心電圖運(yùn)動試驗(yàn)

運(yùn)動試驗(yàn)類型等長運(yùn)動（Isometric,靜態(tài)運(yùn)動），對左室壓力負(fù)荷＞容量負(fù)荷。等張運(yùn)動（Isotonic,動態(tài)運(yùn)動）心臟以容量負(fù)荷增加為主。心血管反應(yīng)與參加運(yùn)動肌肉數(shù)量和運(yùn)動強(qiáng)度成百分比。阻力運(yùn)動（等長及等張運(yùn)動結(jié)合）。

心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第1頁運(yùn)動強(qiáng)度分類極量運(yùn)動試驗(yàn)運(yùn)動量逐步增加，耗氧量達(dá)最大，達(dá)按年紀(jì)預(yù)測心率100%次極量運(yùn)動試驗(yàn)達(dá)極量運(yùn)動心率85-90%目標(biāo)心率=（220－年紀(jì)）x90%癥狀限制性運(yùn)動試驗(yàn)因出現(xiàn)心肌缺血癥狀或證據(jù)而終止運(yùn)動心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第2頁最大氧攝取（VO2max）呼吸功效正常時(shí)，運(yùn)動過程中個(gè)體從吸入空氣中攝取最大氧量是測定心血管對運(yùn)動適應(yīng)性和運(yùn)動量最好指標(biāo)。可用代謝當(dāng)量（MET）來表示。1MET即休息時(shí)每分鐘每千克體重耗氧毫升數(shù)，約為3.5ml/kg/min。受年紀(jì)、性別、運(yùn)動習(xí)慣、遺傳及心血管臨床情況影響。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第3頁VO2max影響原因年紀(jì)：15－30歲VO2max到達(dá)最大值性別：女性VO2max比男性低。運(yùn)動習(xí)慣：體力活動對VO2max有影響。臥床3周后，健康男性VO2max下降25%。遺傳：不一樣遺傳背景不一樣，VO2max有變異性。心血管臨床情況：VO2max與心血管系統(tǒng)病變程度親密相關(guān)。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第4頁怎樣計(jì)算VO2maxVO2max等于最大心輸出量與動靜脈氧差乘積。心輸出量等于心率乘每搏輸出量，每搏輸出量只增加到一個(gè)固定水平，所以VO2max直接與心率相關(guān)。運(yùn)動中最大動靜脈氧差（隨運(yùn)動增加而增加）生理極限為15-17%；所以，假如運(yùn)動到達(dá)最大負(fù)荷，VO2max可用于預(yù)計(jì)最大心輸出量。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第5頁心率反應(yīng)即刻反應(yīng)是迷走張力降低造成心率增加。隨即交感神經(jīng)興奮心率繼續(xù)增加。運(yùn)動試驗(yàn)中，心率與工作負(fù)荷、VO2max呈線性增加。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第6頁動脈血壓反應(yīng)收縮壓隨運(yùn)動增加而增加，是心輸出量增加結(jié)果舒張壓通常保持不變或輕度降低。在最大運(yùn)動負(fù)荷后，通常收縮壓下降。運(yùn)動突然終止，一些健康患者因?yàn)殪o脈儲血而使收縮壓突然下降心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第7頁試驗(yàn)準(zhǔn)備試驗(yàn)前3小時(shí)禁食、禁煙。運(yùn)動試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)如是為診療，應(yīng)停用一些藥品（尤其是β阻滯劑）應(yīng)簡明問詢病史和體檢統(tǒng)計(jì)受試者休息時(shí)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，統(tǒng)計(jì)立位心電圖和血壓，以除外血管調(diào)整異常和體位改變所致ST段壓低。向病人作詳細(xì)解釋，說明檢驗(yàn)過程、危險(xiǎn)性和可能并發(fā)癥心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第8頁皮膚準(zhǔn)備目標(biāo)：減小皮膚阻抗，降低信噪比。備皮，然后用酒精清潔皮膚，再用細(xì)砂紙輕輕打磨表皮。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第9頁安全性多項(xiàng)研究證實(shí)：每10,000名冠心病患者中有10名發(fā)生急性心肌梗死或死亡。心肌梗死后和惡性室性心律失?；颊呶ｋU(xiǎn)性更大。簽署知情同意書。應(yīng)在受過專業(yè)訓(xùn)練醫(yī)生監(jiān)測下進(jìn)行，應(yīng)配置電除顫和必要搶救藥品。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第10頁運(yùn)動試驗(yàn)禁忌征心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第11頁絕對禁忌征（一）急性MI（2天內(nèi)）高危不穩(wěn)定性心絞痛引發(fā)血流動力學(xué)障礙不能控制心律失?；顒有孕膬?nèi)膜炎引發(fā)癥狀嚴(yán)重主動脈狹窄失代償性心力衰竭心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第12頁絕對禁忌征（二）急性肺栓塞或肺梗塞急性非心源性異?？赡苡绊戇\(yùn)動或被運(yùn)動加重（如感染、腎功效衰竭、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）急性心肌炎或心包炎身體缺點(diǎn)不能進(jìn)行安全和足夠運(yùn)動試驗(yàn)不能取得知情同意書心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第13頁相對禁忌征左主干或相當(dāng)左主干狹窄中度狹窄性瓣膜病電解質(zhì)紊亂心動過速或心動過緩不能控制心房顫動肥厚性心肌病精神障礙不能合作高度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第14頁運(yùn)動試驗(yàn)方案心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第15頁Bruce注：1英里＝1.61km

心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第16頁ModBruce分級時(shí)間min能量需要速度km/h坡度%攝氧量ml/kg.min代謝當(dāng)量METSsA23.%1.02.40B27.02.02.43C211.23.22.746Ⅰ317.55.02.7410Ⅱ324.57.04.0212Ⅲ335.010.15.514Ⅳ346.513.36.7616Ⅴ356.516.18.0518心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第17頁終止運(yùn)動試驗(yàn)指征心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第18頁絕對指征（一）無病理性Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥1.0mm（V1及aVR導(dǎo)聯(lián)除外）隨運(yùn)動增加收縮壓較基線水平下降>10mmHg，伴隨其它缺血證據(jù)。中－重度心絞痛（3-4級）；心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第19頁絕對指征（二）出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如：共濟(jì)失調(diào)、頭暈、暈厥先兆灌注不良征象：紫紺、蒼白連續(xù)室性心動過速ECG及血壓監(jiān)測出現(xiàn)技術(shù)故障患者要求終止試驗(yàn)心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第20頁相對指征（一）ST段水平或下斜型ST段壓低>2mm或顯著電軸偏移隨運(yùn)動增加收縮壓較基線水平下降>10mmHg,不伴隨其它缺血證據(jù)進(jìn)行性胸痛心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第21頁相對指征（二）疲乏、氣短、耳鳴、腿痙攣或跛行除連續(xù)性室性心動過速外其它心律失常普通表現(xiàn)（見下）高血壓反應(yīng)（收縮壓>250mmHg及／或舒張壓>115mmHg）新出現(xiàn)不能與室速相判別室內(nèi)阻滯心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第22頁運(yùn)動試驗(yàn)臨床反應(yīng)

運(yùn)動試驗(yàn)中出現(xiàn)經(jīng)典心絞痛提醒冠心病癥狀比ST段壓低更有預(yù)測價(jià)值。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第23頁血液動力學(xué)反應(yīng)心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第24頁運(yùn)動中血壓血壓取決于心輸出量及外周阻力運(yùn)動中可出現(xiàn)血壓異常升降運(yùn)動引發(fā)低血壓與心肌缺血相關(guān)時(shí)，預(yù)后差，提醒左主干或三支病變陽性預(yù)測值是50%心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第25頁運(yùn)動中心率長久臥床、貧血、代謝異常等可引發(fā)運(yùn)動中或恢復(fù)期心率相對快。運(yùn)動訓(xùn)練、或藥品可引發(fā)運(yùn)動中心率相對慢。心率變異性差心血管疾病患者死亡率增加。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第26頁靜息時(shí)心電圖正常

者對運(yùn)動反應(yīng)心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第27頁P(yáng)波運(yùn)動中P波在下壁導(dǎo)聯(lián)增加幅度顯著，P波時(shí)限無顯著改變。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第28頁P(yáng)R段運(yùn)動中下壁導(dǎo)聯(lián)PR段縮短，斜率下降。斜率降低是心房復(fù)極Ta波引發(fā)，并可引發(fā)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段假陽性壓低。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第29頁QRS波休息時(shí)Q波小，不過運(yùn)動高峰時(shí)Q波加深。運(yùn)動峰值時(shí)V5導(dǎo)聯(lián)R波顯著減小V5和aVFS波加深，運(yùn)動峰值時(shí)S波最深，以后逐步恢復(fù)。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第30頁J點(diǎn)壓低運(yùn)動過程中側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)降低，運(yùn)動峰值時(shí)最低恢復(fù)期逐步恢復(fù)到運(yùn)動前水平。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第31頁T波運(yùn)動早期全部導(dǎo)聯(lián)T波振幅逐步減低運(yùn)動峰值時(shí)T波振幅開始增加，進(jìn)入恢復(fù)期1分鐘時(shí)，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)T波振幅等于休息時(shí)數(shù)值。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第32頁U波運(yùn)動中U波無顯著改變當(dāng)心室率快于130次/分時(shí)U波識別困難，因?yàn)榘殡S運(yùn)動心率增加引發(fā)P波和T波融合。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第33頁運(yùn)動試驗(yàn)異常反應(yīng)心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第34頁ST段改變3個(gè)關(guān)鍵測量是P-Q點(diǎn)（等電位線）、J點(diǎn)、和J點(diǎn)后60-80ms。HR>130次/分時(shí)，J點(diǎn)后60ms是確定上斜型ST段移位理想位置。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第35頁ST段壓低陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段在J點(diǎn)后80ms水平或下斜性降低≥0.1mv，連續(xù)2分鐘若運(yùn)動前右ST段壓低，應(yīng)在原基礎(chǔ)上出現(xiàn)上述改變ST段下斜型壓低比水平或上斜型壓低更有意義。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第36頁ST段壓低病變嚴(yán)重程度與缺血性ST段改變出現(xiàn)時(shí)間相關(guān)。在較低運(yùn)動負(fù)荷和心率-血壓乘積時(shí)出現(xiàn)ST段壓低則預(yù)后差，與多支血管病變相關(guān)。恢復(fù)期ST段壓低連續(xù)時(shí)間也與冠心病嚴(yán)重程度相關(guān)。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第37頁提醒冠脈多支病變參數(shù)

癥狀限制性運(yùn)動試驗(yàn)運(yùn)動耐量<6METs運(yùn)動達(dá)峰時(shí)SBP不能達(dá)120mmHg，或SBP下降>10mmHgST段下降>2mm;下斜型；出現(xiàn)早；連續(xù)>5分鐘；出現(xiàn)改變導(dǎo)聯(lián)廣泛除aVR導(dǎo)聯(lián)外出現(xiàn)運(yùn)動誘發(fā)ST抬高運(yùn)動中出現(xiàn)心絞痛出現(xiàn)連續(xù)或有癥狀室性心律失常心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第38頁ST段抬高基線穩(wěn)定連續(xù)3次心跳，J點(diǎn)后60ms連續(xù)性抬高超出0.10mv被認(rèn)為是異常反應(yīng)。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第39頁Q波心肌梗死后ST段抬高運(yùn)動中ST段抬高最常見原因是先前有心肌梗死，與左心室室壁嚴(yán)重運(yùn)動減低或室壁無運(yùn)動相關(guān)。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第40頁無心肌梗死患者ST段抬高運(yùn)動中出現(xiàn)ST段抬高提醒嚴(yán)重短暫心肌缺血病變可能位于血管近端或因?yàn)楣诿}痙攣引發(fā)。運(yùn)動誘發(fā)ST段抬高受試者更易發(fā)生室性心律失常。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第41頁ST段正?；驘o改變ST段正?；驘o改變——心肌缺血表現(xiàn)心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第42頁R波改變診療價(jià)值健康受試者：在次極量中反應(yīng)是R波振幅增加在極量運(yùn)動中R波振幅降低。運(yùn)動引發(fā)R波改變不能增加診療準(zhǔn)確性。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第43頁T波改變T波形態(tài)受體位、呼吸、高通氣、藥品和心肌缺血/壞死影響。冠心病發(fā)病率低人群中，運(yùn)動使倒置T波正常化不具診療意義。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第44頁U波改變U波倒置可出現(xiàn)于左室肥厚、冠心病、主動脈及二尖瓣返流患者。靜息時(shí)心電圖正常，而運(yùn)動引發(fā)U波倒置是心肌缺血標(biāo)志性改變，提醒病變在左前降支。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第45頁ST／HR指數(shù)和斜率ST段下降經(jīng)心率校正可能提升運(yùn)動試驗(yàn)敏感性，尤其對多支血管病變用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法求出最大ST／HR斜率并用mv／次／min表示。最大ST／HR斜率>2.4mv／次／min視為異常，>6mv／次／min提醒三支血管病變。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第46頁心律失常運(yùn)動中室性心律失常是最常見，其次是室上性心律失常。心律失常出現(xiàn)直接與年紀(jì)、心臟疾病相關(guān)。有猝死家族史、心肌病、瓣膜病或嚴(yán)重心肌缺血病史患者出現(xiàn)室性心律失常應(yīng)引發(fā)重視心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第47頁運(yùn)動試驗(yàn)并發(fā)癥

心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第48頁心臟性心動過緩心動過速急性冠脈綜合征心力衰竭高血壓、暈厥和休克死亡心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第49頁非心臟性骨骼肌外傷軟組織損傷心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第50頁其它嚴(yán)重乏力，有時(shí)連續(xù)數(shù)天；頭暈；蒼白；身體疼痛；痛覺減退心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第51頁運(yùn)動試驗(yàn)診療價(jià)值心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第52頁敏感性和特異性敏感性和特異性是評價(jià)某一試驗(yàn)將患病個(gè)體與健康個(gè)體區(qū)分開指標(biāo)。敏感性指患病個(gè)體出現(xiàn)試驗(yàn)陽性比率。敏感性受疾病嚴(yán)重程度和抗心絞痛藥品影響。特異性指正常人陰性率。特異性受藥品如地高辛、運(yùn)動前心電圖，左室肥厚影響。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第53頁假如人群更傾向于患病，該試驗(yàn)含有更高敏感性。比如，運(yùn)動試驗(yàn)對三支病變患者比單支病變患者含有更高敏感性。單支病變到三支病變敏感性范圍從40-90%。一個(gè)試驗(yàn)假如假陽性可能性大時(shí)，則該試驗(yàn)特異性低。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第54頁運(yùn)動試驗(yàn)假陽性原因

藥品，如洋地黃、抗抑郁藥主動脈瓣嚴(yán)重狹窄、二尖瓣脫垂左室肥厚勞損、主動脈瓣及二尖瓣返流心肌病、室上性快速心律失常、預(yù)激綜合癥自主神經(jīng)功效失調(diào)、過分換氣等代謝影響如飽食、低血鉀等貧血、中度高血壓、嚴(yán)重缺氧心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第55頁運(yùn)動試驗(yàn)假陰性原因

藥品如B受體阻滯劑OMI使ST向量改變或室壁瘤ST抬高所遮蓋右室肥大或RBBB單支病變或有側(cè)枝循環(huán)心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第56頁特殊人群運(yùn)動試驗(yàn)

心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第57頁心力衰竭最近研究證實(shí)運(yùn)動試驗(yàn)對心力衰竭人群是安全為治療提供了有意義臨床信息氧運(yùn)動能力差是一個(gè)強(qiáng)有力預(yù)后指標(biāo)。VO2max≤14mL/kg/min與高死亡率相關(guān)。VO2max>14mL/kg/min則1年生存與移植后人群相同。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第58頁高血壓靜息血壓正?；颊?，運(yùn)動試驗(yàn)誘發(fā)異常增高血壓反應(yīng)，則這些患者未來可能發(fā)展為高血壓，可能死于心肌梗死可能性大，冠狀動脈造影提醒與冠心病相關(guān)。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第59頁擴(kuò)張性心肌病運(yùn)動試驗(yàn)可評價(jià)擴(kuò)張性心肌病患者運(yùn)動耐量、左室功效異常引發(fā)呼吸困難、室性異位心律失常嚴(yán)重程度及藥品療效。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第60頁肥厚性心肌病嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)可能了解嚴(yán)重心臟事件發(fā)生運(yùn)動水平嚴(yán)重事件包含心律失常出現(xiàn)和嚴(yán)重性、心肌缺血、代表左室流出道梗阻心臟雜音、暈厥先兆等。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第61頁運(yùn)動試驗(yàn)預(yù)后價(jià)值

心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第62頁心梗后運(yùn)動試驗(yàn)

安全性心梗后運(yùn)動試驗(yàn)是安全致死性心臟事件和心臟破裂發(fā)生率為0.03%非致死性心梗和不成功心臟復(fù)蘇發(fā)生率為0.09%癥狀限制性方案事件發(fā)生率是次極量方案1.9倍心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第63頁心梗后運(yùn)動試驗(yàn)危險(xiǎn)分層和預(yù)后心梗后病人預(yù)后不良包含:

缺血性ST段壓低＞1mm，尤其是在低運(yùn)動水平或存在代償性心功效不全時(shí)；運(yùn)動能力＜5METs；血壓反應(yīng)不足（峰收縮壓<110mmHg或較靜息水平升高<30mmHg）心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第64頁慢性缺血性心臟病

運(yùn)動試驗(yàn)?zāi)軌驗(yàn)槁匀毖孕呐K病患者提供有價(jià)值信息。Duke踏車進(jìn)行評分，評分為-11患者為高危病人（年死亡率>5%），病人在較低運(yùn)動水平即有心絞痛癥狀及顯著ST段壓低運(yùn)動能力>5MET患者為低危病人（年死亡率<1%）心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第65頁無癥狀心肌缺血3項(xiàng)大樣本研究中發(fā)覺運(yùn)動試驗(yàn)中出現(xiàn)ST段壓低，伴或不伴心絞痛癥狀患者預(yù)后相同在存在缺血性ST段壓低病例中，約60%患者沒有癥狀。確診為CAD患者中，無癥狀者運(yùn)動誘發(fā)ST段壓低提醒遠(yuǎn)期發(fā)生心臟事件風(fēng)險(xiǎn)增加。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第66頁冠狀動脈血管再成形術(shù)后CABG術(shù)后晚期（>5年）運(yùn)動試驗(yàn)，其診療和預(yù)后價(jià)值均高于較早進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)，PTCA數(shù)周后出現(xiàn)異常運(yùn)動心電圖反應(yīng)，可能成功血管擴(kuò)張后冠狀動脈管壁受損或血管再成形不完全?？蛇B續(xù)進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)檢驗(yàn)，PTCA