二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀

二級綜合醫(yī)院評審實施細則(2012版）

第五章解讀第五章標準解讀2

3匯報提綱2評審方法學習資料準備

1學習體會一、第五章標準解讀審標準實施細則章節(jié)劃分第一章醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務(wù)第三章患者安全第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計學評價指標說明

細則共設(shè)置7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標。

第一章至第六章共63節(jié)321條583款標準，用于對醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用

各章節(jié)中帶：“★”為“核心條款”，共33項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。第五章護理評審標準條目名稱節(jié)條款核心條款★第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531531第五章以外涉及到護理標準在第一、二、三、四、六中都涉及內(nèi)容有：護士配置

患者安全醫(yī)德醫(yī)風護士資質(zhì)崗位職責培訓方面護理質(zhì)量應(yīng)急方面不良事件報告判定原則要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求CBA遞進關(guān)系不再采用千分制標準條款的性質(zhì)結(jié)果

ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好

有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無評審結(jié)果

項目類別

一章到六章基本標準

核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90％≥60％≥20％100％≥70％≥20％乙等≥80％≥50％≥10％100％≥60％≥l0％

第五章內(nèi)容一、確立護理管理組織體系二、護理人力資源管理三、臨床護理質(zhì)量管理與改進四、護理安全管理五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測1、確立護理管理組織體系

(共4條10款)5.1.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理:◆有分管院長領(lǐng)導下的護理組織管理體系，并定期召開專題會議◆按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確，對各層次護理管理者有考核院部有關(guān)書面原始資料存檔,護理管理者崗位職責、考核標準及考核記錄護士長以上人員應(yīng)知曉（資料、訪談）做好5.1.1院領(lǐng)導履行對護理工作領(lǐng)導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位

5.1.1.2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)

◆有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致◆相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容

規(guī)劃計劃內(nèi)容務(wù)實，有時間進度，有總結(jié)（追蹤）。護士長以上人員知曉（資料、訪談）

做好5.1.2.1執(zhí)行二級(醫(yī)院-科室)護理管理組織體系

◆有建立護理垂直管理體系的工作方案，實行二級(護理部-護士長)護理管理◆>300張的醫(yī)院實行三級(護理部-科護士長-護士長)護理管理◆護理管理組織體系完善，有效運行◆與臨床科室及職能部門至少半年一次聯(lián)席會議

5.1.2.執(zhí)行二級(醫(yī)院一科室)護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作體現(xiàn)逐步及有效運行（資料、訪談）做好5.1.2.2按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作◆依法執(zhí)行護理人員準入管理對照條例、證書齊全、符合要求看落實（防護用品、培訓、五險一金）、訪談護士做好5.1.3建立護士崗位責任制，推行責任制護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，尋患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)5.1.3.1建立崗位責任制,推行責任制護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵◆建立崗位責任制,

實施護理人員分層級管理，制定與落實護理崗位職責◆推行責任制護理工作模式的方案與具體措施◆護士知曉本崗位職責要求◆有護士分級管理檔案做好1.建立護士分級管理2.臨床個案追蹤看護士運用護理程序為患者提供全面、全程的責任制護理措施3.護士知曉（資料、訪談）5.1.4.1實行護理目標管理責任制、崗位職責明確◆有護理管理目標及各項護理標準◆相關(guān)人員知曉◆有定期檢查、分析、反饋，有整改措施及追蹤

5.1.4實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制做好有護理管理目標(包括:質(zhì)量目標、安全目標、人員培訓目標病人滿意度目標等)和各項護理質(zhì)量標準，護士知曉（資料、訪談）5.1.4.2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制

◆有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂?！魧ψo理核心制度(分級護理、查對、交接班、安全

輸血等制度)和崗位職責有培訓、考核◆

相關(guān)護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行◆護理單元和護理部有定期檢查、分析、反饋，有整改措施及追蹤做好護理常規(guī)和操作規(guī)范的修訂，護理核心制度和崗位職責的培訓、考核，護士知曉（資料、訪談）

5.1.4.3護理單元有專科護理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性

◆各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)◆

護理人員掌握本專業(yè)的專科護理常規(guī)并執(zhí)行?！粼趯嵤？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善◆?？谱o理落實，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實有分析和評價

做好?？谱o理常規(guī)及時補充與完善，護士掌握并執(zhí)行（資料、考核）有修訂、有標識，相關(guān)人員知曉（資料、訪談）5-1-4-4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章◆有修訂制度、職責、常規(guī)的（制度）與程序◆修訂后的文件，有試行-修改-批準-培訓-執(zhí)行的程序，有標識（參考文獻）◆相關(guān)人員知曉做好有：計劃、培訓、考核、執(zhí)行、掌握、成效5-1-4-5定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄◆有護理管理制度培訓計劃并落實◆護士知曉相關(guān)護理管理制度◆護理部對培訓落實有檢查做好

2、護理人力資源管理(共5條12款)

5.2.1.1有護理人員管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督?！粲羞m合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定、崗位職責和工作標準◆相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求◆主管部門定期對護理人員的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容

5.2.1有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬1、有護理崗位工作標準;2、護士履職情及績效掛鉤情況;3、人事處、護理部相關(guān)制度臺賬;相關(guān)人員知曉（資料、訪談）做好

5.2.1.2對各級護理人員資質(zhì)進行嚴格審核

◆有各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行

◆相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求

知曉、勝任、追蹤做好5.2.1.3有聘用護理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄（重點“合同制”管理的護士）5.2.1.4有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬

做好制度、臺賬、滿意度、離職率、相關(guān)人員知曉（資料、訪談）5-2-1-5護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務(wù)◆有職業(yè)防護制度及意外傷害處理的相關(guān)規(guī)定◆護士均知曉，并做到可及實地查看、訪談護士

做好5.2.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案

5.2.2.1有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)和原則

◆按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理人員.◆護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平◆每位護士平均負責病人數(shù)≤10人(C)≤8人（B）◆并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。

結(jié)合臨床個案看責任護士業(yè)務(wù)能力與護理患者病情是否一致？配置安排是否合理？（現(xiàn)場追蹤）

做好5.2.2.2各級護理管理部門有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案◆

相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程◆有護理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用◆對儲備人員有培訓、考核◆緊急狀態(tài)人力資源調(diào)配演練看預案、相關(guān)護理管理人員知曉（資料、訪談）

做好5.2.3以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配5.2.3.1根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率,合理配置人力資源◆可動態(tài)達到以下標準（護患比）：

(1)臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)≥95％(2)病房護理人員總數(shù)與患者比0.4：1(3)ICU護士與患者之比不低于2.5～3：1(4)手術(shù)室護士與手術(shù)床之比不低于3：1。◆有護理崗位說明書，包括工作內(nèi)容和任職條件等◆護理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。醫(yī)院信息報表準確、結(jié)合護理信息（分布表、排班表、交班本）看人員配置比例、排班模式

做好5.2.3.2對護理人力資源實行彈性調(diào)配

◆

有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備◆

有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果(同5.2.2.2)◆

根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配◆

護理人員由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好看預案、相關(guān)護理管理人員知曉（資料、訪談）

做好5.2.4.1有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求績效考核◆有績效考核方案，并充分征求護理人員意見，知曉率>80%◆

績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤◆

績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。5.2.4建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并與評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性看方案、護士知曉（資料、訪談）

做好5.2.5有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄5.2.5.1有護士在職培訓和考評◆有培訓、考評制度◆有培訓計劃并專人負責落實◆經(jīng)費有保障并列入預算◆培訓與考評結(jié)合臨床需求，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤1、護理部記錄，追蹤個案2、結(jié)合護士實際工作能力抽考情況3、護士崗位培訓計劃落實

做好5.2.5.2落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)?？谱o理人才

◆

根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o理人員◆有開展專科護理人員日常訓練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障◆按照《專科護理領(lǐng)域護士培訓大綱》等要求，有本院?？谱o理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃◆

根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理人才◆有培訓效果的追蹤和評價機制

做好與實際工作需要一致，與培訓對象層次一致，培訓經(jīng)費、設(shè)施設(shè)備的落實3、臨床護理質(zhì)量管理與改進（共13條15款）

醫(yī)院的護理質(zhì)量評價標準，體現(xiàn)個案追蹤的思路和方法臨床個案追蹤重癥病人護理情況，體現(xiàn)病區(qū)質(zhì)量管理的持續(xù)改進護士長或質(zhì)控護士能應(yīng)對處理做好5.3.1根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制5.3.1.1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制◆

依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，制定符合醫(yī)院及專科實際的分級護理制度◆

護理人員掌握分級護理內(nèi)容◆護士長及質(zhì)控護士對護理質(zhì)量進行監(jiān)控、評價及記錄◆護理部對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施1、各級護士落實分級護理情況2、重病人護理質(zhì)量持續(xù)改進做好5.3.2依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位5.3.2.1依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南》等文件要求◆制定相關(guān)制度及實施方案◆開展相關(guān)培訓◆護理部定期對各科開展檢查，有記錄◆體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進1、制度及實施方案2、有培訓、檢查、記錄做好5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位（★）◆醫(yī)院成立由院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導小組◆醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標及實施方案◆有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制◆

有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80％，護理人員知曉率100％◆實行責任制整體護理模式，每名責任護士平均負責患者不超過8名◆優(yōu)質(zhì)護理病房覆蓋率>50%5.3.3開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點工作1、必須達C及以上，護理人員知曉2、建立推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的長效機制做好5.1.3建立護士崗位責任制，推行責任制護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，尋患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)5.1.3.1建立崗位責任制,推行責任制護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵◆建立崗位責任制,

實施護理人員分層級管理，制定與落實護理崗位職責◆推行責任制護理工作模式的方案與具體措施◆護士知曉本崗位職責要求◆有護士分級管理檔案做好1.建立護士分級管理2.臨床個案追蹤看護士運用護理程序為患者提供全面、全程的責任制護理措施3.護士知曉（資料、訪談）5.3.4.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)◆根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制◆科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施◆職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，并提整改建議;有持續(xù)改進5.3.4實施責任制護理工作，責任護士全面覆行職責為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)做好體現(xiàn)個案追蹤的思路和方法,

體現(xiàn)病區(qū)質(zhì)量管理的持續(xù)改進，責任護士能應(yīng)對處理5.3.5有危重患者護理常規(guī)，有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范

5.3.5.1護士具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能

◆護士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等◆護理人員經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓并考核合格◆有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施◆護理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能做好1.有培訓、考核、記錄;2.追蹤重癥病人護理情況;3.考核急救技能、設(shè)備儀器的操作、應(yīng)急處置的能力等5.3.5.2有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預案和風險評估、安全防范措施◆有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預案◆有風險評估、安全防范制度和措施◆護士知曉并掌握◆職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，并提整改建議;有持續(xù)改進◆應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標，體現(xiàn)持續(xù)改進（A）做好有常規(guī)、流程、預案，護士知曉（訪談、考核、資料）5.3.6.1有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處置流程并有效執(zhí)行◆有圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程◆對患者及家屬做好解釋、教育工作，有記錄◆職能部門定期評價、分析，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進

5.3.6遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理做好有常規(guī)、制度、流程；護士、病人/家屬知曉（訪談、資料）5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)5.3.7.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)◆有醫(yī)囑核對與處理制度及流程，有觀察用藥反應(yīng)的制度與流程◆執(zhí)行醫(yī)囑查對有記錄◆護士知曉并掌握◆定期評價、分析、整改體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進做好有制度、流程；護士知曉（訪談、資料）5.3.8、1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)◆在輸血前嚴格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準確無誤◆觀察記錄輸血全過程◆有輸血反應(yīng)處理預案、報告、處理制度與流程

5.3.8、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)做好有制度、流程；查看護理記錄；護士知曉（訪談、資料）5.3.9.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程◆

護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。

◆

護理人員熟練使用:輸液泵、監(jiān)護儀、除顫儀、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備?！?/p>

對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施。5.3.9保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用做好有制度、流程；觀察和考核護士其應(yīng)急處理能力5.3.10為患者提供心理與健康指導服務(wù)和出院指導5.3.10.1為患者提供心理與健康指導服務(wù)和出院指導◆有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護理人員使用◆護士知曉主要內(nèi)容◆能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內(nèi)容和方式◆有評價、有記錄有健教資料；訪談患者

做好5.3.11有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度

(見標準第四章第四節(jié))

1、臨床路徑可通過訪談醫(yī)生2、看護理文件記錄

做好◆有護士參與科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責◆依據(jù)臨床路徑和單病種質(zhì)量監(jiān)控標準實施規(guī)范護理服務(wù)，開展相關(guān)培訓◆依據(jù)臨床路徑和單病種標準，適時與醫(yī)師有效溝通。有持續(xù)改進5.3.12按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價5.3.12建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度◆有定期護理查房、病例討論制度?！?/p>

有對疑難護理問題進行護理會診的工作◆落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題◆明確護理會診人員的資質(zhì)要求。制度、文件記錄

做好

4、護理安全管理

（共6條6款）

5.4.1有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施◆有護理安全管理組織，職責明確◆有年度工作計劃◆定期召開會議◆護理質(zhì)量管理，有考核記錄有計劃、文件記錄

做好5.4.2有主動報告護理安全(不良)事件與隱患信息的制度，改進措施到位

5.4.3有護理安全(不良)事件成因分析及改進機制

◆有主動報告護理不良事件制度與激勵措施◆有報告網(wǎng)絡(luò)◆有不良事件成因分析和討論◆定期對護士進行安全教育◆護理部有年度報告1、查看資料；2、結(jié)合臨床個案追溯3、護士訪談

做好5.4.4有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行◆

有病人身份識別、治療、用藥、手術(shù)、預防感染、預防跌倒等各環(huán)節(jié)的安全工作程序和措施◆

病區(qū)有各類藥品安全管理措施有特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定◆

有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程和護理規(guī)范?！?/p>

高?；颊呷朐簳r跌倒、壓瘡的風險評估率≥90％◆

有護理安全(不良)事件的報告制度與流程。

5.4.5臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范

5.4.5.1執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防及處理指南

◆

有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范◆有護理技術(shù)操作培訓計劃并落實到位◆

護理人員熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程

◆

將“臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員◆主管部門定期進行臨床常見護理技術(shù)操作考核1、查看資料；2、考核護士

做好5.4.6有緊急意外情況的應(yīng)急預案和處理流程，有培訓和演練◆

有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度?！?/p>

對重點環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預案◆

相關(guān)崗位護理人員均知曉1、查看制度、預案;2、護士知曉（訪談、資料）

做好5、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（共3條13款）

布局、流程、監(jiān)測制度、職責、常規(guī)配置、資質(zhì)、培訓防護、監(jiān)管共性要點：質(zhì)量安全5.5.1按照《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄◆手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求

手術(shù)部根據(jù)規(guī)范要求，查看布局、流程現(xiàn)場考核護士

做好◆手術(shù)室有工作制度、崗位職責及操作常規(guī)；有培訓；工作人員配備合理◆有消毒隔離制度，各項制度落實到位各級護士、保潔員執(zhí)行及培訓情況

做好

手術(shù)部◆手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預案結(jié)合相關(guān)資料及臨床個案追蹤，實地隨查手術(shù)患者交接過程，觀察落實情況

做好手術(shù)部做好1、制度、工作流程及SOP

2、監(jiān)測記錄及設(shè)施維護記錄3、護士長及護士知曉情況，現(xiàn)場相關(guān)記錄4、物品消毒滅菌處置方法是否規(guī)范5、護理部及感染管理部門近年手衛(wèi)生督查記錄6、醫(yī)療廢物存放地點、收集分類及記錄7、配備的防護用品是否符合國家標準及滿足使用需要8、有突發(fā)事件的應(yīng)急預案及演練

5.5.2按照《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》有消毒供應(yīng)中心(室)護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄◆建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求◆

實施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應(yīng)的管理體制，符合規(guī)范要求

供應(yīng)中心根據(jù)規(guī)范要求，查看布局、流程現(xiàn)場考核護士

做好◆建立完善的規(guī)章制度、工作職責、工作流程、符合規(guī)范要求◆科室業(yè)務(wù)技能培訓材料◆

相關(guān)證書◆

護士、消毒員、工人相關(guān)知識掌握情況。有制度、培訓計劃及人員分級培訓內(nèi)容并落實做好

供應(yīng)中心做好1、周圍環(huán)境符合要求2、根據(jù)規(guī)范要求，布局、流程3、設(shè)備設(shè)施使用情況及其維護效驗記錄4、配備的防護用品符合國家標準及滿足使用需要5、各種設(shè)備使用記錄滿足需要6、消毒滅菌設(shè)備的物品裝載情況7、相關(guān)制度、工作流程及標準操作程序8、護士長及護士、消毒員、工人對崗位要求清楚、執(zhí)行好9、有突發(fā)事件的應(yīng)急預案及演練5.5.3有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄◆有新生兒病室工作制度、崗位職責、突發(fā)事件應(yīng)急預案◆新生兒室護理人力配備合理，護理人員經(jīng)過專業(yè)理論與技術(shù)培訓及考核合格，實施責任制護理

新生兒室

做好1、科室有工作制度、崗位職責、護理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范2、護士長及護士專業(yè)技術(shù)證書3、突發(fā)事件預案、應(yīng)急預案要具有新生兒?？铺厣⑴嘤栍涗?、護士掌握突發(fā)事件應(yīng)急預案流程及履職要求◆有護理專項質(zhì)量管理，分級護理措施到位，患兒安全制度落實到位◆必備的護理設(shè)施包括（監(jiān)護儀、暖箱、藍光治療儀、輸液泵、微量注射泵、微量血糖儀、新生兒專用面罩、喉鏡等）符合要求◆有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范，傳染病患兒隔離措施到位新生兒室

做好現(xiàn)場查看設(shè)備設(shè)施、手衛(wèi)生；做好1、護理部及感染管理部門培訓記錄2、護士、工人手衛(wèi)生情況3、相關(guān)工作流程及標準操作程序執(zhí)行好4、現(xiàn)場物品處置情況5、現(xiàn)場查看布局、設(shè)施、防護用品6、護士長及護士、工人相關(guān)崗位要求知曉并執(zhí)行7、工作制度與規(guī)范

8、新生兒安全管理制度、安全管理質(zhì)量標準、培訓記錄安全設(shè)施9、護士對安全管理的內(nèi)容與要求掌握并執(zhí)行二、臺賬資料準備

（僅供參考）護理部臺賬資料1.護理組織管理體系2.護理人員崗位名錄3.護理管理者崗位考核標準4.護理部5年中長期規(guī)劃5.護理部年度計劃和總結(jié)6.護士條例落實改進記錄7.護理質(zhì)量控制標準8.護理質(zhì)量檢查與反饋9.護理常規(guī)和操作規(guī)范10.護理工作制度11.核心制度與崗位職責培訓與考核記錄12.臨床護理實踐指南一護理管理組織體系:護理部臺賬資料1.護理人員崗位職責2.護理人員分級管理檔案3.護理人員績效分配方案4.全院護理人員配比5.緊急護理人力資源調(diào)配方案6.緊急護理人員調(diào)配演練7.彈性護理人員調(diào)配實施方案8.護理人員在職繼續(xù)教育培訓和考評9.臨床護士綜合能力強考核10.?？谱o理小組開展情況二、護理人力資源管理護理部臺賬資料1.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案2.優(yōu)質(zhì)護理保障制度和考評激勵機制3.分級護理及評價標準4.危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預案5.危重患者風險評估、安全護理制度和措施6.危重病人質(zhì)量監(jiān)測指標7.護理查房8.疑難病例討論制度9.病人滿意度調(diào)查及分析三、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進護理部臺賬資料1.護理質(zhì)量管理委員會2.年度護理質(zhì)量工作計劃和總結(jié)3.護理質(zhì)量與安全管理委員會會議紀要4.護理質(zhì)量管理考核記錄5.護理質(zhì)量管理持續(xù)改進記錄6.護理人員不良事件報告制度和激勵機制7.護理人員不良事件分析，持續(xù)改進記錄8.護理人員安全警示教育記錄9.臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范10.緊急意外事件應(yīng)急預案及演練四、護理安全管理護理單元臺賬資料一、護理管理與質(zhì)量安全1.護士長管理手冊2.質(zhì)量管理組織、標準、工作計劃3.每月護理質(zhì)控分析、持續(xù)質(zhì)量改進4.不良事件分析5.各種證書復印件（包括護士執(zhí)業(yè)證書、職稱證書）6.公休座談會記錄本等7.排班表護理單元臺賬資料二、優(yōu)質(zhì)護理臺帳1.醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案2.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和落實措施及持續(xù)改進記錄3.優(yōu)質(zhì)護理績效考評方案4.科室績效考評細則5.疑難重癥病例討論6.護理會診記錄7.健康教育資料8.出院病人隨訪記錄護理單元臺賬資料三、規(guī)章制度與流程1.工作制度2.崗位職責3.護理常規(guī)4.?？谱o理常規(guī)5.護理技術(shù)操作規(guī)程6.應(yīng)急預案與流程護理單元臺賬資料四、教學與培訓1.全院護士培訓考核計劃2.科室護士培訓考核計劃3.培訓考核手冊4.實習、進修帶教計劃5.繼續(xù)教育管理6.業(yè)務(wù)學習與護理查房

三、評審方法學習追蹤評價方法學追蹤評價方法學就是在醫(yī)院評審中，對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進行追蹤。國際慣用追蹤評價方法學該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進行分析，提出工作中存在的問題及改進方法。追蹤的重點在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

追蹤評價方法的類型

個體追蹤（患者追蹤）系統(tǒng)追蹤（藥物管理、感染控制等）追蹤法看、問、查、追：看到什么問什么；聽到什么查什么；查到什么追什么關(guān)注實施過程：發(fā)現(xiàn)實施過程中的問題—追蹤實際制度流程規(guī)范—追蹤培訓考核1、邊走邊看邊記錄，可包括：⑴走訪部門或科室，是否為重點學科，⑵發(fā)現(xiàn)問題具體地點，⑶被訪人員姓名、科室或部門、訪談內(nèi)容與考核技能，⑷所查看設(shè)備名稱、放置地、臺數(shù)、問題2、查看環(huán)境，可關(guān)注：

⑴各類標識，⑵醫(yī)療廢物處理是否符合要求，⑶消防設(shè)施檢修情況，⑷潛在問題或危險，⑸風險防護措施，⑹隱私保護措施，⑺公共信息顯示能力3、查看設(shè)備，要觀察：⑴設(shè)備擺放是否滿足需要，⑵維護記錄，⑶信息管理程度4、查看藥品管理，可注意：⑴標識和效期，⑵管理符合要求，⑶出現(xiàn)問題能否追溯，⑷應(yīng)急需要是否滿足，⑸搶救車或病區(qū)藥品儲備或更新是否規(guī)范，⑹合理合理使用監(jiān)控情況，⑺藥品管理或服務(wù)信息化管理。追蹤路線圖重點環(huán)節(jié)管理追蹤法環(huán)法料機物品、藥品、血液制度、流程、常規(guī)等資質(zhì)、能力、職責等按要求配備，患者病情掌握，相關(guān)制度、職責、流