互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代醫(yī)療保障結(jié)算服務(wù)的新要求

互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代醫(yī)療保障結(jié)算服務(wù)的新要求

0醫(yī)保信息化的發(fā)展方向現(xiàn)在，“互聯(lián)網(wǎng)+”已經(jīng)成為一項(xiàng)國家戰(zhàn)略，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域得到了大力支持。醫(yī)保作為醫(yī)療環(huán)節(jié)中的重要環(huán)節(jié),需緊跟醫(yī)療信息化的步伐,共同發(fā)展。國家政策一直支持醫(yī)保支付創(chuàng)新,利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)解決醫(yī)療問題,改善患者就醫(yī)體驗(yàn)1南京市統(tǒng)一醫(yī)保智慧結(jié)算平臺(tái)響應(yīng)國家政策,基于南京智慧醫(yī)療整體規(guī)劃,建設(shè)南京市統(tǒng)一醫(yī)保智慧結(jié)算平臺(tái)(以下簡稱平臺(tái),推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療保障結(jié)算服務(wù)),為醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)提供支撐,進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。2平臺(tái)設(shè)計(jì)和構(gòu)建醫(yī)保智慧結(jié)算平臺(tái)架構(gòu)如圖1所示。2.1人口信息化接入平臺(tái)與醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)對接,確保線下線上醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同,同時(shí),接入公安人口信息平臺(tái)、區(qū)域人口健康信息平臺(tái)、居民健康檔案平臺(tái)和電子病歷數(shù)據(jù)庫等,實(shí)現(xiàn)身份信息及醫(yī)療健康信息共享。2.2醫(yī)保交易費(fèi)用平臺(tái)基礎(chǔ)業(yè)務(wù)服務(wù)包括用戶醫(yī)保身份驗(yàn)證、實(shí)名認(rèn)證、醫(yī)保交易服務(wù)、安全控制、交易核算、第三方接入管理、權(quán)限管理、用戶管理、交易記錄、對賬和清分核算等。2.3醫(yī)院應(yīng)用接口平臺(tái)將醫(yī)保業(yè)務(wù)流程、交易接口進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化封裝,為各醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)(以下簡稱應(yīng)用系統(tǒng))接入提供接口服務(wù),如參保人信息接口、試算接口、結(jié)算接口、查詢接口、沖正接口和對賬接口等。2.4會(huì)計(jì)機(jī)制采用“三方對賬”機(jī)制,即平臺(tái)按時(shí)段生成交易文件,供應(yīng)用系統(tǒng)下載調(diào)用,并與醫(yī)院HIS進(jìn)行三方對賬。2.5非對稱加密方式第一,訪問和數(shù)據(jù)安全。各系統(tǒng)間通信在現(xiàn)有防火墻等相關(guān)安全防護(hù)的基礎(chǔ)上,使用HTTP協(xié)議、RSA非對稱加密方式,實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)加密傳輸,并增加訪問權(quán)限限制,以保障訪問和數(shù)據(jù)安全。其中,互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)應(yīng)用作為結(jié)算發(fā)起方,全程不參與訂單信息的交互工作。HIS通過加密技術(shù)將處方明細(xì)上傳至醫(yī)保系統(tǒng),將加密的訂單信息返回給服務(wù)應(yīng)用做后續(xù)操作3中央應(yīng)用設(shè)計(jì)3.1下一步工藝流程醫(yī)保無卡支付方式下,如何確保使用者是醫(yī)保賬戶持有人,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的身份確認(rèn),需要可靠的方式提供保障該功能采用多重安全認(rèn)證機(jī)制分步完成,只有通過上一步認(rèn)證后才能進(jìn)入下一步流程。第一,實(shí)體醫(yī)保卡和身份證認(rèn)證。市民需輸入身份證號,上傳手持醫(yī)?？ǖ恼掌?系統(tǒng)自動(dòng)識別、比對身份證和醫(yī)?？ㄉ矸菪畔?。第二,人臉識別認(rèn)證。市民通過眨眼、左右擺頭等動(dòng)作,獲取人臉信息,與公安人臉庫對比認(rèn)證。第三,短信動(dòng)態(tài)密碼驗(yàn)證。市民需預(yù)留手機(jī)號,進(jìn)行動(dòng)態(tài)驗(yàn)證碼認(rèn)證。第四,通過認(rèn)證后,需設(shè)置醫(yī)保在線支付密碼。平臺(tái)目前已支持市民本人在同一戶籍下實(shí)現(xiàn)南京參保未成年子女醫(yī)保在線支付。3.2醫(yī)保支付流程市民可通過醫(yī)保在線支付掛號費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用。在醫(yī)保余額不足或部分費(fèi)用不支持醫(yī)保時(shí),市民可選擇南京市醫(yī)療一賬通、網(wǎng)銀、支付寶、微信等自費(fèi)方式,流程如圖3所示。(1)用戶選擇醫(yī)保支付后,應(yīng)用系統(tǒng)將醫(yī)?？ㄌ柵c就診人信息傳送給平臺(tái),判斷該就診人信息與醫(yī)保信息是否匹配;(2)當(dāng)平臺(tái)返回上述信息不匹配時(shí),應(yīng)用系統(tǒng)提示患者進(jìn)行自費(fèi)支付,若信息匹配,則應(yīng)用系統(tǒng)發(fā)起醫(yī)保試算;(3)醫(yī)保試算最終由醫(yī)保系統(tǒng)完成,并由平臺(tái)返回信息,應(yīng)用系統(tǒng)展示試算結(jié)果;(4)輸入支付密碼,進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。3.3醫(yī)療信息化建設(shè)電子社?？ㄊ菍?shí)體社保卡應(yīng)用的有效補(bǔ)充,是現(xiàn)代信息技術(shù)發(fā)展的趨勢,也是醫(yī)療信息化建設(shè)的方向。目前,電子社?？ㄓ扇珖绫？ㄆ脚_(tái)統(tǒng)一簽發(fā),人力資源社會(huì)保障部統(tǒng)一管理。市民在被授權(quán)的APP應(yīng)用中填寫信息,通過人臉識別驗(yàn)證后,即可申領(lǐng)電子社?？ā?.4醫(yī)保掃碼支付市民申領(lǐng)電子社?？ê?在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店付款時(shí)出示電子社保卡二維碼,可進(jìn)行醫(yī)保掃碼支付,流程如圖4所示。(1)收銀員通過收銀系統(tǒng)發(fā)起醫(yī)保掃碼支付,并向平臺(tái)發(fā)起試算請求。醫(yī)保試算由醫(yī)保系統(tǒng)完成,由平臺(tái)返回信息,收銀系統(tǒng)展示試算結(jié)果;(2)市民展示電子社?？ǘS碼,收銀員用掃碼設(shè)備掃描二維碼,收銀系統(tǒng)向平臺(tái)提交支付請求;(3)平臺(tái)驗(yàn)證、判斷醫(yī)保身份信息、余額信息和免密支付額度等,驗(yàn)證通過后完成支付。4實(shí)現(xiàn)服務(wù)職能,推進(jìn)實(shí)名制就診醫(yī)保智慧結(jié)算平臺(tái)的建設(shè),實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保