氣管插管快速上手必讀專家講座

快速誘導(dǎo)氣管插管氣管插管快速上手必讀專家講座第1頁氣管插管快速上手必讀專家講座第2頁氣管插管適應(yīng)證1、保護氣道2、預(yù)防誤吸3、頻繁進行氣管內(nèi)吸引病人4、實施正壓通氣5、一些手術(shù)。6、影響呼吸道通暢疾病。氣管插管快速上手必讀專家講座第3頁氣管插管禁忌證1、喉水腫2、急性喉炎3、喉頭粘膜下血腫氣管插管快速上手必讀專家講座第4頁麻醉誘導(dǎo)與氣管插管咽喉和氣管粘膜分布有豐富植物神經(jīng)易產(chǎn)生不良反射：高血壓、心動過速或心動過緩甚至心跳驟停。病人因缺氧、插管刺激而產(chǎn)生痛苦和掙扎，牙關(guān)緊逼，給插管帶來了困難。強行插管對呼吸道創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。麻醉誘導(dǎo)是氣管插管必須步驟。氣管插管快速上手必讀專家講座第5頁誘導(dǎo)方法選擇正常氣道全麻誘導(dǎo)有誤吸可能病人快速誘導(dǎo)，選擇短效全麻藥和肌松藥；或表面麻醉和清醒插管困難氣管插管表面麻醉和清醒插管氣管插管快速上手必讀專家講座第6頁快速誘導(dǎo)特點快速誘導(dǎo)神志消失，呼吸停頓，失去了維持氣道張力發(fā)生誤吸可能較小病人無痛苦，插管較輕易氣管插管快速上手必讀專家講座第7頁快速誘導(dǎo)氣管插管

rapidsequenceintubition,RSI定義：給予肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜麻醉藥品，方便快速施行經(jīng)口氣管插管。適應(yīng)癥：開放氣道。相對禁忌癥：上呼吸道阻塞、畸形，對RSI藥品過敏。缺點：藥品產(chǎn)生不良反應(yīng)；肌松后OTI失敗風險；藥品增加了神經(jīng)科體檢難度。氣管插管快速上手必讀專家講座第8頁藥物一、肌肉松弛劑：按作用原理分為1、去極化肌肉松弛劑：琥珀酰膽堿（司可林，SCh）2、非去極化肌肉松弛劑：羅庫溴銨、維庫溴銨、潘庫溴銨等氣管插管快速上手必讀專家講座第9頁依據(jù)肌松藥起效和時效分類起效（肌松作用達最強）超快速（<1min）琥珀酰膽堿快速（1~2min）羅庫溴銨中速（2~4min）維庫溴銨、潘庫溴銨慢速（>4min）順阿曲庫銨時效超短效（<8min）琥珀酰膽堿短效（8~20min）米庫氯銨中效（20~50min）羅庫溴銨、維庫溴銨長久有效（>50min）潘庫溴銨氣管插管快速上手必讀專家講座第10頁

靜推藥量（mg/kg）起效時間（min）SCh1-1.545sec-2min維庫溴銨0.120.21潘庫溴銨0.12-30.21苯磺阿曲庫銨0.52-31.52-3羅庫溴銨0.6-1.21肌松劑用量與起效時間氣管插管快速上手必讀專家講座第11頁琥珀酰膽堿副作用心動過緩過敏反應(yīng)肌纖維成束收縮造成胃內(nèi)壓升高、顱內(nèi)壓升高、眼壓升高組胺釋放：氣道痙攣、皮膚潮紅血鉀升高誘發(fā)惡性高熱麻痹延遲氣管插管快速上手必讀專家講座第12頁非去極化肌肉松弛劑并發(fā)癥心血管系統(tǒng)：偶發(fā)心動過速或血壓升高（泮庫溴銨）組胺釋放：輕度血壓下降（苯磺阿曲庫銨）麻痹延遲氣管插管快速上手必讀專家講座第13頁二、鎮(zhèn)靜麻醉劑1、非阿片類誘導(dǎo)劑量（mg/kg）起效時間（sec）維持時間（min）RRHRBP硫噴妥鈉3-6<3010-15-+-異丙酚1.5-2.515-4510-15--++-安定0.3-0.645-9015-30-00/-咪達唑侖02.-0.430-9010-30-00/-依靠咪酯0.2-0.315-4513-30-00氯胺酮1-245-6010-20-+++氣管插管快速上手必讀專家講座第14頁2、阿片類1）芬太尼

0.05-0.1mg2-3min可重復(fù)，可用于低血壓者。2）嗎啡

3-5mg2-3min可重復(fù)，可造成低血壓及呼吸抑制氣管插管快速上手必讀專家講座第15頁RSI操作步驟（一）一、常規(guī)準備：高流速供氧、簡易呼吸器開放靜脈心電監(jiān)護、氧飽和度監(jiān)測喉鏡和各種鏡片（充分電源）各種氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管引導(dǎo)器（管芯或彈性探條）口咽通氣道，開口器及插管鉗可靠吸引裝置訓(xùn)練有素助手誘導(dǎo)藥品，確定患者RSI用藥適應(yīng)癥/禁忌癥既往病史，末餐判斷OTI難度氣管插管快速上手必讀專家講座第16頁RSI操作步驟（二）二、預(yù)給氧短時間吸入純氧，以完全置換出功效殘氣量氮氣，用于緩沖插管時呼吸暫定(3-5min)缺氧。有自主呼吸患者最少吸入2min高流量純氧呼吸不規(guī)律患者用簡易呼吸器給予5-10次深通氣，并壓下環(huán)狀軟骨（sellick法），防止返流及誤吸。氣管插管快速上手必讀專家講座第17頁RSI操作步驟（三）三、術(shù)前用藥：為預(yù)防插管不良反應(yīng)或并發(fā)癥：利多卡因（降低插管刺激，esp顱外傷）（插管前1-2min遲緩靜推1.5mg/kg）阿托品（0.02mg.kg靜推，總量為1mg）阿片類藥品：緩解氣管插管伴隨交感興奮和高顱內(nèi)壓

氣管插管快速上手必讀專家講座第18頁RSI操作步驟（四）四、靜脈麻醉劑：血壓穩(wěn)定、無顱高壓：咪達唑侖、芬太尼、依靠咪酯顱外傷疑有顱高壓：芬太尼、硫噴妥鈉、依靠咪酯哮喘：氯胺酮、咪達唑侖、依靠咪酯氣管插管快速上手必讀專家講座第19頁RSI操作步驟（五）

五、肌肉麻痹：首選SCh(1.5mg/kgiv.1min起效)，SCh禁忌時，維庫溴銨0.1-0.2mg/kgiv.氣管插管快速上手必讀專家講座第20頁OTI操作（經(jīng)口氣管插管orotachealintubition,OTI）氣管插管快速上手必讀專家講座第21頁有創(chuàng)操作：簽署知情同意書松動牙齒：要固定，以防掉入氣道氣管插管快速上手必讀專家講座第22頁

口:

口腔前庭:為一裂隙，由外面唇和頰，內(nèi)面上下牙弓圍成

固有口腔：前方、兩側(cè)是上下牙弓、上方硬腭和軟腭、下方由舌前2/3和反折至口底粘膜圍成

氣管插管快速上手必讀專家講座第23頁氣管插管快速上手必讀專家講座第24頁咽峽

位置：

固有口腔后部圍成：由軟腭游離緣、兩側(cè)腭舌弓和舌根組成

意義：

1張口困難者，峽小。 2扁桃體腫大者，峽小、易出血。 3懸雍垂者，置鏡困難。 4舌根后墜者，峽小。 5嬰兒舌體相對大，有其特殊性。

氣管插管快速上手必讀專家講座第25頁氣管插管快速上手必讀專家講座第26頁四咽1概念：肌性管道2形態(tài)：漏斗形3界限：基底部-第六頸椎4相通：鼻腔、口腔、喉5分部：鼻咽部、口咽部、喉咽部氣管插管快速上手必讀專家講座第27頁氣管插管快速上手必讀專家講座第28頁氣管插管快速上手必讀專家講座第29頁五喉喉位置喉結(jié)構(gòu)氣管插管快速上手必讀專家講座第30頁喉腔前庭襞喉室聲襞喉上腔喉中間腔喉下腔氣管插管快速上手必讀專家講座第31頁六氣管氣管形態(tài)與位置左主支氣管右主支氣管氣管插管快速上手必讀專家講座第32頁氣管插管快速上手必讀專家講座第33頁最正確插管體位

病人平臥，將患者仰臥，頭后仰，頸上抬，（sniffingposition)，使口、咽、喉三軸重合。氣管插管快速上手必讀專家講座第34頁OA：口軸線LA：喉軸線PA：咽軸線氣管插管快速上手必讀專家講座第35頁用右手拇指推開患者下唇和下頜，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間將患者仰臥，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線。氣管插管快速上手必讀專家講座第36頁顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達舌根，即可見到會厭。

氣管插管快速上手必讀專家講座第37頁彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門

氣管插管快速上手必讀專家講座第38頁氣管插管快速上手必讀專家講座第39頁左手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時輕旋導(dǎo)管進入氣管內(nèi)氣管插管快速上手必讀專家講座第40頁把氣管導(dǎo)管輕輕送出距聲門成人4~6cm，

并安置牙墊，拔出喉鏡。氣管插管快速上手必讀專家講座第41頁氣管插管困難時,可采取以下方法:

(1)引導(dǎo)管芯魚鉤狀、S形，當碰到阻力時左右邊轉(zhuǎn)動導(dǎo)管。(2)壓迫環(huán)狀軟骨,向下向頭側(cè)推移，使喉部向右移動.（如會厭卷曲、寬大）(3)改變頭部位置,三軸一線;(4)長喉鏡片,盡可能上提,緊貼近會厭下方進管。氣管插管快速上手必讀專家講座第42頁判斷是否正確進入氣管內(nèi)1、直視下導(dǎo)管進入聲門,出現(xiàn)嗆咳。2、指氧飽和度上升。3、人工通氣時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診雙肺:前胸壁左右側(cè)，腋中線左右側(cè)

4、聽診胃泡5、吸氣時管壁清亮，呼氣時“白霧”樣改變6、監(jiān)測呼氣末分壓（ETCO2）。7、X線確認。氣管插管快速上手必讀專家講座第43頁四、氣管插管選擇和深度成年男性慣用ID7.5~8.5；成年女性多用ID7.0~8.0。2-20歲型號=年紀/4+4,小于2歲=其小手指距門齒不超出30cm；普通21-24cm。兒童：雙唇12cm+(年紀/2)。氣管插管快速上手必讀專家講座第44頁氣管插管并發(fā)癥(一)插管時動作粗暴可致牙齒脫落損傷口鼻腔和咽喉部引發(fā)粘膜出血用力過猛尚可造成下頜關(guān)節(jié)脫位所以，氣管插管時忌用暴力氣管插管快速上手必讀專家講座第45頁氣管插管并發(fā)癥(二)淺麻醉下進行氣管插管可引發(fā)猛烈咳嗽、憋氣或喉支氣管痙攣。有時因為迷走神經(jīng)過分興奮而產(chǎn)生心動過緩、心律失常，心跳驟停；有時會引發(fā)血壓劇升。預(yù)防方法可先將麻醉加深，或應(yīng)用肌松藥，或插管前作喉頭和氣管表面麻醉，以降低反射。需要時可用降壓藥。這些預(yù)防辦法對患有高血壓和心臟病者尤為主要。氣管插管快速上手必讀專家講座第46頁氣管插管并發(fā)癥(三)氣管過細則內(nèi)徑過小，過軟則易變形，其結(jié)果都使呼吸阻力增加，甚至因壓迫、扭曲而使導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管過粗過硬，輕易引發(fā)喉頭水腫，甚至引發(fā)喉頭肉芽腫。插管過深誤入支氣管內(nèi)，可引發(fā)缺氧和一側(cè)肺不張。導(dǎo)管消毒不嚴，可引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。氣管插管快速上手必讀專家講座第47頁困難氣道識別與處理術(shù)前評定：Mallampati評分、3-3-2定律、Cormack

分級、喉鏡檢驗、Wilson評分

ASA提議對困難氣道做以下定義：經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練麻醉醫(yī)師（5年以上經(jīng)驗）在行面罩通氣或（和）氣道插管時碰到了困難；

(1)面罩通氣困難；0.0001～0.02％

(2)喉鏡暴露困難；1～18％

(3)氣管插管困難；1～4％

(4)插管失??；0.05～0.35％氣管插管快速上手必讀專家講座第48頁非急癥氣道：僅有氣管插管困難而無面罩通氣困難。急癥氣道：面罩通氣困難，兼有氣管插管困難時，病人已處于緊迫缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。氣管插管快速上手必讀專家講座第49頁非急癥氣道工具常規(guī)直接喉鏡及其各種型號和尺寸鏡片各種可視喉鏡管芯類：包含硬質(zhì)管芯，可調(diào)整彎曲度管芯以及插管探條。光棒及可視光棒類。喉罩纖維氣管鏡輔助插管氣管插管快速上手必讀專家講座第50頁急癥氣