腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥護(hù)理(LCH)

腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理王麗什么叫腸內(nèi)營養(yǎng)？將一些只需化學(xué)性消化或不需消化就能吸收的營養(yǎng)液注入到患者的胃腸道內(nèi)，提供患者所需要營養(yǎng)素的方法；是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。營養(yǎng)治療的中心法則如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道EN不足，用PN補(bǔ)充早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)越性重癥病人在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指進(jìn)入ICU的24-48h內(nèi)，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌征的情況下開始腸道喂養(yǎng)。術(shù)后病人處于高分解代謝狀態(tài)，與腸外營養(yǎng)相比，胃腸道營養(yǎng)具有符合生理狀態(tài)、有利于胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)以及操作簡便等優(yōu)點(diǎn)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)越性早期恢復(fù)腸道營養(yǎng)支持，能維持腸黏膜屏障功能、預(yù)防細(xì)菌移位和內(nèi)毒素吸收所導(dǎo)致的腸源性感染，并能減輕過度的分解代謝。早期經(jīng)腸營養(yǎng)可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、迅速補(bǔ)充蛋白質(zhì)及各種營養(yǎng)物質(zhì)，是安全、有效的營養(yǎng)支持方法，還可減少病人的經(jīng)濟(jì)支出，值得提倡。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性

——“四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)張崇廣,中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥吞咽和咀嚼困難、意識障礙或昏迷營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等消化道瘺短腸綜合癥炎性腸道疾病急性胰腺炎慢性消耗性疾病糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良其它特殊疾?。焊喂δ懿蝗I衰竭先天性氨基酸代謝缺陷病等腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。9危重病人EN途徑的選擇

腸內(nèi)營養(yǎng)可根據(jù)病人的具體情況采用以下幾種途徑進(jìn)行：

1、經(jīng)鼻胃管途徑

適用于短期營養(yǎng)支持的病人。

優(yōu)點(diǎn)：簡單、易操作

缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加2、經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)

適用于有胃反流或肺誤吸 風(fēng)險的病人。

優(yōu)點(diǎn)：使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。

缺點(diǎn)：要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。

10危重病人EN途徑的選擇

3、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）

適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人。

優(yōu)點(diǎn)：去除了鼻管；減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥； 可長期留置營養(yǎng)管。

4、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（PEJ）

適用于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙等需要胃腸減壓的重癥病人。優(yōu)點(diǎn)：除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外；減少了返流與誤吸風(fēng)險；在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓；可長期留置。11危重病人EN途徑的選擇推薦意見：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎或重度顱腦損傷的病人

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會營養(yǎng)支持指南200612經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng)

理想的途徑鼻空腸管途徑-需要腸內(nèi)營養(yǎng)6周以內(nèi)空腸造口途徑-手術(shù)中或內(nèi)鏡造口置管，長期應(yīng)用＞6周內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口+空腸置管-適合十二指腸梗阻、胰腺炎病人

反流、誤吸的發(fā)生率降低，病人耐受好操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次投給每次200-250ml，每日6～8次,30ml/min鼻胃管飼胃造口管飼難以耐受簡便、易操作經(jīng)濟(jì)，不易堵管易引起腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、反流、誤吸間斷輸注每次250～500ml，速率250-500ml/h,每日4～6次鼻胃管飼胃造口管飼胃腸道正?；虿∏椴粐?yán)重時尚可耐受下床活動時間增加，類似正常攝食的間隔時間可能發(fā)生胃排空遲緩連續(xù)輸注12～24h泵輔助小腸內(nèi)輸注：20～40ml/h開始，每日增加20ml,直至100～125ml/h危重病人，鼻空腸管空腸造口管耐受性好大大降低副反應(yīng)，患者易接受消費(fèi)增加（營養(yǎng)泵），可能增加微誤吸下床活動不便管飼營養(yǎng)的投給方式

14大多數(shù)情況下建議使用：

營養(yǎng)泵持續(xù)輸注方式進(jìn)行管飼喂養(yǎng)可以精確控制輸注速度和輸注量。避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥。管飼喂養(yǎng)的方式15持續(xù)性滴注的優(yōu)點(diǎn)可以精確控制輸注速度和輸注量較低的胃儲留和肺誤吸風(fēng)險。避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥（惡心，嘔吐、腹瀉）更容易提供大量營養(yǎng)液減少護(hù)理工作量更為安全和容易耐受腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥精神性并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥精神性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥：最常見惡心、嘔吐：10%-20%腹瀉：一般5%-30%腹脹、便秘1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹瀉腹脹腸蠕動亢進(jìn)胃腸道并發(fā)癥-腹瀉1.與管飼喂養(yǎng)有關(guān)原因應(yīng)用含纖維配方灌注速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵衛(wèi)生規(guī)范的操作：配制/輸注/保存盡可能用等滲配方應(yīng)用水解程度更高的配方應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用低脂配方延緩胃排空使用加溫器與管飼喂養(yǎng)有關(guān)腹瀉的處理1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹瀉腹脹腸蠕動亢進(jìn)胃腸道并發(fā)癥-腹瀉2.與管飼喂養(yǎng)無關(guān)原因1.同時進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等停用可能會引起腹瀉的藥物應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)液開始實(shí)施，滴速由低到高。3.必要時補(bǔ)充胰酶。改用要素配方；加用腸外營養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營養(yǎng)1.同時進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等與管飼喂養(yǎng)無關(guān)腹瀉的處理腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防腹瀉的“指南”推薦意見進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由慢到快的原則。（A）在配制、使用腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，注意無菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用。（C）推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)劑以降低腹瀉發(fā)生。（A）推薦乳糖不耐受的病人，應(yīng)給予無乳糖配方。（A）推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。（A）盡量避免食物中含短鏈碳水化合物。（B）腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液的恒定溫度。（B）腸內(nèi)營養(yǎng)時，采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式。（B）進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，避免使用引起腹瀉的藥物。（C）腹瀉發(fā)生時，及早查找腹瀉原因、及早治療，并加強(qiáng)皮膚護(hù)理。（C）腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防腹瀉的“指南”推薦意見A：與病人情況相關(guān)①胃排空功能障礙—胃潴留②胃腸道缺血、腸麻痹③胃十二指腸周圍炎癥④乳糖不耐受胃腸道并發(fā)癥-惡心、嘔吐原因B：與腸內(nèi)營養(yǎng)配方相關(guān)：①氣味難聞②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④滲透壓高——胃潴留⑤溫度過低C：與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注相關(guān)：①輸注速度過快②推注③滴注失去控制護(hù)理措施：胃腸道并發(fā)癥-惡心、嘔吐密切觀察根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，使胃腸道有一定的適應(yīng)過程必要時選用低乳糖配方A、補(bǔ)充液體量B、使用含纖維素配方C、使用腸動力藥胃腸道并發(fā)癥-腹脹、便秘28胃動力監(jiān)測

定時監(jiān)測胃殘余量（GRV）情況1.經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每4小時后抽吸一次腔殘留量。-GRV＞200ml，誤吸危險增高至25-40%-GRV≥200ml，應(yīng)暫停輸入或降低輸注速度-GRV≤200ml，可維持原速-GRV≤100ml，增加20ml/h2.查找導(dǎo)致胃動力不良及生命的病情，如腹膜炎，腸梗阻等。3.減少鎮(zhèn)靜藥如嗎啡等，以助于胃的排空。

胃動力藥物應(yīng)用如回抽胃液大于200ml，予胃復(fù)安10mg靜脈推注Q8h(維持48h)，重新評估后回抽胃液小于200ml，停止胃復(fù)安，并繼續(xù)EN.如使用胃復(fù)安48h后回抽胃液大于200ml，予紅霉素250mg靜脈推注Q12H,24小時重新評估后回抽胃液小于200ml,停用紅霉素，并繼續(xù)EN.

腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥精神性并發(fā)癥感染并發(fā)癥吸入性肺炎指在EN過程中，因嘔吐、反流誤吸而突然發(fā)生呼吸道癥狀，甚至呼吸衰竭，有泡沫樣痰，X線片有肺下葉斑點(diǎn)狀陰影；或在氣管切開或插管的病人或精神異常的病人，可以無明顯嘔吐，但有呼吸急促、心率加快、X線片上有肺部浸潤影，停EN后癥狀消退一般發(fā)生率為1%左右；氣管切開或插管病人可高達(dá)3%；也有報告ICU病人連用EN3天以上,肺炎高達(dá)54%!鼻胃管>胃造口>鼻空腸管>空腸造口管推注>均速病理改變：肺不張水腫、出血炎癥細(xì)胞浸潤氣管粘膜脫落肉芽腫形成感染并發(fā)癥—吸入性肺炎誤吸誤吸原因床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當(dāng)高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、

食管括約肌反射）胃排空延遲或胃儲留預(yù)防很重要：床頭抬高必須>30°，并至少保持至喂養(yǎng)結(jié)束后半小時，避免翻身、拍背、立即吸痰、搬動病人，有利于食物消化，促進(jìn)胃排空，防止體位過低導(dǎo)致食物逆流；有氣管切開者，鼻飼前可給予吸痰，鼻飼后吸痰時動作輕柔，吸痰管不宜插入過深。輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整喂養(yǎng)管位置。①PH試紙測試回抽胃液，，如結(jié)果PH<5，并且液體呈草綠色，澄清、無色或褐色，表明胃管在胃內(nèi)；如PH>6，并且液體呈膽汁狀、黑色、金黃色或褐綠色，梢拔出胃管，回抽胃液重新測試PH。②快速注入30ml空氣，聽診有氣過水流聲。③以上方法不能確定時，采用X線確定管道位置。選用鼻空腸管或空腸造口置管選用較細(xì)的鼻飼管腸內(nèi)營養(yǎng)泵/重力滴注控制持續(xù)均勻輸注注意“三度”，逐步適應(yīng)，檢查有無胃潴留表現(xiàn)，每4h檢查一次胃殘液量，文獻(xiàn)報道最大殘留量為60-150ml，常用的胃殘留量為EN流速的1.5-2.0倍。感染并發(fā)癥—吸入性肺炎診斷依據(jù)：①EN時，突發(fā)肺水腫的癥狀，檢查有胃潴②

EN時，突然發(fā)熱，肺部X線片上有無法解釋的浸潤影③吸出痰液中含腸內(nèi)營養(yǎng)液④測定肺內(nèi)分泌物中含糖量

感染并發(fā)癥—吸入性肺炎處置須及時

①停止EN②吸除胃內(nèi)容物③鼓勵咳嗽④如有食物顆粒，可考慮氣管鏡檢查、清除和沖洗⑤支持療法，特別是機(jī)械通氣⑥激素⑦抗生素等配方溶液及輸注器械污染原因感染性并發(fā)癥-污染營養(yǎng)液溫度過高營養(yǎng)液在室溫中時間過長細(xì)菌繁殖3.輸液器械不清潔4.口腔不清潔配置營養(yǎng)液和插管前應(yīng)充分洗手配置營養(yǎng)液的設(shè)備及場所應(yīng)徹底清潔定時更換容器和管道（每24小時）每次喂養(yǎng)后將容器和管道沖洗干凈必需在用完現(xiàn)存配方并沖洗管道后才能加入新配方任何儲存的配方必需加蓋打開的配方在冰箱內(nèi)儲存不能超過24小時配制后營養(yǎng)液在冰箱內(nèi)放置時間<8小時營養(yǎng)液溫度過高營養(yǎng)液在室溫中時間過長細(xì)菌繁殖3.輸液器械不清潔4.口腔不清潔感染性并發(fā)癥-污染護(hù)理措施腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥精神性并發(fā)癥喂養(yǎng)管不暢/堵塞機(jī)械并發(fā)癥-喂養(yǎng)管堵塞1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過小，不適合該營養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬镌蛭桂B(yǎng)管堵塞預(yù)防1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過小，不適合該營養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬锩看屋斪⑶?、后，輸注中Q4h

用30-50ml溫開水沖洗2.使用喂養(yǎng)泵持續(xù)，勻速輸注3.盡可能應(yīng)用液體藥物，經(jīng)管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管，給藥時應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。4.NaHCO3、尿激酶沖管溶解蛋白及纖維凝塊5.喂養(yǎng)泵的應(yīng)用建議：鼻腸管、復(fù)爾凱胃管的使用時間最好為42天，普通胃管一個月。管飼預(yù)防堵管的“指南”推薦意見使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵恒溫下以穩(wěn)定、勻速輸入穩(wěn)定濃度的營養(yǎng)液。（B）逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml/L。（D）盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射。（C）連續(xù)飼食時，至少每隔4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_管一次；藥物及飼管輸入前后應(yīng)以10～30ml溫水沖洗飼