全科醫(yī)學(xué)門診教學(xué)市公開課一等獎?wù)n件省賽課獲獎?wù)n件

全科醫(yī)師培訓(xùn)全科門診教學(xué)

云南省第一人民醫(yī)院

李燕1/68

全科醫(yī)學(xué)是以人為中心，以維護和促進健康為目標(biāo)，向個人、家庭與小區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷基本衛(wèi)生服務(wù)新型醫(yī)學(xué)學(xué)科。

全科醫(yī)師是通過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練、學(xué)習(xí)，取得了全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書，工作在基層臨床醫(yī)生，對個人、家庭和小區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟有效、一體化基層醫(yī)療保健服務(wù)，進行生命、健康與疾病全過程、全方位負(fù)責(zé)式管理醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者。其服務(wù)對象涵蓋不一樣性別、年紀(jì)人；其服務(wù)內(nèi)容包括生理、心理、社會層面健康問題。2/68

全科醫(yī)生最需要教學(xué)與培訓(xùn)內(nèi)容，也就小區(qū)全科醫(yī)生最需要掌握基本技能,應(yīng)以小區(qū)基層醫(yī)療需求為導(dǎo)向,以全科醫(yī)療臨床思維、全科診斷模式為標(biāo)準(zhǔn),懂得如何做好全科醫(yī)生工作為目標(biāo),共同推進全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)療在中國健康發(fā)展。

3/68一、全科醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用4/681、“基層醫(yī)療”標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用

基層醫(yī)療是以門診為主體第一線醫(yī)療照顧,是公眾為處理其健康問題謀求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時最先接觸、最經(jīng)常利用醫(yī)療保健部門專業(yè)服務(wù)。它主要是針對早期或未分類疾病盡早地做出診斷,然后決定合適治療、適時精確轉(zhuǎn)診并給予醫(yī)療服務(wù)。5/682、“全人醫(yī)療”標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用

在門診實習(xí)過程中,全科醫(yī)生要注意觀測患者需要、關(guān)注點、憂慮和盼望,關(guān)注患者個人、家庭和社會處境,關(guān)注疾病對患者影響,在治療方面要以患者重視成果為依歸,治療方案必須是患者明白、接收和可行,充足發(fā)揮患者能力,并使患者成為治療搭檔。6/683、“周全醫(yī)療”標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用

全科醫(yī)生應(yīng)處理患者求診主要問題,兼顧處理其他主要健康問題和危害健康原因,利用多元化治療辦法,給予患者詳細(xì)解釋、健康指導(dǎo)及撫慰、非藥品治療、藥品治療和合適轉(zhuǎn)診等,有時還會包括社會福利及小區(qū)服務(wù)轉(zhuǎn)介。7/684、“連續(xù)醫(yī)療”標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用

一種人無論是在健康還是在患病時候,全科醫(yī)生都應(yīng)累積其健康檔案和家庭健康檔案。在沒有癥狀時做好預(yù)防和普查,對人群擔(dān)負(fù)起整體健康照顧管理責(zé)任;有癥狀時,能夠做出精確診斷,掌握每個病癥預(yù)期發(fā)展和成果,簽訂一種全面治療計劃,并提供其他治療選擇,建立一種互信醫(yī)生與患者關(guān)系。8/68新診斷疾病,要給予解釋、根治、舒緩或撫慰;不能做出精確診斷疾病,要進行疾病分類并及時轉(zhuǎn)至適合上級醫(yī)院;長期慢性疾病患者,經(jīng)上級醫(yī)院治療病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回小區(qū)后,全科醫(yī)生要進行慢性疾病管理、隨訪,控制病情發(fā)展,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,并不停地評定成果、評定治療成效;對功能減退老年患者給予支持性治療和護理照顧9/685、“日常生活環(huán)境中醫(yī)療”標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用

在保持患者正常功能和生活前提下,把治療融入患者日常生活中,尊重患者自主權(quán),理解患者在家庭、社交和工作中處境,顧及其文化、價值觀、信念、生活習(xí)慣及大眾認(rèn)同。10/686、全科診斷模式應(yīng)用進行全科診斷模式訓(xùn)練。(1)理解醫(yī)生應(yīng)診目標(biāo);(2)明白患者求診主要問題;(3)探求患者患病經(jīng)驗和處境;(4)為患者健康問題做出一種正確診斷、評價;(5)治療患者求診主要問題;(6)考慮其他(心理、社會、工作環(huán)境、社交等)健康問題;(7)給予有針對性健康教育指導(dǎo),促進醫(yī)生與患者關(guān)系;(8)合適分派時間;(9)正確統(tǒng)計病歷。11/687、小區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)基本技能應(yīng)用

小區(qū)“全科醫(yī)生團體”要包括“六位一體”服務(wù)工作內(nèi)容,除了基本醫(yī)療外,還要熟悉掌握公共衛(wèi)生服務(wù)基本技能。例如:小區(qū)診斷、健康教育、慢病管理知識技能,在小區(qū)如何開展?如何操作?入戶調(diào)查、入戶訪視技巧、小區(qū)康復(fù)、老年保健服務(wù)、計生咨詢指導(dǎo)技能,在小區(qū)如何操作?如何開展?傳染病管理在小區(qū)如何實際操作?這些技能在小區(qū)應(yīng)用是小區(qū)全科醫(yī)生接收教學(xué)與培訓(xùn)時最需要。12/68全科醫(yī)生在三甲醫(yī)院實習(xí)時最需要教學(xué)與培訓(xùn)13/681、臨床?？茙Ы汤蠋熞莆找欢ㄈ漆t(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和技能,遇到病例能夠應(yīng)用全科醫(yī)療臨床思維模式在診斷和治療上給予指導(dǎo)和帶教。2、應(yīng)把小區(qū)內(nèi)、外、婦、兒科常見病和多發(fā)病規(guī)范化診斷和治療作為教學(xué)培訓(xùn)重點,當(dāng)發(fā)覺一種臨床癥狀時,能夠從多系統(tǒng)多視角去考慮、分析、鑒別,同步還應(yīng)包括心理和社會原因,使小區(qū)全科醫(yī)生逐漸建立起全科醫(yī)療臨床思維。14/683、應(yīng)充足考慮小區(qū)需求,幫助全科醫(yī)生著重實踐危急重癥患者院前急救、危險程度判斷和對癥處理,純熟掌握轉(zhuǎn)診指標(biāo),精確有效地進行轉(zhuǎn)診。4、在心電圖、X線、CT、MRI等檢查方面進行讀片技能強化培訓(xùn),使全科醫(yī)生能純熟利用于小區(qū)臨床實踐中。15/685、應(yīng)重視培訓(xùn)化驗項目標(biāo)正確選擇和化驗成果正確分析。6、正確閱讀和使用藥品說明書;全科醫(yī)生不但要掌握藥品適應(yīng)證,還要注意藥品毒副作用、配伍禁忌及毒理作用,做到合理用藥。國內(nèi)外在某些疾病診斷和治療上最新進展、循證醫(yī)療成果。16/68門診是醫(yī)院窗口，是醫(yī)院和病人接觸時間最早、人數(shù)最多部門，是對病人進行診斷、治療第一線。大多數(shù)病人是在門診治療，只有部分病情較重或復(fù)雜病人才需要住院診治。因此，門診工作是醫(yī)院工作主要組成部分。另外，在門診能夠觀測到輕病人或住院前早期狀，理解整個病程發(fā)展，有助于教學(xué)和年輕醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)。門診就醫(yī)流程：17/68二、國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校教學(xué)門診發(fā)展18/68 傳統(tǒng)臨床實習(xí)，尤其是內(nèi)科臨床實習(xí)主要采取病房輪轉(zhuǎn)實習(xí)形式。但早在1923年，美國約翰霍普金斯大學(xué)采納威廉姆奧斯(WilliamOsier)提議，初次在北美醫(yī)學(xué)院校開展醫(yī)學(xué)生門診教學(xué)活動。

19/68 1923年，教育學(xué)家亞伯拉罕·富列斯內(nèi)通過訪問當(dāng)初存在所有155所醫(yī)學(xué)院校，對北美醫(yī)學(xué)教育進行了一種評定，在隨后提出著名富列斯內(nèi)報告中，他充足肯定了醫(yī)學(xué)生門診教學(xué)這種臨床教學(xué)模式。在20世紀(jì)70年代，伴隨西方國家醫(yī)療費用迅速增加以及給付方式變化，醫(yī)療保健重心由成本昂貴病房向成本相對便宜門診轉(zhuǎn)移。20/68 2023年，美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會教育委員會(Americancollegeofphysicianeducationcommittee，ACPECA)、美國醫(yī)學(xué)本科教育委員會(AmericancouncilOHgraduatemedicaleducation，ACGME)等組織提議對內(nèi)科臨床培訓(xùn)進行改革，尤其指出醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)生需要加強門診臨床訓(xùn)練?。21/68 連續(xù)性門診醫(yī)療已經(jīng)成為西方國家當(dāng)今最主要醫(yī)療服務(wù)形式，而傳統(tǒng)以病房實習(xí)為主醫(yī)學(xué)生臨床教育形式已不能適應(yīng)這種趨勢，越來越多醫(yī)學(xué)院校開始開設(shè)和發(fā)展醫(yī)學(xué)生門診教學(xué)和實習(xí)，尤其是內(nèi)科、夕h科、兒科等學(xué)科。

22/68三、全科門診教學(xué)主要性23/68 伴隨醫(yī)學(xué)模式變化及人們對于醫(yī)療服務(wù)要求增高，一種全新醫(yī)學(xué)教育理念——“基于實踐學(xué)習(xí)與提升(practice-basedlem‘ningandimprovement。PBLI)”由美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation，ACGME)等機構(gòu)提出，并被作為美國住院醫(yī)生6項關(guān)鍵能力標(biāo)準(zhǔn)之一。 PBLI對于醫(yī)師整體素質(zhì)和綜合能力提升具有主要意義，但其實行需要同醫(yī)療實踐充足結(jié)合，在環(huán)境設(shè)置與整合方面向教學(xué)管理提出了較高要求。24/68 我們?nèi)谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重視門診教學(xué)，由通過系統(tǒng)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)醫(yī)師擔(dān)任帶教老師，從量上和時間上確保學(xué)員全科門診實踐質(zhì)量，帶教過程重視對患者綜合性和整體性關(guān)懷，重視與患者全方位溝通及臨床獨立思維反復(fù)實踐，將全科理念和PBLI醫(yī)學(xué)教育新理念充足滲入到全科門診教學(xué)中去。25/68三、全科門診教學(xué)優(yōu)越性26/681．首診患者多：

相稱部分來全科門診就診患者尚處于疾病早期未分化階段或處于幾個?？平唤缑嫔希漆t(yī)師第一次與患者接觸后，就對其承當(dāng)起長期連續(xù)性責(zé)任，包括確認(rèn)并處理現(xiàn)存問題，?？茣\或轉(zhuǎn)診，提供預(yù)防性照顧及改善患者求醫(yī)行為等。27/682．病種較全：

到全科門診就診患者疾病包括多種器官和系統(tǒng)，包括有顯著心理障礙患者，需要連續(xù)性、綜合性服務(wù)慢性患者，有家庭功能障礙且顯著受其影響患者等。 全科醫(yī)師作為一名新型高素質(zhì)醫(yī)師，其知識構(gòu)造應(yīng)全面、將各科知識技能相融合，包括全科醫(yī)學(xué)基本理論與辦法，生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及臨床內(nèi)、外、婦、兒各科常見病診治及急診處理技能等。28/683．溝通方式佳：

包括與患者溝通和與職能科室溝通。要求學(xué)員在面向每例患者時充足理解患者就醫(yī)背景，從患者角度理解患者，采取可親、可近、可信語言，盡也許消除患者心理上擔(dān)心，與患者進行感情上交流，從而使醫(yī)患關(guān)系更為密切，以增強患者遵囑性。29/68 同步，要求學(xué)員問詢病史及體格檢查重視條理性，分清主次，抓住重點。其次，要求學(xué)員重視與各專業(yè)問、職能科室溝通，以盡快對患者病情作出正確診斷及治療。30/684．獨立性強：

學(xué)員在門診單獨接診患者，從問詢病史到體格檢查、開出有關(guān)醫(yī)囑，均獨立完成，帶教老師只聽取其報告后作對應(yīng)補充。這樣，較好地鍛煉了學(xué)員獨立思維能力，變化了以往培訓(xùn)時學(xué)員單純跟診，學(xué)員缺乏獨立判斷病情及積極與患者溝通機會情況。31/68 綜上所述，應(yīng)充足重視門診教學(xué)在全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)中作用，使全科醫(yī)療作為一種高素質(zhì)基層醫(yī)療體系，從不明確和低層次專科化構(gòu)造轉(zhuǎn)向整體性全科化構(gòu)造，更加好地適應(yīng)生物-心理·社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。32/68四、全科門診教學(xué)模式33/68 采取高年資醫(yī)師帶教制度，要求學(xué)員在臨床輪轉(zhuǎn)3年期間完成門診量1500人次，門診工作時間第1年為每七天2個半天，第2年為每七天3個半天，第3年為每七天4個半天，從而在數(shù)量上和時間上確保門診教學(xué)帶教質(zhì)量。34/68 在全科門診帶教診室(含內(nèi)外2個診間)，培訓(xùn)學(xué)員在外間接診首診患者，獨立問詢病史，做對應(yīng)體格檢查，書寫門診病歷，做出初步診斷及首要處理措施，如深入檢查、藥品治療或轉(zhuǎn)診至有關(guān)專科繼續(xù)治療。然后，學(xué)員向里問全科帶教老師進行病史報告，帶教老師聽取報告后，對病史及體格檢查作出對應(yīng)補充，以確定深入診治方案。35/68 待患者離開診室后，學(xué)員就此患者病情做一詳細(xì)病情分析，帶教老師作出對應(yīng)指導(dǎo)和提議，包括與患者溝通時注意事項、病史問詢及體格檢查步驟與辦法、臨床思維建立、轉(zhuǎn)診指征把握等，并要求學(xué)員做好患者預(yù)約及隨訪工作。36/68 通過數(shù)次門診帶教，學(xué)員逐漸培養(yǎng)成一種良好臨床思維模式，并能與患者進行良好溝通，鍛煉了獨立思考及臨床診治能力，同步，全科帶教老師業(yè)務(wù)水平也得到了對應(yīng)提升。37/68

垂直分層門診教學(xué)模式構(gòu)架38/68 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬邵逸夫醫(yī)院基于全科醫(yī)師培訓(xùn)中門診教學(xué)主要性，針對上述培訓(xùn)存在問題和難點，通過數(shù)年摸索逐漸形成了垂直分層門診教學(xué)模式。39/68垂直帶教 本院將衛(wèi)生計生委《全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)》要求6個月小區(qū)輪轉(zhuǎn)時間分散到培訓(xùn)整個過程中，自培訓(xùn)開始，由全科專業(yè)帶教老師率領(lǐng)住院醫(yī)師一起，在本院及小區(qū)每七天固定期間進行門診實踐，每七天確保2~3個半天時間，讓全科醫(yī)師在培訓(xùn)一開始就接觸門診及小區(qū)患者，同步確保了教學(xué)質(zhì)量。因此住院醫(yī)師門診實踐貫通于3年培訓(xùn)過程中。40/68本院門診帶教模式大體分為4個步驟：①全科醫(yī)師單獨接診患者，進行病史問詢及體格檢查。②患者在診室等候，全科醫(yī)師到帶教老師診室報告病史及體格檢查成果，并給出診斷及處理意見。在此過程中帶教老師會指出全科醫(yī)師忽視問題及診治過程中不足之處，幫助其開展鑒別診斷，并指導(dǎo)正確處理方案。41/68③帶教老師和全科醫(yī)師一起回到患者所在診室，由帶教老師再次診治患者，示范正確診治流程。就診結(jié)束時根據(jù)病情與患者商定隨訪時間，確保住院醫(yī)師對其進行連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。④帶教老師和全科醫(yī)師回到帶教診室，一起討論接診過患者，帶教老師進行總結(jié)。42/68 分層教學(xué)對于3年制規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)師，不一樣年級在門診帶教過程中側(cè)重點有所不一樣：

1、一年級全科醫(yī)師由于剛才接觸臨床，偏重于對其基本功訓(xùn)練，如病史問詢要詳細(xì)，注意陰性癥狀問詢，體格檢查要全面正確。使之能形成初步診斷意見，并開展一定鑒別診斷。對于每個一年級全科醫(yī)師看過患者，帶教老師都會重新一起再看一次，以確?；颊哚t(yī)療質(zhì)量。43/682、二年級全科醫(yī)師應(yīng)扎實掌握問詢病史及體格檢查能力，重點在診斷正確性及鑒別診斷思緒訓(xùn)練，并根據(jù)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)特點，不停強化全科醫(yī)師將慢性疾病管理、預(yù)防保健與醫(yī)療相結(jié)合意識。

3、三年級全科醫(yī)師基本上應(yīng)能獨立處理患者，要求其接診門診患者數(shù)對應(yīng)增加，重點對其診斷及處理正確性進行把關(guān)。44/68垂直分層門診教學(xué)長處和問題45/68 以往門診帶教大多都是老師診治患者，學(xué)生或全科醫(yī)師在旁邊觀摩，老師會根據(jù)情況合適解說，全科醫(yī)師被動式思考，缺乏獨立實踐機會。垂直分層門診帶教模式長處在于一下幾方面： 首先，有全科專業(yè)師資全程帶教，將全科醫(yī)學(xué)理論、臨床實踐與小區(qū)患者相結(jié)合，既確保了培訓(xùn)質(zhì)量，又堅持了全科專業(yè)特點，真正體現(xiàn)連續(xù)性醫(yī)療，全人醫(yī)療，將預(yù)防、保健與臨床醫(yī)療相結(jié)合，避免了全科醫(yī)師培養(yǎng)淪為?？戚嗈D(zhuǎn)疊加。46/68 其次，使全科醫(yī)師盡早接觸門診及小區(qū)患者，理解綜合性醫(yī)院門診與小區(qū)患者病種和能借助醫(yī)療伎倆不一樣，熟悉小區(qū)工作環(huán)境及患者特點，從而逐漸熱愛自己專業(yè)，將來成為真正適用于小區(qū)基層全科醫(yī)師，減少了培訓(xùn)人員流失。 再次，有助于訓(xùn)練全科醫(yī)師獨立接診能力，充足發(fā)揮其主觀能動性，促進其臨床思維訓(xùn)練，同步培養(yǎng)良好醫(yī)患溝通能力。并且通過每七天固定門診時間能夠進行連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，建立自己患者群。47/68 最后，讓小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師熟悉帶教全過程，有助于培養(yǎng)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心帶教師資，提升小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療及教學(xué)能力。同步能提升小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心影響力，拓展其患者群，使培訓(xùn)基地與小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心始終保持緊密關(guān)系，互惠互利。48/68

不過垂直分層門診教學(xué)模式對培訓(xùn)基地、帶教師資及投入時間等要求都比較高，尚存某些問題。 首先，目前大多數(shù)全科培訓(xùn)基地尚未建立全科醫(yī)學(xué)科。沒有專業(yè)學(xué)科建設(shè)就不能真正統(tǒng)領(lǐng)全科醫(yī)師培訓(xùn)全過程，不能確保全科專業(yè)特色。 其次，該模式要求醫(yī)院具有全科專業(yè)帶教師資，對其質(zhì)量、數(shù)量要求都較高。目前大多數(shù)培訓(xùn)基地師資由?？漆t(yī)師承當(dāng)，展現(xiàn)給學(xué)員是專科優(yōu)勢強勢，難以體現(xiàn)全科專業(yè)特點。49/68

最后，在目前醫(yī)療體制下，綜合性醫(yī)院與小區(qū)是獨立醫(yī)療機構(gòu)，需要有政府配套政策、措施及醫(yī)院、小區(qū)領(lǐng)導(dǎo)來支持門診帶教工作，以確保帶教師資有足夠積極性。小結(jié)：

以往門診帶教，全科醫(yī)師多為被動式思考，缺乏獨立實踐機會。垂直分層門診教學(xué)模式恰可彌補其不足，雖然此種模式對培訓(xùn)基地、帶教師資、投入時間等要求都比較高，卻可很大程度上提升其門診實踐能力。我們希望不?？偨Y(jié)經(jīng)驗，使這種垂直、分層門診教學(xué)模式能在更多全科規(guī)范化培訓(xùn)基地進行推廣。50/68

門診、急診（留觀）病歷書寫規(guī)范及其要求病歷四個種類：門診、急診、留觀、住院。病歷書寫10字標(biāo)準(zhǔn)：客觀、真實、精確、及時、完整病歷書寫時間體現(xiàn)方式：二十四小時制51/68門診病歷內(nèi)容及要求1、封面填寫完整2、首診與復(fù)診書寫要求不一樣3、文字通順，筆跡清楚，不隨意涂改52/68一）初診格式1、要求寫出“主訴”、“現(xiàn)病史”、“既往史”等；2、體格檢查：主要統(tǒng)計陽性體征和故意義陰性體征；3、輔助檢查成果不要求寫詳細(xì)內(nèi)容，可只寫結(jié)論或診斷；4、“處理與提議”欄，提議：除寫明“隨診”外，盡也許寫明什么時候、什么情況下隨診5、避免“定期復(fù)查”，要寫明何時復(fù)查。53/68（二）復(fù)診格式1、病史重點統(tǒng)計上次診治后變化；2、主要統(tǒng)計變化陽性體征和新發(fā)覺體征； 診斷無變化時，無須再寫診斷，有變化時應(yīng)當(dāng)再寫，有新診斷應(yīng)當(dāng)及時補充；3、署名一定要清楚

54/68急診（留觀）病歷病歷要求：1、必須是專用病歷本2、封面填寫清楚、完整、清楚，必要時分診護士幫助完成3、三無患者一定要統(tǒng)計護送者詳細(xì)情況55/68（一）急診病歷1、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。2、初診病歷統(tǒng)計書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要陰性體征和輔助檢查成果，診斷及治療意見和醫(yī)師署名等。3、復(fù)診病歷統(tǒng)計書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要體格檢查和輔助檢查成果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師署名等。56/684、急診病歷統(tǒng)計由接診醫(yī)師于患者就診時完成；5、急救統(tǒng)計、死亡統(tǒng)計嚴(yán)格按《病歷書寫規(guī)范》要求書寫；6、急診病歷本去向：①自行保管（復(fù)診用）；②交病房醫(yī)生（住院時）；③假如患者死亡，必須留急診科保存，不得外借和私自帶出。57/68（二）急診留觀統(tǒng)計

急診留觀統(tǒng)計是急診患者因病情需要留院觀測期間統(tǒng)計，重點統(tǒng)計觀測期間病情變化和診斷措施，統(tǒng)計簡要扼要，并注明患者去向。急救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫急救統(tǒng)計。門（急）診急救統(tǒng)計書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷急救統(tǒng)計書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。58/68留觀病歷書寫要求：重點統(tǒng)計：病情變化、診斷措施、患者去向1、急診病歷可作留觀病歷2、病志內(nèi)容同住院病志3、由一般門診轉(zhuǎn)到急診科，應(yīng)更換急診病歷；急診科接診醫(yī)生必須重新書寫急診病歷4、應(yīng)執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度（要有統(tǒng)計）59/685、每天要有病情統(tǒng)計，病情變化時要隨時統(tǒng)計；6、疑難病歷會診要寫會診統(tǒng)計；7、病人轉(zhuǎn)住院，要有醫(yī)務(wù)人員護送，并需床頭交班；8、留觀時間不超出72小時；出院帶藥量不超出3天；病假休息不超出7天。60/68幾點注意事項：1、現(xiàn)病史中診治通過包括其他醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)統(tǒng)計其他醫(yī)療機構(gòu)名稱及診斷通過。2、對患者回絕檢查或治療應(yīng)給予說明，必要時可要求患者署名。如病人回絕署名，應(yīng)寫明。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。3、特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書（簽字同意）。61/68門診患者常見心理特性：（1）陌生、恐懼心理。（2）焦慮、煩躁心態(tài)。（3）盼望藥到病除心理。（4）心存疑慮心態(tài)。（5）消費心理。

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