剖腹探查，了解有無腹腔臟器損傷C、建立靜脈通道，補(bǔ)充足夠血容量D、應(yīng)用血管活性藥物E、及時(shí)清創(chuàng)并包扎傷口5.病史：女性，54歲，腹痛、腹脹2個(gè)月，便中帶血3周。診斷（）. A、潰瘍性結(jié)腸炎B、升結(jié)腸癌C、腸結(jié)核D、正常腹平片E、腸梗阻6.房室結(jié)大小為（）。A、長(zhǎng)10毫米，寬5毫米B、長(zhǎng)20毫米，寬3毫米C、長(zhǎng)7毫米，寬4毫米D、長(zhǎng)20毫米，寬5毫米E、長(zhǎng)9毫米，寬7毫米7.男性患者，32歲。因膿毒敗血癥并發(fā)休克和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）行機(jī)械通氣治療，F(xiàn)iO260％，其PaO2仍低于8kPa（60mmHg），擬加用呼氣末正壓（PEEP），壓力選擇應(yīng)該（）.A、逐步增加壓力，以不超過+1.47kPa（+15cmH2O），而PaO2達(dá)到8kPa為宜B、逐步增加壓力，以不超過+1.96kPa（+20cmH2O），而PaO2達(dá)到8kPa為宜C、逐步增加壓力，以不超過+0.98kPa（+10cmH2O），而PaO2達(dá)到8kPa為宜D、使FiO2降至60％以下，PaO2提高至8kPa以上，壓力可以不限制E、休克患者禁忌機(jī)械通氣和應(yīng)用PEEP8.ADHF患者的左房室瓣反流的發(fā)生率幾乎達(dá)到（）。A、25%B、40%C、60%D、75%E、100%9.一燒傷95%TBSA患者燒傷后已出現(xiàn)休克，問：下列處理哪項(xiàng)失當(dāng)（）A、鎮(zhèn)靜止痛B、立即轉(zhuǎn)入燒傷中心C、立即靜脈補(bǔ)液D、外用凡士林油紗布覆蓋，防止再損傷E、可口服一些生理鹽水10.關(guān)于中、重度燒傷的處理原則，下列哪項(xiàng)不妥（）A、了解病史，嚴(yán)重呼吸道燒傷須及早行氣管切開B、立即建立輸液通道C、留置導(dǎo)尿管，觀察每小時(shí)尿量D、Ⅲ°環(huán)形焦痂應(yīng)切開焦痂減壓E、大面積燒傷在清創(chuàng)后應(yīng)將創(chuàng)面包扎11.糖尿病患者，男，56歲，反復(fù)刺激性咳嗽，咳棕黃色痰半年，纖支鏡取活檢，鏡下如圖所示，正確的診斷是（） A、肺念珠菌病B、硅肺C、石棉肺D、肺放線菌病E、肺曲菌病12.進(jìn)行直流電除顫的能量是（）。A、50JB、150JC、250JD、100JE、200J13.圖霍奇金病鏡下觀，箭頭所指為腫瘤細(xì)胞。 該細(xì)胞多見于哪一類霍奇金?。ǎ〢、混合細(xì)胞型和結(jié)節(jié)硬化型B、淋巴細(xì)胞為主型C、混合細(xì)胞型和淋巴細(xì)胞減少型D、淋巴細(xì)胞減少型E、結(jié)節(jié)硬化型15.任何腫瘤組織都由實(shí)質(zhì)和間質(zhì)兩部分構(gòu)成，如圖為乳腺癌之鏡下觀，以下說法不正確的是（） A、A為腫瘤實(shí)質(zhì)B、B為腫瘤間質(zhì)C、C為腫瘤間質(zhì)D、D為腫瘤間質(zhì)E、B為腫瘤實(shí)質(zhì)16.燒傷后病人出現(xiàn)休克癥狀時(shí)，最早的治療措施中，下列哪項(xiàng)是不正確的（）A、立即轉(zhuǎn)往有條件的醫(yī)院治療B、保護(hù)創(chuàng)面，防止再損傷C、鎮(zhèn)靜止痛D、立即靜脈輸液E、可少量口服一些鹽水17.簡(jiǎn)述導(dǎo)尿術(shù)。18.患者，女，30歲，訴陰道分泌物增多。婦檢見宮頸糜爛、肥大，宮頸活檢鏡下如圖所示，則可能的診斷是（） A、CINⅡ級(jí)B、慢性宮頸炎伴腺體鱗化C、CINⅢ級(jí)D、宮頸原位癌E、宮頸鱗狀細(xì)胞癌伴早期浸潤(rùn)19.簡(jiǎn)述骨髓穿刺術(shù)。20.女，14歲，漸進(jìn)性鼻塞2年余，右眼腫痛數(shù)月，CT如圖所示，應(yīng)診斷為（）。 A、篩骨骨肉瘤B、篩骨骨纖維瘤C、篩骨軟骨瘤D、篩骨結(jié)核E、篩骨骨化性纖維瘤21.對(duì)于燒傷休克延遲復(fù)蘇的患者，目前多主張?jiān)诙嚅L(zhǎng)時(shí)間內(nèi)補(bǔ)足按公式計(jì)算的液體量的一半（）A、6小時(shí)內(nèi)B、1～2小時(shí)C、1小時(shí)內(nèi)D、2～3小時(shí)E、3～4小時(shí)22.患者，12歲，女性，鼻塞，流涕8個(gè)月。鼻腔鏡見鼻黏膜水腫，可見灰白色半透明荔枝肉樣物充塞后鼻腔。行息肉摘除術(shù)。 如圖為一肝炎患者肝臟病理切片鏡下觀，肝細(xì)胞水腫，胞漿疏松化或氣球樣變，肝竇狹窄，幾近消失。肝細(xì)胞的這種病理變化稱（） A、變性B、壞死C、變質(zhì)D、滲出E、增生23.引起肺血栓栓塞的栓子最常見來自（）。A、右心腔B、上腔靜脈徑路C、下肢深靜脈D、中心靜脈E、鎖骨下靜脈24.患者男性，48歲。胸痛3天，查心電圖并繪制梯形圖如下圖所示，心房率為84次／分，該梯形圖顯示的心律失常是（）. A、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴交界性逸搏心律B、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性逸搏心律C、干擾性房室分離D、高度房室傳導(dǎo)阻滯E、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速25.呼吸困難伴一側(cè)胸痛見于（）。A、心包積液B、阻塞性肺氣腫C、支氣管哮喘D、肺間質(zhì)纖維化E、肺栓塞26.關(guān)于β受體阻滯劑正確的是（）.A、心衰情況穩(wěn)定后可從小劑量開始應(yīng)用B、房室傳導(dǎo)阻滯不是其禁忌癥C、用藥后很快會(huì)改善癥狀D、心力衰竭患者禁用E、可用于急性心力衰竭27.患者男性，54歲，出現(xiàn)反復(fù)咳嗽咳痰3個(gè)月，CT線圖像如下，最有可能的診斷是（）。 A、中央型肺癌B、外周型肺癌C、肺膿腫D、肺結(jié)核E、肺炎28.對(duì)心室顫動(dòng)最可靠有效的方法是（）。A、靜脈注射利多卡因B、靜脈注射胺碘酮C、電除顫D、靜脈注射美托洛爾E、靜脈注射普羅帕酮29.進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間人工呼吸的理想機(jī)械是（）A、麻醉機(jī)B、簡(jiǎn)易氣囊呼吸器C、自動(dòng)人工呼吸機(jī)D、高頻通氣機(jī)E、非同步呼吸機(jī)30.結(jié)腸鏡檢見患者直腸距肛門10cm處，有一鮮紅色突起，約2.5cm×2cm×1cm，切除活檢如圖1、2、3所示，正確的診斷是（） A、結(jié)腸Crohn病B、結(jié)腸增生性息肉C、結(jié)腸腺瘤性息肉D、慢性結(jié)腸炎E、結(jié)腸癌31.病史：男性，53歲，咳嗽、體重減輕4個(gè)月。診斷（）. A、左下肺炎B、左下包裹性積液C、正常胸片D、左下肺結(jié)核E、左下肺癌32.心肌梗死后綜合征表現(xiàn)不包括（）.A、胸膜炎B、肺炎C、發(fā)熱、胸痛D、心包炎E、闌尾炎33.女性，40歲，下腹部腫塊。B超示子宮多發(fā)性平滑肌瘤，手術(shù)切除。見子宮肌層多個(gè)結(jié)節(jié)，大者直徑8cm，小者直徑0.5cm，境界清，切面灰白，編織狀，質(zhì)韌。大體及鏡下如圖所示，應(yīng)診斷為（） A、子宮平滑肌瘤（黏膜下型）B、子宮平滑肌瘤（肌間型）C、子宮平滑肌瘤（漿膜下型）D、子宮腺肌瘤E、以上均不是34.老年男尸，尸檢見其腦大體如圖所示，結(jié)合鏡檢及病史后診斷為阿爾茨海默病，關(guān)于該疾病說法錯(cuò)誤的是（） A、是以進(jìn)行性癡呆為主要臨床表現(xiàn)的大腦變性疾病B、肉眼觀，腦萎縮明顯，腦回窄、腦溝寬，病變以額葉、頂葉及顳葉最顯著C、本疾病可能與受教育程度、遺傳等因素有關(guān)D、鏡下可見老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)、顆粒空泡變性和Hirano小體，且這些改變?yōu)樘禺愋愿淖僂、神經(jīng)元纖維纏結(jié)是神經(jīng)元趨向死亡的標(biāo)志35.男性，56歲。因胸痛3天來院急診，心電圖證實(shí)為急性前壁心肌梗死。下列哪項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷的特異性最高（）。A、血清CPK的同工酶CPK-MB增高B、SGOT增高C、血沉（血紅細(xì)胞沉降率）顯著增快D、血清CPK增高E、血清LDH增高36.患者，男，70歲?；杳裕珺R10次/分，呼吸淺，HR100次/分，BP160/90mmHg，頭顱CT提示腦出血，給予氣管插管后，行SImV模式機(jī)械通氣時(shí)，下列哪一項(xiàng)是正確的（）A、不能加用PEEPB、患者的實(shí)際呼吸頻率可低于預(yù)先設(shè)置的頻率C、患者的每分鐘實(shí)際呼吸頻率均與預(yù)先設(shè)置頻率相同D、患者的實(shí)際呼吸頻率可大于預(yù)先設(shè)置頻率E、呼吸頻率的設(shè)置應(yīng)與開機(jī)前患者的呼吸頻率一致37.大面積燒傷現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)，下列哪種情況最需要?dú)夤芮虚_后方可安全轉(zhuǎn)院（） A、呼吸道燒傷B、嚴(yán)重休克C、頭部燒傷D、上呼吸道梗阻E、心博驟停38.同步間歇指令通氣（SIMV）常用于（）。A、呼吸停止的患者B、已有自主呼吸，作為撤離呼吸機(jī)之前的呼吸肌鍛煉C、呼吸不穩(wěn)定患者D、治療伴有彌漫性肺浸潤(rùn)的低氧血癥E、各種需要機(jī)械通氣的患者39.女性，68歲，患急性化膿性膽管炎，已做膽總管切開引流，應(yīng)用抗生素和充分輸液。脈搏148次／分，血壓10.7/8kPa（80/60mmHg），中心靜脈壓0.69kPa（7cmH0）。擬做補(bǔ)液試驗(yàn)以了解是否有心功能不全或血容量不足，正確方法是在5～10分鐘內(nèi)靜脈滴注下述量等滲氯化鈉溶液后觀察中心靜脈壓、血壓的變化（）。A、100mlB、150mlC、200mlD、250mlE、300ml40.簡(jiǎn)述休克的臨床表現(xiàn)。41.主動(dòng)脈粥樣硬化巨檢如圖，鏡下觀如圖所示，該病變最佳名稱為（） A、脂紋B、纖維斑塊C、粥樣斑塊D、粥瘤性潰瘍E、動(dòng)脈瘤形成42.男性，62歲，膽囊切除術(shù)后1天出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫39．7℃），口服阿司匹林50mg后持續(xù)全身大量出汗1天，隨后患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、無尿。查體：血壓80／55mmHg，四肢皮膚冰冷，血肌酐306μmol／L。該患者的腎功能異常首先考慮為（）.A、急性腎小管壞死B、腎前性氮質(zhì)血癥C、腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭D、腎后性氮質(zhì)血癥E、腎后性急性腎衰竭43.患者，女，40歲。反復(fù)腹瀉便血入院。結(jié)腸鏡示直腸腸腔內(nèi)一菜花樣腫物，大小3cm×3cm×2cm，表面出血壞死。手術(shù)切除病變腸管送檢。 腫物鏡下觀如圖，該患者的病理診斷為（） A、直腸高分化腺癌B、直腸中分化腺癌C、直腸低分化腺癌D、直腸黏液腺癌E、直腸印戒細(xì)胞癌44.輔助通氣用于（）.A、急性心源性肺水腫B、COPD的有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣C、有一定自主呼吸但不能滿足需要者D、有自主呼吸或自主呼吸微弱者E、COPD早期45.男性，29歲，咽痛、咳嗽1天，胸骨上窩聽診（）. A、正常支氣管呼吸音B、正常肺泡呼吸音C、正常支氣管肺泡呼吸D、支氣管呼吸音增強(qiáng)E、肺泡呼吸音增強(qiáng)46.ICU作重點(diǎn)是（）.A、綜合治療B、器官支持治療C、維持生命D、營(yíng)養(yǎng)支持治療E、臨終關(guān)懷47.關(guān)于感染性休克，下列錯(cuò)誤的是（）。A、通常由金黃色葡萄球菌感染引起B(yǎng)、治療較低血容量休克困難C、常伴SIRSD、皮膚可以潮紅E、脈壓可以>30mmHg48.男性，20歲，2周前感冒而出現(xiàn)心悸，查體：心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，為了解患者有否早期左心功能不全，應(yīng)詢問哪項(xiàng)有關(guān)病史（）.A、心絞痛B、勞累性呼吸困難C、下肢浮腫D、咳嗽咳痰E、心悸感49.觀察正常濾過膜結(jié)構(gòu)示意圖，請(qǐng)指出圖中所示結(jié)構(gòu)名稱。 A線所指處為（）A、腎球囊臟層上皮細(xì)胞B、基底膜C、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞D、毛細(xì)血管腔E、系膜細(xì)胞50.簡(jiǎn)述靜脈切開術(shù).51.提示發(fā)生急性后壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn)是（）。A、Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)有病理性Q波B、V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波增高、ST段壓低及T波高聳C、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高D、V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波或QS波E、V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST抬高伴病理性Q波52.患者女性，39歲，因經(jīng)量增多，淋漓不盡行診刮術(shù)。送檢內(nèi)膜組織鏡下見子宮內(nèi)膜間質(zhì)中大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)，應(yīng)診斷為（） A、急性子宮內(nèi)膜炎B、慢性子宮內(nèi)膜炎C、子宮內(nèi)膜結(jié)核D、子宮內(nèi)膜單純性增生E、以上均不是53.病人，男性感染性休克，在輸液期間檢測(cè)中心靜脈壓為4cmHO，血壓90/70mmHg（12/9.3Kpa），正確的處理是（）。A、減慢輸液速度B、加快輸液速度C、減慢輸液速度加利尿劑D、維持原輸液速度E、減慢輸液速度加升壓藥54.預(yù)防休克的錯(cuò)誤措施是（）A、汽車運(yùn)送時(shí)，病員頭部置于車頭方向B、保暖、止痛C、輸液、輸血D、控制原發(fā)疾病E、預(yù)防過敏反應(yīng)55.簡(jiǎn)述連續(xù)性血液凈化技術(shù)。56.男性，18歲，運(yùn)動(dòng)員，身體健壯。體檢：血壓120／80mmHg，心率50次／分，心電圖示竇性心動(dòng)過緩。為初步判斷其竇性心動(dòng)過緩是否為生理性，應(yīng)讓其進(jìn)行下列哪項(xiàng)動(dòng)作后再測(cè)心率（）.A、深吸氣B、深呼吸C、Valsalva動(dòng)作D、運(yùn)動(dòng)E、安靜休息57.對(duì)于主動(dòng)性異位心律，下列哪項(xiàng)不正確（）.A、陣發(fā)性房性心動(dòng)過速B、室性期前收縮C、心室顫動(dòng)D、心房顫動(dòng)E、預(yù)激綜合征58.女性，24歲，經(jīng)產(chǎn)婦，曾患葡萄胎。因陰道不規(guī)則流血行婦檢，見陰道前后壁數(shù)個(gè)紫紅色結(jié)節(jié)，尿HCG（+）。手術(shù)切除子宮，見表面數(shù)個(gè)蠶豆大小結(jié)節(jié)，有潰爛，切面呈紫紅色，邊界不清已侵及肌層和漿膜。鏡下見明顯出血壞死的病灶中有明顯異型的腫瘤細(xì)胞，呈條索狀或片狀排列，未見間質(zhì)、血管及絨毛結(jié)構(gòu)（如圖）。免疫組化示HCG陽(yáng)性（如圖），應(yīng)診斷為（） A、子宮絨毛膜上皮癌B、子宮平滑肌瘤C、子宮平滑肌肉瘤D、子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)E、子宮內(nèi)膜腺癌59.缺氧患者的典型體征是（）。A、呼吸困難B、興奮C、病理征陽(yáng)性D、頭痛E、發(fā)紺60.少尿指尿量（）.A、小于1500ml／天B、小于100ml／天C、小于400ml／天D、小于50ml／天E、小于500ml／天61.慢性呼吸衰竭最常見于（）。A、肺結(jié)核B、電擊C、神經(jīng)肌肉病變D、COPDE、間質(zhì)性肺疾病62.女性，32歲，體檢取子宮頸活檢，見鱗狀上皮細(xì)胞輕度異型，異型細(xì)胞局限于上皮層下1/3，局灶區(qū)近表皮見挖空樣細(xì)胞，核分裂不易見到，HPV6/11（+）。如圖，應(yīng)診斷為（） A、CINⅠ級(jí)B、CINⅡ級(jí)C、CINⅢ級(jí)D、原位癌E、浸潤(rùn)癌63.患者女性，67歲。近3天夜間呼吸困難，不能平臥。心電圖如下圖所示，應(yīng)診斷為（）. A、陳舊性廣泛前壁心肌梗死B、慢性前壁心肌梗死C、急性前間壁心肌梗死D、超急性前間壁心肌梗死E、變異型心絞痛64.正常淋巴結(jié)組織結(jié)構(gòu)如圖所示，不正確的敘述為（） A、淋巴結(jié)由淋巴細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞構(gòu)成B、淋巴細(xì)胞又稱免疫活性細(xì)胞C、網(wǎng)狀細(xì)胞又稱免疫輔佐細(xì)胞D、網(wǎng)狀細(xì)胞在演變、分化過程中不會(huì)異常增生形成腫瘤E、淋巴細(xì)胞在演變、分化過程中會(huì)發(fā)生突變而形成腫瘤65.男性，35歲，被熱油燒傷，燒傷總面積達(dá)60%，血壓10/8kPa（75/60mmHg）中心靜脈壓0.2948kPa（3cmH2O）該病人有（）A、容量血管過度舒張B、心功能不全C、血容量相對(duì)過多D、血容量嚴(yán)重不足E、容量血管過度收縮66.患者，女，28歲，2周前有上呼吸道感染病史，近日出現(xiàn)心悸、胸悶，多次發(fā)生昏厥，心率34次／分，律齊，可聞及大炮音，無雜音，給予異丙腎上腺素治療效果不佳，下一步最恰當(dāng)?shù)奶幚硎牵ǎ?A、阿托品B、麻黃堿C、安裝臨時(shí)起搏器D、異丙腎上腺素+阿托品E、異丙腎上腺素+地高辛67.某患者，2周前手背受損，現(xiàn)損傷處遺留下一灰白色瘢痕，微凸出皮面，質(zhì)硬韌并且缺乏彈性，取少許組織送檢。 鏡下觀如圖，鱗狀上皮下可見何種組織（） A、肉芽組織B、瘢痕組織C、結(jié)核結(jié)節(jié)D、壞死組織E、以上均不是68.竇性心律失常一般不包括（）.A、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速B、竇性心動(dòng)過緩C、竇房阻滯D、竇性停搏E、竇性心動(dòng)過速69.簡(jiǎn)述格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分方法。70.患者就診前一個(gè)月內(nèi)發(fā)作一次或數(shù)次靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)ST段下移>1mm，持續(xù)時(shí)間<20分鐘，臨床稱（）.A、輕度組B、重度組C、低危組D、高危組E、中危組71.主要阻滯鈉通道的藥物是（）A、利多卡因B、普萘洛爾C、胺碘酮D、地爾硫E、維拉帕米72.搶救感染性休克時(shí)應(yīng)（）A、抗休克同時(shí)治療感染病灶B、重點(diǎn)治療感染C、聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素D、輸血增強(qiáng)抵抗力E、先糾正酸中毒73.閱讀胸片，診斷為（） A、正常胸片B、兩上肺炎C、肺門淋巴結(jié)腫大D、主動(dòng)脈型心（靴型心）E、梨形心74.胸外心臟按壓時(shí)，每分鐘按壓次數(shù)為（）A、50次B、80次C、100次D、120次E、130次75.死者，男，50歲，酒醉后失足溺水而亡。死者生前有10余年酗酒史。尸檢肝臟大體及鏡下觀如圖所示，最可能的診斷（） A、門脈性肝硬化B、酒精性肝硬化C、壞死后肝硬化D、血吸蟲肝硬化E、膽汁型肝硬化76.簡(jiǎn)易人工呼吸器1次可擠壓入肺的空氣量為（）。A、100～200mlB、300～400mlC、500～1000mlD、1200～1500mlE、1800～2000ml77.中心靜脈置管術(shù)后，為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的機(jī)械并發(fā)癥，應(yīng)（）。A、常規(guī)行B超檢查，確定導(dǎo)管是否在中心靜脈內(nèi)及有無胸腔積液B、經(jīng)常檢查導(dǎo)管回血是否通暢及液體滴入是否通暢C、常規(guī)行X線檢查，確定導(dǎo)管位置及檢查是否有胸腔異常情況D、注意觀察患者是否有胸悶氣促等癥狀或通過體格檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者體征變化E、監(jiān)測(cè)患者血壓、心率等生命體征，必要時(shí)檢測(cè)血?dú)夥治?、血常?guī)等78.急性腎衰竭并發(fā)心力衰竭的患者，最有效的治療措施是（）.A、強(qiáng)心治療B、利尿治療C、擴(kuò)血管治療D、透析治療E、鎮(zhèn)靜治療79.此心電圖診斷為（） A、竇性心律不齊B、室上速C、心房纖顫D、心室纖顫E、心動(dòng)過速80.Glasgow昏迷量表評(píng)分為8分，屬于（）。A、輕度意識(shí)障礙B、中度意識(shí)障礙C、重度意識(shí)障礙D、極重度意識(shí)障礙E、嗜睡81.目前，下列哪項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)能比較準(zhǔn)確地反映組織缺氧的情況（）。A、動(dòng)脈血?dú)夥治鯞、血乳酸含量C、血流動(dòng)力學(xué)變化D、呼吸頻率E、胃腸黏膜pH82.患者男性，10歲，3周前咽痛，近1周出現(xiàn)腰區(qū)疼痛，浮腫尿少，尿蛋白（+），尿紅細(xì)胞10～25/HP，紅細(xì)胞管型0～1/HP。腎穿刺活檢鏡下如圖所示，該患者所患的疾病為（） A、隱匿性腎炎B、慢性腎小球腎炎C、急性彌漫性增生性腎小球腎炎D、急進(jìn)性腎小球腎炎E、急性腎盂腎炎83.男，64歲，間斷性流鼻血一年余，近1個(gè)月加重，CT如圖所示，最可能的診斷為（）。 A、鼻咽部腺樣體增生B、鼻咽纖維血管瘤C、鼻咽部惡性淋巴瘤D、鼻咽部淋巴組織增生E、鼻咽癌84.心肌梗死合并心律失常最多見的是（）.A、阿-斯綜合征B、房性心律失常C、緩慢性心律失常D、室性心律失常E、快速心律失常85.簡(jiǎn)述膿毒癥。86.簡(jiǎn)述雙氣囊三腔管壓迫術(shù)。87.風(fēng)濕性心臟病最易累及瓣膜，使瓣膜增厚、卷曲、變形或者粘連，導(dǎo)致瓣膜病的發(fā)生。圖1示正常瓣膜，圖2示急性期瓣膜病變，有關(guān)其病變敘述錯(cuò)誤的是（） A、以二尖瓣最為多見B、病變主要發(fā)生在瓣膜的閉鎖緣C、肉眼觀瓣膜上贅生物呈粟粒大小，灰白色，半透明D、鏡下實(shí)質(zhì)為混合血栓E、贅生物與瓣膜粘連緊密，不易脫落88.男性患者，32歲。因膿毒敗血癥并發(fā)休克和急性呼吸窘迫綜合征行機(jī)械通氣治療，F(xiàn)iO260％，其PaO2仍低于8kPa（60mmHg），擬加用呼氣末正壓（PEEP），壓力選擇應(yīng)該（）.A、逐步增加壓力，以不超過+1.47kPa（+15cmH2O）而PaO2達(dá)到8kPa為宜B、逐步增加壓力，以不超過+1.96kPa（+20cmH2O）而PaO2達(dá)到8kPa為宜C、逐步增加壓力，以不超過+0.98kPa（+10cmH2O）而PaO2達(dá)到8kPa為宜D、使FiO2降至60％以下，PaO2提高至8kPa以上，壓力可以不限制E、休克患者禁忌機(jī)械通氣和應(yīng)用PEEP89.男性，57歲，因左側(cè)睪丸進(jìn)行性腫大行睪丸切除。大體見腫瘤切面呈魚肉狀，境界清楚，米黃色，質(zhì)均，略呈分葉狀（如圖）。鏡下見形態(tài)單一的細(xì)胞群被薄層纖維血管帶分成小葉狀，腫瘤細(xì)胞體積大，大小一致，胞漿豐富透明，細(xì)胞膜清楚（如圖），免疫組化染色PLAP（+）。應(yīng)診斷為（） A、睪丸精原細(xì)胞瘤B、睪丸胚胎性癌C、睪丸未分化畸胎瘤D、睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤E、睪丸精原母細(xì)胞瘤90.女性，53歲，右側(cè)鼻腔流血近一年，近來頭痛，行CT檢查如圖所示，請(qǐng)選擇正確的答案（）。 A、鼻腔癌B、鼻腔內(nèi)息肉C、副鼻竇炎D、鼻腔炎性假瘤E、鼻腔內(nèi)血管瘤91.患者男性，36歲，因陣發(fā)性心動(dòng)過速住院，過去健康，無心電圖記錄。入院時(shí)血壓100／60mmHg，心率170次／分，心電圖示寬QRS心動(dòng)過速。可予以的措施不包括（）.A、用毛花苷C靜脈推注B、普羅帕酮靜脈推注C、胺碘酮靜脈推注D、可予食管調(diào)搏行超速抑制E、必要時(shí)可用100～150W直流電復(fù)律92.慢性腎衰竭HCO3-低于13．5mmol/L時(shí)治療宜（）.A、靜點(diǎn)呋塞米B、口服碳酸氫鈉C、靜脈補(bǔ)堿D、服ACEIE、10％葡萄糖酸鈣稀釋后緩慢靜脈注射93.簡(jiǎn)述吸氧術(shù).94.患者，男，60歲，右側(cè)胸痛2年，胸片示右下肺云霧狀不均勻高密度陰影，界限不清，行腫塊切除術(shù)。 術(shù)后病檢鏡下如圖所示，腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁，肺泡管壁生長(zhǎng)，單層或多層排列，似呈腺樣結(jié)構(gòu)。該患者正確的診斷是（） A、肺腺癌B、細(xì)支氣管肺泡癌C、瘢痕癌D、肺小細(xì)胞肺癌E、肺鱗狀細(xì)胞癌95.變異性心絞痛的病理基礎(chǔ)最可能為（）。A、冠狀動(dòng)脈痙攣B、冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成致嚴(yán)重狹窄C、冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂D、冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊出血E、冠狀動(dòng)脈狹窄96.簡(jiǎn)述心包穿刺術(shù)。97.心室顫動(dòng)時(shí)，首次直流電除顫用（）。A、100JB、150JC、200JD、300JE、360J或以上98.下列情況為應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證的是（）。A、高度房室傳導(dǎo)阻滯，心功能Ⅳ級(jí)B、肥厚型梗阻性心肌病，心功能Ⅱ級(jí)C、預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)及急性左心衰竭D、急性心肌梗死24小時(shí)后發(fā)生室率過快的心房顫動(dòng)E、重度二尖瓣狹窄伴竇性心動(dòng)過速及急性肺水腫99.心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)適用于（）.A、以上都不對(duì)B、單純左心衰患者C、單純右心衰患者D、慢性穩(wěn)定性心衰患者E、急性心衰患者100.患者男性，70歲，胸痛伴嘔吐16h入院，心電圖示下壁導(dǎo)聯(lián)和右胸導(dǎo)聯(lián)sT段抬高0．1～0．3mV，經(jīng)補(bǔ)液后血壓90／60mmHg，但病人出現(xiàn)頭暈，神智模糊，心電圖心率40次／分，為竇性心率，最恰當(dāng)?shù)乃幬锸牵ǎ?。A、多巴胺B、多巴酚丁胺C、阿托品D、心痛定E、硝普鈉第1卷參考答案一.參考題庫(kù)1.正確答案:A2.正確答案:D3.正確答案:E4.正確答案:C5.正確答案:C6.正確答案:C7.正確答案:A8.正確答案:E9.正確答案:B10.正確答案:E11.正確答案:E12.正確答案:E13.正確答案:C14.男性，胸骨后隱痛一年，請(qǐng)選擇14.正確答案（）A、食管癌B、食道靜脈曲張C、食管憩室D、食道賁門失遲緩綜合征E、食道異物正確答案:B15.正確答案:B16.正確答案:A17.正確答案:（一）準(zhǔn)備工作1.操作者衣帽整齊，戴日罩。2.準(zhǔn)備用物：無菌導(dǎo)尿包、無菌手套、橡膠布及治療巾、便盆及便巾、檢驗(yàn)標(biāo)本容器（按需要準(zhǔn)備）、彎盤、治療碗（內(nèi)盛消毒液棉球、血管鉗一把）、消毒手套一只。 （二）操作方法1.女患者導(dǎo)尿（1）備齊用物攜至患者床旁，向患者解釋，說明目的，取得合作，并用屏風(fēng)遮擋。（2）對(duì)能自理的患者囑其清洗外陰，對(duì)不能起床者，應(yīng)協(xié)助其洗凈外陰。注意翻開大陰唇清洗。（3）操作者站在患者右側(cè)幫助其脫去對(duì)側(cè)褲腳，蓋在近側(cè)腿部?；颊呷⊙雠P屈膝位，兩腿略向外展，將治療巾及橡膠布?jí)|于臀下。（4）治療碗、彎盤置于外陰附近，左手戴手套，右手持血管鉗，夾蘸以2％紅汞或0.1％苯扎溴銨（新潔爾滅）或0.1％氯己定（洗必泰）的消毒液棉球，消毒陰阜和大陰唇，接著以左手分開大陰唇，消毒小陰唇和尿道口，順序?yàn)橛赏庀騼?nèi)，自上而下，每個(gè)棉球只用一次。將污染棉球及手套放入彎盤內(nèi)移至床尾。（5）導(dǎo)尿包放于病人兩腿之間，打開導(dǎo)尿包，倒消毒液人小藥杯內(nèi)，戴無菌手套，鋪洞巾。（6）用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，用液狀石蠟潤(rùn)滑導(dǎo)尿管前端，以左手分開并固定小陰唇，露出尿道口，右手持血管鉗夾消毒棉球再次自上而下由內(nèi)向外消毒尿道口與小陰唇，每個(gè)棉球只用一次，用過的血管鉗、棉球置碗盤內(nèi)移出無菌區(qū)。然后用另一血管鉗夾持導(dǎo)尿管輕輕插入尿道6～8cm，見尿再插入1cm左右，將尿引入治療碗內(nèi)。（7）須做細(xì)菌培養(yǎng)者留取中段尿于無菌試管中送檢。（8）導(dǎo)尿畢，將導(dǎo)尿管夾閉后再徐徐拔出。須保留導(dǎo)尿管者，依留置導(dǎo)尿法用三叉膠布固定或向氣囊導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注入無菌生理鹽水10～20ml。外端以止血鉗夾閉，管口以無菌紗布包好，或?qū)蚬苣┒私印涡阅虼?.男患者導(dǎo)尿（1）同女患者導(dǎo)尿。（2）對(duì)能自理的病人囑其清洗外陰，對(duì)不能起床者，應(yīng)協(xié)助其洗凈外陰，注意翻開包皮清洗。（3）操作者站在病人右側(cè)幫助其脫去對(duì)側(cè)褲腳，蓋在近側(cè)腿部。病人取仰臥，兩腿屈膝外展，露出陰部，將治療巾及橡膠布?jí)|于臀下。（4）用血管鉗夾住消毒液棉球消毒陰囊及陰莖（自陰莖根部向尿道口擦拭）接著用無菌紗布裹住陰莖將包皮向后推，以顯露尿道口，自尿道口由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒，并注意包皮和冠狀溝的消毒，每個(gè)棉球只用一次。（5）將導(dǎo)尿包放于病人兩腿之間，打開導(dǎo)尿包，倒消毒液入小藥杯內(nèi)，戴無菌手套，鋪洞巾。（6）用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，用液狀石蠟潤(rùn)滑導(dǎo)尿管前端，左手提起陰莖，使之與腹壁成60°，將包皮向后推以露出尿道口，右手持血管鉗夾消毒棉球如前法再消毒尿道口一次，然后夾持導(dǎo)尿管輕輕插入尿道15～20cm，見尿再插入2～3cm，將尿引入治療碗內(nèi)。（7）（8）同女患者導(dǎo)尿，保留導(dǎo)尿管者可用蝶形膠布固定。（三）注意事項(xiàng)1.用物必須無菌，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防尿路感染。2.保護(hù)病人自尊，耐心解釋，操作環(huán)境要遮擋。3.為女病人導(dǎo)尿時(shí)，如導(dǎo)尿管誤人陰道，應(yīng)換管重新插入。4.選擇光滑和粗細(xì)適宜的導(dǎo)尿管，插管時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道黏膜。5.對(duì)膀胱高度膨脹且以極度虛弱的病人，第一次放尿不應(yīng)超過1000ml。因?yàn)榇罅糠拍蚴垢骨粌?nèi)壓力突然降低，血液大量滯留腹腔血管內(nèi)，導(dǎo)致血壓下降而虛脫；又因?yàn)榘螂變?nèi)突然減壓，引起黏膜急劇充血而發(fā)生血尿。（四）質(zhì)量要求1.病人體位及沖洗清潔操作正確，女病人應(yīng)翻開大陰唇，男病人應(yīng)翻開包皮清洗。2.戴無菌手套、消毒、鋪巾正確。3.插入導(dǎo)尿管操作正確。4.留置導(dǎo)尿管操作方法正確。18.正確答案:B19.正確答案:（一）準(zhǔn)備工作1.用物準(zhǔn)備治療盤、骨髓穿刺包、手套、潔凈玻片6～8張、推片1張，須做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備細(xì)菌培養(yǎng)瓶。2.患者準(zhǔn)備根據(jù)不同穿刺部位采取不同體位。3.髂前上棘穿刺術(shù)患者取仰臥位。4.髂后上棘穿刺術(shù)患者取側(cè)臥位。5.胸骨柄穿刺術(shù)患者取仰臥位，肩背部墊枕使得頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，充分暴露胸骨上切跡。6.脊椎棘突穿刺術(shù)患者取側(cè)臥或反向坐于椅上，將兩臂放于椅背上，頭枕于臂上。7.醫(yī)師準(zhǔn)備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。 （二）操作方法1.穿刺部位（1）髂前上棘穿刺點(diǎn)選在髂前上棘后1～2cm。（2）髂后上棘穿刺點(diǎn)取骶椎的兩側(cè)，臀部上方突出的部位。（3）胸骨柄穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間的位置，胸骨較薄，胸骨后為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外。（4）脊椎棘突穿刺點(diǎn)，為腰椎棘突突出處。2.消毒穿刺區(qū)皮膚。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無菌孔巾。3.在穿刺點(diǎn)做皮膚、皮下、骨膜局部麻醉。4.將骨髓穿刺針的固定器固定在離針尖適當(dāng)長(zhǎng)度處（髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm）。用左手的拇指和示指將穿刺部位皮膚拉緊并固定；以右手持穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺，則應(yīng)保持針體與骨面成30°～40°；當(dāng)針頭接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右轉(zhuǎn)動(dòng)，緩緩鉆刺入骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)直立不倒時(shí)為止。5.拔出穿刺針的針芯，接上無菌、干燥的10ml或20ml注射器，適當(dāng)用力抽吸，即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器。吸取0.1～0.2ml骨髓液，做涂片用。如做細(xì)菌培養(yǎng)，則宜取1.5ml。6.取得骨髓液后，將注射器及穿刺針迅速拔出，在穿刺位置蓋以消毒紗布，按壓1～2min膠布固定。速將取出的骨髓液滴于載玻片上做涂片，若做細(xì)菌培養(yǎng)，則將骨髓液注入培養(yǎng)基中。 （三）注意事項(xiàng)1.術(shù)前應(yīng)做出凝血時(shí)間、血小板等檢查。向患者說明檢查目的及方法，以取得配合。2.穿刺時(shí)切忌用力過猛或針尖在骨面上滑動(dòng)。穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過大，以免折斷。胸骨穿刺不可用力過猛、過深。以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟大血管。3.抽取骨髓做涂片檢查時(shí)，應(yīng)緩慢增加負(fù)壓，注射器內(nèi)見血后即停止抽吸，以免發(fā)生骨髓稀釋。同時(shí)須做涂片及培養(yǎng)者，先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不能并做一次抽出。取下注射器時(shí)，迅速插回針芯，防止骨髓外溢。4.骨髓液取出后，應(yīng)立即做涂片，否則會(huì)發(fā)生凝固而導(dǎo)致涂片失敗。5.注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。 （四）質(zhì)量要求1.能指出4個(gè)穿刺部位。2.患者體位正確（符合所選穿刺部位要求的體位）。3.消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。4.穿刺操作方法正確、規(guī)范。5.熟悉注意事項(xiàng)。20.正確答案:E21.正確答案:D22.正確答案:C23.正確答案:C24.正確答案:A25.正確答案:E26.正確答案:A27.正確答案:B28.正確答案:C29.正確答案:C30.正確答案:C31.正確答案:E32.正確答案:E33.正確答案:B34.正確答案:D35.正確答案:E36.正確答案:D37.正確答案:D38.正確答案:B39.正確答案:D40.正確答案:41.正確答案:D42.正確答案:B43.正確答案:D44.正確答案:C45.正確答案:A46.正確答案:B47.正確答案:A48.正確答案:B49.正確答案:C50.正確答案:（一）適應(yīng)證1.病情緊急如休克、大出血等，急需快速大量輸血、輸液而靜脈穿刺有困難時(shí)。2.需較長(zhǎng)時(shí)間維持靜脈輸液，而表淺靜脈和深靜脈穿刺有困難或已阻塞者。3.施行某些特殊檢查如心導(dǎo)管檢查、中心靜脈壓測(cè)定等。 （二）禁忌證靜脈周圍皮膚有炎癥或有靜脈炎、已有血栓形成或有出血傾向者。 （三）用品無菌靜脈切開包，清潔盤及常規(guī)消毒用品，輸液器材。 （四）方法一般選擇四肢表淺靜脈切開，最常用的是內(nèi)踝前或卵圓窩處大隱靜脈。以內(nèi)踝前大隱靜脈切開為例。1.患者仰臥位，術(shù)側(cè)下肢外旋，靜脈切開部位皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，用普魯卡因或利多卡因做局部麻醉。2.在內(nèi)踝前上方3cm處，橫行切開皮膚，長(zhǎng)2～2.5cm。3.用小彎止血鉗分離皮下組織，將靜脈挑出并在靜脈下穿過細(xì)絲線2根，用1根先結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)側(cè)端，暫不剪斷絲線，留作安置導(dǎo)管時(shí)作牽引用。4.牽引遠(yuǎn)側(cè)絲線將靜脈提起，用小剪刀在靜脈壁上剪一"V"形切口，以無齒鑷夾起切口上唇靜脈壁，將靜脈切開導(dǎo)管快速插入靜脈腔，深約5cm，結(jié)扎近側(cè)絲線，并將導(dǎo)管縛牢。將備好的輸液器接頭與導(dǎo)管連接，觀察液體輸入是否通暢及有無外滲。5.剪去多余絲線，縫合皮膚切口。用1根皮膚縫線環(huán)繞導(dǎo)管結(jié)扎固定。以防滑脫。外用無菌敷料覆蓋，膠布固定。6.不再使用時(shí)，消毒，剪斷結(jié)扎線，拔出導(dǎo)管，局部加壓，覆蓋紗布包扎，膠布固定。術(shù)后7天拆除皮膚縫線。 （五）注意事項(xiàng)1.切口不可太深，以免損傷血管。2.分離皮下組織時(shí)應(yīng)仔細(xì)，以免損傷靜脈。3.剪開靜脈壁時(shí)，剪刀口應(yīng)斜向近心端，且不可太深，以免剪斷靜脈。4.靜脈切開導(dǎo)管插入靜脈前，應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗干凈，并充滿液體，以防空氣竄入。5.注意無菌技術(shù)，慎防感染。導(dǎo)管留置時(shí)間一般不超過3d，如系硅膠管，留置時(shí)間可稍長(zhǎng)。如無禁忌，可每日定時(shí)用小劑量肝素溶液沖洗導(dǎo)管。若發(fā)生靜脈炎，應(yīng)立即拔管。（六）質(zhì)量要求1.熟悉適應(yīng)證。2.熟悉幾個(gè)部位穿刺方法。3.切口位置選擇正確。4.置管操作正確。5.熟悉注意事項(xiàng)。51.正確答案:B52.正確答案:B53.正確答案:B54.正確答案:A55.正確答案:連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification，CBP）也被稱為CRRT（continuousrenalreplacementtherapy），作為一種體外循環(huán)治療技術(shù)，廣泛應(yīng)用于危重患者救治，成為ICU必備的救治手段。 （一）技術(shù)原理 CRRT是指利用超濾、彌散、吸附的原理，連續(xù)性清除循環(huán)中的有害物質(zhì)，對(duì)臟器功能起支持作用的系列血液凈化技術(shù)。它通過體外循環(huán)干預(yù)的方法，持續(xù)不斷清除循環(huán)中（包括部分組織中）存在的一些致病性介質(zhì)，解除對(duì)生命的威脅，有效地維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，包括血流動(dòng)力學(xué)、酸堿、水、電解質(zhì)乃至代謝平衡、免疫功能、細(xì)胞功能，從而為后續(xù)的病因治療創(chuàng)造條件、爭(zhēng)取時(shí)間。 （二）適應(yīng)證 1.復(fù)雜、嚴(yán)重的或伴MODS的急性腎衰竭。 2.擠壓綜合征。 3.溶血性尿毒綜合征。 4.嚴(yán)重的、無法控制的水負(fù)荷過多。 5.多種藥物、毒物中毒。 6.敗血癥、嚴(yán)重感染。 7.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、急性重癥胰腺炎、病毒感染早期。 8.多器官功能障礙綜合征（MoDS）。 9.ARDS。 10.各種嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。 11.嚴(yán)重乳酸酸中毒。 12.嚴(yán)重?zé)齻?、?fù)合創(chuàng)傷。 13.高熱、中暑。 14.急、慢性肝功能衰竭。 （三）技術(shù)方法 1.設(shè)備目前臨床常用的CRRT設(shè)備有：①BM25，Accura，Aquarius（Baxter，USA.；②Prisma（Hospal，F(xiàn)rancE.，Prismaflex（Gambro，Sweden）；③DiapactCRRT（B.Braun，Germa- ny）；④MultiFiltrate（Fresenius，Germany）；⑤EQUAsmart（Italy）；⑥HF400多功能功能血液凈化機(jī)（珠海）。這些設(shè)備具有一體化、高效能的泵系統(tǒng)以及自動(dòng)的液體平衡系統(tǒng)，具有漏血監(jiān)測(cè)功能，可進(jìn)行簡(jiǎn)單、快速、自動(dòng)的預(yù)沖，自動(dòng)計(jì)算并顯示壓力和跨膜壓。 CRRT濾器應(yīng)選擇高分子聚合膜材料、通透性高、生物相容性好、血流阻力小、不易產(chǎn)生凝血的濾器。 2.操作步驟開機(jī)，待機(jī)器自檢通過后，選擇治療方式，安裝管路和濾器，連接預(yù)沖鹽水、置換液和透析液，進(jìn)行自動(dòng)預(yù)沖。評(píng)估患者，制定治療劑量，確定液體平衡目標(biāo)。建立血管通路，推注抗凝藥首量。預(yù)沖結(jié)束后設(shè)定機(jī)器各項(xiàng)參數(shù)，連接血管通路，開始CRR’I、治療。觀察患者生命體征變化，檢查機(jī)器各項(xiàng)數(shù)據(jù)是否正常。記錄各項(xiàng)參數(shù)。 3.血管通路 （1）方式和部位：CRRT治療需要建立體外循環(huán)的血管通路，大多患者采用的是中心靜脈雙腔導(dǎo)管，其特點(diǎn)是操作方便、置管后立即可以使用、血流量充足（>200ml／min）。常用的置管部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。不同部位置管各有利弊，頸內(nèi)靜脈置管操作相對(duì)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，保留時(shí)間較長(zhǎng)，常作為首選；股靜脈置管雖然操作簡(jiǎn)單，但患者活動(dòng)受限，易感染；鎖骨下靜脈置管操作相對(duì)復(fù)雜，并發(fā)癥較多。 （2）并發(fā)癥和處理 ①即刻并發(fā)癥：出血和心律失常是置管中最常見的并發(fā)癥。出血多表現(xiàn)為穿刺部位血腫，原因包括患者凝血功能障礙以及穿刺中誤穿動(dòng)脈或貫穿血管內(nèi)壁，尤其是誤穿動(dòng)脈時(shí)，出血往往比較嚴(yán)重。一旦發(fā)生血腫，用力壓迫5～10min，充分止血后再行穿刺。另外，在頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管術(shù)中，插入導(dǎo)絲過深可能刺激心內(nèi)膜而導(dǎo)致心律失常，一旦出現(xiàn)，立即將導(dǎo)絲往外退出一部分即可。心律失常多為一過性，極少數(shù)需要抗心律失常藥物或復(fù)律治療。 ②遠(yuǎn)期并發(fā)癥：包括感染、導(dǎo)管功能障礙和靜脈狹窄。導(dǎo)管平均留置時(shí)間為2～4周，感染的發(fā)生率隨導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸增高。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管留置1周后，導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥發(fā)生率達(dá)10％。置管時(shí)無菌操作和置管后護(hù)理是預(yù)防導(dǎo)管感染的關(guān)鍵，保持置管處皮膚清潔干燥，每日或隔日換藥一次，接管時(shí)注意無菌操作，盡可能減少導(dǎo)管開放時(shí)間。一旦發(fā)生導(dǎo)管感染且抗感染治療無效，應(yīng)立即拔管，通常在拔管24h后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，之后可重新置管。導(dǎo)管位置不良、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成均可導(dǎo)致導(dǎo)管功能障礙，有效血流量降低。導(dǎo)管貼壁時(shí)，可固定導(dǎo)管翼，輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管調(diào)整導(dǎo)管位置，可以改善血流量。如不能奏效，可將導(dǎo)管的"動(dòng)靜脈"端反向連接，但可能增加血液再循環(huán)率，降低有效清除率。如果可疑導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，可采用尿激酶溶栓治療，使用尿激酶時(shí)，應(yīng)密切觀察有無出血傾向。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈狹窄的發(fā)生率為30％～50％，臨床表現(xiàn)為導(dǎo)管功能不良，有時(shí)可發(fā)生一側(cè)肢體水腫及局部靜脈擴(kuò)張，治療方法與其他深靜脈血栓的治療基本相似，必要時(shí)拔除導(dǎo)管，拔管時(shí)須注意血栓脫落引起的肺栓塞。 4.置換液 （1）置換液種類及配制：①成品置換液；②血濾機(jī)生產(chǎn)置換液；③自行配制置換液。 原則上置換液的電解質(zhì)成分與人體細(xì)胞外液成分接近，堿基常用碳酸氫鹽、乳酸鹽和枸櫞酸鹽。置換液的成分可以根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行調(diào)整，如高鉀血癥患者應(yīng)降低置換液中鉀離子的濃度以盡快糾正高血鉀；低鈉血癥患者應(yīng)降低置換液中鈉離子濃度以緩慢提高血鈉濃度；酸中毒患者應(yīng)提高置換液中碳酸氫根濃度等。 自行配制置換液可根據(jù)以下配方進(jìn)行： A.Port配方：第一組為等滲鹽水1000ml+10％氯化鈣10ml；第二組為等滲鹽水1000ml+50％硫酸鎂1.6ml；第三組為等滲鹽水1000ml；第四組為5％葡萄糖溶液1000ml+NaH-CO3250ml，總量4.16L。最終離子濃度為：Na+147mmol／L，Cl-115mmol／L，HCO3-36mmol／L，Ca2+2.4mmol／L，Mg2+0.7mmol／L，葡萄糖溶液200mg／L。此配方鈉含量較高，必要時(shí)可將1000ml等滲鹽水換成0.45％鹽水，可降低鈉19mmol／L。 B.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院配方：將等滲鹽水3000ml+注射用水820ml+5％葡萄糖溶液170ml+10％氯化鈣6.4ml+50％硫酸鎂1.6ml配制入輸液袋中作為A液部分，另外5％碳酸氫鈉250ml作為B液部分，二部分同步輸入但不可混合，以免鈣離子沉淀。碳酸氫根在整個(gè)治療過程中均衡補(bǔ)充，酸中毒逐漸得以糾正。最終離子濃度為：Na+140mmol／L，Cr110mmol／L，HCO2-35mmol／L，Ca2+1.5mmol／L，Mg2+0.94mmol／L，葡萄糖10.5mmol／L。（2）置換液輸入方法 ①前稀釋法：在濾器前輸入置換液稱為前稀釋法，可有效減少凝血發(fā)生，延長(zhǎng)濾器使用壽命，故臨床較多采用。 ②后稀釋法：在濾器后輸入置換液稱為后稀釋法，雖然可以節(jié)省置換液用量，但易發(fā)生凝血。 5.抗凝CRRT治療通常采用肝素抗凝、低分子肝素抗凝和局部枸櫞酸抗凝，有活動(dòng)性出血患者采用無肝素抗凝，應(yīng)依據(jù)患者個(gè)體情況選擇適合的抗凝方法。 （1）肝素抗凝法：肝素（UH）的抗凝作用主要是與抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）結(jié)合，增強(qiáng)其抗凝血酶活性，同時(shí)還抑制凝血因子的活性。它的優(yōu)點(diǎn)是使用方便，相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)多，半衰期短（約0.5～1h），有拮抗藥，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查能監(jiān)測(cè)其作用。肝素首次劑量通常為1000～5000U，追加劑量為3～15U／（kg·h），抗凝目標(biāo)是使部分活化凝血活酶時(shí)間（APTT）或激活凝血時(shí)間（ACT）延長(zhǎng)50％以上。使用中最大的問題是出血發(fā)生率高，肝素的拮抗藥為魚精蛋白，中和比例為1mg魚精蛋白：100U肝素。 （2）低分子肝素抗凝法：低分子肝素（LMwH）主要通過抗Xa活性而達(dá)到抗凝作用，抗凝血酶活性作用較弱，血小板減少少見，凝血時(shí)間延長(zhǎng)不顯著，故出血危險(xiǎn)性也相對(duì)較低。LM-wH只能部分被魚精蛋白中和。一般首次劑量為3000～4000U，維持量為500～750U／h。 （3）局部枸櫞酸抗凝法：血清離子鈣是機(jī)體凝血過程中必不可少的物質(zhì)，枸櫞酸三鈉通過絡(luò)合鈣的作用，降低血清鈣離子濃度，進(jìn)而阻斷凝血過程，并且這種作用是可逆的，只要補(bǔ)充足夠的離子鈣，凝血功能可立即恢復(fù)正常。利用此特性，從體外循環(huán)動(dòng)脈端輸入適量的枸櫞酸三鈉，同時(shí)從靜脈端補(bǔ)充適量的鈣離子即可。其抗凝作用僅限于體外循環(huán)，對(duì)體內(nèi)凝血過程無明顯影響，所使用抗凝劑為生理性物質(zhì)，惟一的缺點(diǎn)是方法復(fù)雜，須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，因此，是目前最為理想的抗凝方法。 （4）無肝素抗凝法：對(duì)于合并嚴(yán)重凝血功能障礙或有活動(dòng)性出血的患者，可采用無肝素抗凝，也被稱作物理抗凝。具體方法是：選用生物相容性好的濾器，用含肝素5000U／L的生理鹽水預(yù)充濾器及血路，保持血流量在250～300ml／min，采用前稀釋法輸入置換液，每隔30～60min用100～200ml生理鹽水沖洗濾器及血路，同時(shí)應(yīng)避免空氣進(jìn)入血循環(huán)，避免在循環(huán)通路中輸入血制品，以免增加凝血的危險(xiǎn)。 6.液體平衡CRRT治療中須輸入大量置換液，如果液體配制不嚴(yán)格、容量平衡失控，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此，液體管理被認(rèn)為是CRRT治療的"重中之重"。 （1）液體平衡的目標(biāo)：液體平衡的目標(biāo)指單位時(shí)間內(nèi)要求實(shí)現(xiàn)的液體平衡計(jì)劃，通常為出超，也有情況下要求出入平衡，即零平衡，還有少數(shù)容量不足患者可能要求入超。確定液體平衡目標(biāo)是液體管理的首要環(huán)節(jié)。 首先要準(zhǔn)確評(píng)估患者的容量狀況，需要全面了解機(jī)體總水量、循環(huán)容量及細(xì)胞外液量。重癥患者容量狀況往往難以評(píng)估，僅僅通過測(cè)量各種出入液體量通常是不準(zhǔn)確的，可能忽略了大量非顯性失水?？梢越Y(jié)合測(cè)定中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、心排血量以及生物阻抗譜等參數(shù)來確定循環(huán)容量。如果液體清除的速度超過了機(jī)體組織間液和細(xì)胞外液向血管內(nèi)再充盈的速度，將導(dǎo)致血壓下降；反之，如果低估了體內(nèi)容量，超濾過少，則可能導(dǎo)致容量負(fù)荷過多。 （2）液體平衡的方法 ①準(zhǔn)確評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)患者液體出入量?；颊叩某鋈肓堪谌肓俊⑤斠毫?、尿量、引流量及非顯性失水等，還包括CRRT治療的出超量或人超量。CRR’I、治療中除了通過超濾清除體內(nèi)水分，另外還有部分液體輸入體內(nèi)，例如為了避免凝血定時(shí)用生理鹽水沖洗濾器及管路，這部分液體直接進(jìn)入血液循環(huán)；碳酸氫鈉或鈣溶液與置換液從不同的通路輸入，這部分液體量也必須通過超濾方式清除。因此，提出"CRRq、出超量"與"凈出超量"兩個(gè)不同的概念（CRRT出超量=脫水量-沖水量-鈣溶液／蘇打量；凈出超量=CRRT出超量+其他出量－其他人量）。 ②準(zhǔn)確制定液體平衡目標(biāo)。通過評(píng)估患者容量狀況和出入量，進(jìn)而制定單位時(shí)間內(nèi)的液體平衡目標(biāo)。病情和出入量都比較穩(wěn)定的患者，可以4h或8h為單位制定目標(biāo)；病情危重、出入量變化較大的患者應(yīng)以每小時(shí)為單位制定目標(biāo)，樹立每小時(shí)平衡的概念，從而維持患者的內(nèi)環(huán)境處于持續(xù)穩(wěn)定狀態(tài)。 ③準(zhǔn)確設(shè)定液體速度并實(shí)時(shí)調(diào)整。CRRT設(shè)備的液體平衡來自于置換液、透析液、超濾液的速度設(shè)定，因此，必須保證準(zhǔn)確地輸入各種液體速度，并反復(fù)檢查，及時(shí)糾正可能發(fā)生的誤操作。關(guān)鍵性參數(shù)發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)重新評(píng)估患者的情況，對(duì)治療方案加以調(diào)整。 ④準(zhǔn)確記錄及計(jì)算液體出入量。制定CRRT出入量記錄單，它是特別護(hù)理記錄單的必要補(bǔ)充。每小時(shí)記錄液體出入量，計(jì)算CRRT’出超量及凈出超量，評(píng)估是否達(dá)到液體平衡目標(biāo)，之后，通過評(píng)估患者容量狀況實(shí)時(shí)進(jìn)行調(diào)整。在記錄和計(jì)算中要注意避免人為的誤差。 7.監(jiān)測(cè) （1）生命體征：持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸、脈氧、體溫的變化，密切觀察患者神志、意識(shí)的變化，一旦出現(xiàn)改變，應(yīng)立即對(duì)患者的病情重新進(jìn)行評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整治療方案。 （2）液體平衡：保持患者液體平衡十分重要，因?yàn)橐后w容量平衡或液體配制不當(dāng)可能在短時(shí)間內(nèi)造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)甚至導(dǎo)致患者死亡。 （3）血電解質(zhì)、酸堿和血糖：定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、酸堿和血糖，通常在治療開始時(shí)須頻繁監(jiān)測(cè)，隨著病情穩(wěn)定，每日監(jiān)測(cè)二次。注意避免置換液配制錯(cuò)誤，防止造成醫(yī)源性內(nèi)環(huán)境紊亂。在使用枸櫞酸抗凝時(shí)，還須動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清離子鈣、活化凝血時(shí)間（ACT），用來評(píng)價(jià)抗凝效果和避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。 （4）出凝血功能：抗凝藥的使用增加了出血的危險(xiǎn)，倘若用量不足可造成體外循環(huán)凝血。為了維持體外循環(huán)通暢，同時(shí)避免出血，須定期監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)，密切觀察患者的各種引流液以及傷口滲血情況，及時(shí)調(diào)整抗凝劑用量或改變抗凝方法。 （5）血管通路：維持血管通路暢通是體外循環(huán)順利進(jìn)行的基本保證，導(dǎo)管功能不良可造成濾器凝血和功能喪失。 （四）不良反應(yīng) 1.水、電解質(zhì)平衡失調(diào)目前，現(xiàn)代化的CRRT設(shè)備均具備自動(dòng)的液體平衡系統(tǒng)，但是無法實(shí)現(xiàn)容量評(píng)估、液體平衡目標(biāo)制定和電解質(zhì)監(jiān)測(cè)，機(jī)體容量負(fù)荷突然增加或減少、電解質(zhì)紊亂是CRRT治療中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，準(zhǔn)確評(píng)估、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、實(shí)時(shí)調(diào)整是預(yù)防此類不良反應(yīng)的關(guān)鍵。 2.出血中心靜脈置管、使用抗凝藥均可能發(fā)生出血。CRRT過程中，抗凝藥用量應(yīng)能夠達(dá)到最大的體外抗凝，而對(duì)循環(huán)系統(tǒng)無作用或作用較小，不同的患者應(yīng)采用個(gè)體化抗凝方案。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院采用枸櫞酸聯(lián)合小劑量低分子肝素抗凝法，在獲得滿意的抗凝效果的同時(shí)將出血風(fēng)險(xiǎn)降至最小。 3.凝血及血栓抗凝藥用量不足、導(dǎo)管流量不暢、管路扭曲、血泵停止等情況都可能導(dǎo)致循環(huán)管路凝血。中心靜脈留置導(dǎo)管可導(dǎo)致靜脈血栓，持續(xù)監(jiān)測(cè)體外循環(huán)中靜脈壓力的變化可有助于早期診斷血栓形成。 4.循環(huán)不暢及連接不良血管通路不暢可造成體外循環(huán)血流量不足，進(jìn)而發(fā)生凝血，影響CRRT治療效率，增加醫(yī)療費(fèi)用。精確監(jiān)測(cè)循環(huán)壓力，及時(shí)采取措施恢復(fù)正常的通路功能可以避免這一缺陷。體外循環(huán)中，血流量高達(dá)250～300ml／min，血路中任何部位突發(fā)連接不良（如管路破裂）都可能危及生命。因此，整個(gè)管路必須在可視范圍，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)循環(huán)壓力，確保通路密閉完好。 5.變態(tài)反應(yīng)CRRT治療中，血液與透析膜、管路以及殘存消毒液接觸，激活多種細(xì)胞因子、補(bǔ)體系統(tǒng)，可產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)，此類反應(yīng)常發(fā)生在治療開始1h以內(nèi)。目前，臨床多選用生物相容性好的生物膜，可以最大限度地避免變態(tài)反應(yīng)發(fā)生。 6.空氣栓塞CRRT設(shè)備上均具有特殊的空氣監(jiān)測(cè)和報(bào)警系統(tǒng)，一旦有氣體進(jìn)入血液循環(huán)，機(jī)器立即停止工作，可以避免空氣栓塞的發(fā)生。另外，需要注意的是，中心靜脈導(dǎo)管在吸氣相可能為負(fù)壓，操作不當(dāng)可能造成空氣進(jìn)入腔靜脈。 7.低溫CRRT治療中，輸入大量置換液可導(dǎo)致體溫下降，對(duì)重?；颊叩念A(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，應(yīng)使用加熱功能強(qiáng)大的CRRT設(shè)備，并注意監(jiān)測(cè)患者體溫，確保不低于36℃。 8.感染體外循環(huán)與血管通路均可增加感染的機(jī)會(huì)，在使用抗生素時(shí)應(yīng)注意到某些抗生素可能隨超濾液丟失，應(yīng)加大使用劑量，以達(dá)到有效血藥濃度。體外循環(huán)的管道連接處、取樣處和導(dǎo)管置入處為細(xì)菌易侵入的部位，因此，應(yīng)注意嚴(yán)格的無菌操作和規(guī)范的導(dǎo)管護(hù)理，盡可能減少管路接口開放的機(jī)會(huì)，同時(shí)避免出血和血腫。 9.營(yíng)養(yǎng)丟失CRRT治療時(shí)，平均每周丟失蛋白質(zhì)40～50g，不會(huì)明顯改變總蛋白和清蛋白濃度，但在肝蛋白合成障礙及長(zhǎng)期進(jìn)行CRRT治療時(shí)，營(yíng)養(yǎng)丟失就顯得比較突出。經(jīng)常檢測(cè)血液和超濾液中一些電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)成分及藥物濃度，及時(shí)予以補(bǔ)充，可避免這些物質(zhì)的缺乏。56.正確答案:D57.正確答案:E58.正確答案:A59.正確答案:E60.正確答案:C61.正確答案:D62.正確答案:A63.正確答案:C64.正確答案:D65.正確答案:D66.正確答案:C67.正確答案:B68.正確答案:A69.正確答案:格拉斯哥昏迷分級(jí)（G1asgowComaScale，GCS）對(duì)傷者的睜眼、言語和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行記分，以總分表示意識(shí)狀態(tài)的級(jí)別：最高15分，最低3分。分?jǐn)?shù)越低表示意識(shí)障礙程度越嚴(yán)重，11分以下為昏迷。 昏迷總分＝(1)+(2)+(3)。70.正確答案:E71.正確答案:A72.正確答案:A73.正確答案:E74.正確答案:C75.正確答案:B76.正確答案:C77.正確答案:C78.正確答案:D79.正確答案:A80.正確答案:C81.正確答案:E82.正確答案:C83.正確答案:E84.正確答案:D85.正確答案:由已經(jīng)證實(shí)的感染引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。86.正確答案:（一）適應(yīng)證門脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂大出血。 （二）用品雙氣囊三腔管、液狀石蠟、50ml注射器、血壓計(jì)、止血鉗（2把）、沙袋、寬膠布、無菌碗、胃腸減壓器、滑車牽引固定架等。 （三）方法1.用前先要檢查氣囊是否漏氣，管腔是否通暢，并分別標(biāo)記出3個(gè)腔的通道。先試測(cè)氣囊的注氣量，要求在注氣后球囊有足夠大小。2.應(yīng)用時(shí)先將三腔管前段、氣囊部及患者鼻腔處涂以液狀石蠟潤(rùn)滑，并用注射器抽盡氣囊內(nèi)殘留氣體后夾閉導(dǎo)管。3.斜坡臥位，自鼻腔內(nèi)插入三腔管，至喉部時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作以通過三腔管。當(dāng)?shù)竭_(dá)65cm處，并在胃管內(nèi)抽得胃液時(shí)，提示頭端已達(dá)胃部。4.用注射器先向胃囊內(nèi)注氣250～300ml使胃囊膨脹，將開口部反折彎曲后，用夾子夾緊，向外牽引三腔管，遇阻力時(shí)表示胃囊已達(dá)胃底部，在有中等阻力情況下，用寬膠布將三腔管固定于患者的面部。用一250g重的沙袋通過滑車裝置牽引三腔管，并固定于床架上，以免三腔管滑入胃內(nèi)。5.用注射器向食管囊注氣100～200ml，壓迫食管下1／3，然后將開口部反折，用夾子夾緊。最后用注射器吸出全部胃內(nèi)容物。6.用血壓計(jì)測(cè)定氣囊內(nèi)壓力，一般胃囊應(yīng)為50mmHg，食管囊為30～40mmHg。為補(bǔ)充測(cè)壓后外逸之氣體，測(cè)壓后可補(bǔ)注空氣5ml。7.將胃管連接于胃腸減壓器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。8.出血停止24h后，可放去食管囊內(nèi)的氣體，放松牽引，繼續(xù)觀察有無出血。9.24h后仍無出血者，即可拔出三腔管。拔管前先口服液狀石蠟20～30ml，以防胃黏膜與氣囊粘連，然后抽盡食管囊及胃囊內(nèi)的氣體，緩緩拔出。10.觀察囊壁上的血跡，借以了解出血的大概部位。 （四）注意事項(xiàng)1.用前應(yīng)檢查三腔管上各段長(zhǎng)度標(biāo)記是否清晰，三個(gè)腔通道的標(biāo)記是否正確和易于辨認(rèn)，各管腔是否通暢，氣囊有否漏氣，氣囊膨脹是否均勻，精確測(cè)量各囊最大注氣量。2.胃囊充氣量必須足夠，以使胃囊充分膨脹，防止在外牽引三腔管時(shí)因胃囊過小而滑過賁門進(jìn)入食管。3.食管囊注氣不可太多，以免過分壓迫食管黏膜引起壞死。4.每隔12～24h應(yīng)將食管氣囊放氣及緩解牽引1次，以防發(fā)生壓迫性潰瘍。放氣前應(yīng)先口服液狀石蠟20ml。每天放氣時(shí)間為30min。5.三腔管壓迫期限一般為72h，若出血不止，可適當(dāng)延長(zhǎng)。6.壓迫無效者