急性腦卒中血壓治療策略

急性腦卒中血壓治療策略急性腦卒中血壓治療策略第1頁腦卒中發(fā)病病理基礎主要是高血壓性腦血管損害，在腦卒中各種危險原因中，高血壓是最主要獨立危險原因。血壓高低與卒中病灶性質及類型、病情進展或好轉等緊密相關。成功有效地調控血壓可顯著降低卒中發(fā)病率和再發(fā)率，在卒中治療時，血壓調控是同療效緊密相關一項極其主要辦法。急性腦卒中血壓治療策略第2頁一、高血壓對腦血管損害長久連續(xù)高血壓可引發(fā)顱內(nèi)腦小動脈發(fā)生功效和結構改變，使血管壁透明變性、纖維素樣壞死、微動脈瘤形成或內(nèi)外膜增生性改變，成為腦卒中發(fā)病病理基礎。急性腦卒中血壓治療策略第3頁一、高血壓對腦血管損害1、腦血管通透性增高腦血管損害最早期改變是血管通透性增高，血漿蛋白沉積于血管壁及神經(jīng)細胞周圍。隨高血壓發(fā)展，這種沉積加重，使血管壁變?yōu)槔w維素樣壞死，周圍神經(jīng)細胞變性。血管通透性增高是腦血管損害先兆，也是造成腦卒中首發(fā)步驟之一。高血壓早期血管通透性增高，可能是內(nèi)皮細胞吞飲功效異?；钴S結果。急性腦卒中血壓治療策略第4頁一、高血壓對腦血管損害2、腦血管壁增厚主要是腦動脈中膜平滑肌細胞增生、肥大和膠原纖維增生，以及血管重構。血流動力學改變是腦血管壁增厚直接原因。腦動脈壁增厚使血管阻力增加，血壓深入升高，又反過來加重血管壁肥厚，形成惡性循環(huán)，直到引發(fā)嚴重腦血管損害，乃至發(fā)生卒中。增厚血管壁因為存在增生膠原纖維，影響其擴張性，腦血管自動調整功效減弱，輕易發(fā)生腦缺血。急性腦卒中血壓治療策略第5頁一、高血壓對腦血管損害3、細小動脈透明變性、纖維素樣壞死細小動脈透明變性和纖維素樣壞死是長久高血壓較嚴重腦血管病變，玻璃樣物質是因為血管通透性增高，血漿蛋白沉積在細小動脈壁層，并與修復增生基底膜物質（主要為IV型膠原）混合而成。也有認為是脂質沉積結果，所以又稱“脂質透明變性”。急性腦卒中血壓治療策略第6頁一、高血壓對腦血管損害3、細小動脈透明變性、纖維素樣壞死細小動脈纖維素樣壞死形態(tài)特征為內(nèi)膜增厚，玻璃樣物質及纖維素樣物質沉積，中膜肌層壞死，管壁疏松；有白細胞、紅細胞浸潤。細小動脈透明變性和纖維素樣壞死是高血壓動脈硬化性腦出血與腦梗塞共同基礎。細小動脈結構紊亂或中膜肌層壞死可使管壁局部抵抗力減弱，在高壓力血流沖擊下，管壁膨出，形成微動脈瘤。急性腦卒中血壓治療策略第7頁一、高血壓對腦血管損害3、細小動脈透明變性、纖維素樣壞死當血壓驟升時，微動脈瘤或纖維素樣壞死細小動脈直接破裂，引發(fā)出血性腦卒中。玻璃樣變、纖維素樣壞死并有內(nèi)膜損害血管，當存在有利血栓形成原因時，血小板、纖維蛋白凝集于管壁，造成血栓形成。細小動脈管壁增厚，管腔狹窄，以及血栓形成，可引發(fā)血管閉塞，形成小梗塞或腔隙梗塞。急性腦卒中血壓治療策略第8頁一、高血壓對腦血管損害4、腦血管立體結構改變高血壓可致使細小動脈狹窄、短暫及持久閉塞、血管分布稀疏。急性腦卒中血壓治療策略第9頁一、高血壓對腦血管損害5、腦動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化性腦梗死為最多見缺血性腦卒中，約占腦卒中30~50%。動脈粥樣硬化是血漿脂質進入動脈內(nèi)膜，在內(nèi)膜下沉積，血管平滑肌細胞增殖，遷移到內(nèi)膜下，并吞噬脂質轉化為泡沫細胞，動脈壁變厚并發(fā)生纖維化，形成粥樣硬化斑塊。急性腦卒中血壓治療策略第10頁一、高血壓對腦血管損害5、腦動脈粥樣硬化高血壓是動脈粥樣硬化主要促進原因。高血壓可直接損傷內(nèi)皮，或損傷血管危險原因間接內(nèi)皮受損，造成LDL攝取和平滑肌增殖。腦血栓形成以大腦中動脈發(fā)生最多，所以動脈粥樣硬化性腦卒中與高血壓有著緊密聯(lián)絡。急性腦卒中血壓治療策略第11頁二、高血壓在腦卒中發(fā)病中作用高血壓造成了各種基礎血管病理改變，不過否發(fā)生卒中或發(fā)生何種類型卒中取決于各種誘發(fā)原因，其中最主要是血壓升高、降低或波動。各種類型卒中發(fā)病規(guī)律與卒中發(fā)生時血壓狀態(tài)緊密聯(lián)絡。急性腦卒中血壓治療策略第12頁Kamei等觀察了3700例卒中發(fā)生時血壓情況，發(fā)覺高血壓腦出血和SAH最常發(fā)生于6:00~9:00、15:00~18:00和18:00~21:00三段時間內(nèi)，夜間0:00~3:00發(fā)病率最低，與腦力或體力活動親密相關。二、高血壓在腦卒中發(fā)病中作用急性腦卒中血壓治療策略第13頁

出血性卒中發(fā)生晝夜節(jié)律與血壓晝夜波動完全平行，表明血壓短暫升高是出血性腦卒中直接誘因。出血性卒中復發(fā)也與血壓增高親密相關，有報導表明，腦出血和SAH患者血壓增高者，復發(fā)率顯著高于血壓正常者。二、高血壓在腦卒中發(fā)病中作用急性腦卒中血壓治療策略第14頁Sugimori回顧分析了有或無高血壓病和有或無卒中史腦梗死患者發(fā)病前血壓改變，結果為高血壓病患者腦梗死發(fā)病前血壓被藥品性降低了平均22mmHg（14%），無高血壓病者發(fā)病前血壓穩(wěn)定。二、高血壓在腦卒中發(fā)病中作用急性腦卒中血壓治療策略第15頁有卒中史者，發(fā)病前血壓降低了平均17mmHg，無卒中史者血壓改變極少。過分降低血壓是高血壓患者發(fā)生腦梗死、有卒中史病人卒中復發(fā)直接誘因。二、高血壓在腦卒中發(fā)病中作用急性腦卒中血壓治療策略第16頁三、急性腦卒中血壓治療策略1、腦卒中后血壓多有升高或波動腦卒中后血壓短時升高，連續(xù)不一樣時間后血壓可有不一樣程度下降。腦卒中后80%以上患者在24h內(nèi)血壓增高≥160/95mmHg，而在4-10天后血壓自行下降趨穩(wěn)定。急性腦卒中血壓治療策略第17頁三、急性腦卒中血壓治療策略1、腦卒中后血壓多有升高或波動發(fā)覺卒中一旦發(fā)生血壓馬上升高，約2周左右逐步降低到原來90%。用24小時血壓動態(tài)監(jiān)護大腦半球急性卒中，卒中后1周內(nèi)收縮壓降低7mmHg，舒張壓降低3mmHg。血壓回落與卒中類型關系，據(jù)報導SAH2天血壓降低到最低值，腦梗死和腦出血則4天。急性腦卒中血壓治療策略第18頁

2、卒中后血壓變動機制卒中后血壓升高病例中約半數(shù)有高血壓病史，常伴有其它器官高血壓性損害，如眼底動脈硬化、左心室肥大、腎功效衰竭等。非高血壓病患者卒中后出現(xiàn)血壓升高，個別是因為顱內(nèi)壓增高引發(fā)代償性血壓升高，及Cushing反應。三、急性腦卒中血壓治療策略急性腦卒中血壓治療策略第19頁三、急性腦卒中血壓治療策略2、卒中后血壓變動機制個別是因為各種刺激造成短暫性、反應性升高，如焦慮、擔心、“白大衣效應”、缺氧、連續(xù)疼痛、睡眠障礙、使用激素或非固醇類抗炎藥等。卒中假如損害自主神經(jīng)中樞，尤其是累及間腦，可造成自主神經(jīng)功效紊亂，血壓猛烈波動。急性腦卒中血壓治療策略第20頁三、急性腦卒中血壓治療策略3、卒中后血壓調控腦卒中急性期血壓水平對患者病情轉歸及預后有必定影響，血壓調控不妥，輕易加重病情甚至造成死亡。有些人發(fā)覺腦卒中死亡率與入院時血壓水平呈“J型”關系，收縮壓在160~199mmHg期間死亡率最低，低于160mmHg和高于200mmHg死亡率都較高。急性腦卒中血壓治療策略第21頁三、急性腦卒中血壓治療策略3、卒中后血壓調控處理血壓是腦卒中急性期一個敏感而關鍵問題，應該依據(jù)血壓改變起因采取對應治療辦法，以確保卒中發(fā)作后良好腦灌注。缺血性腦血管病發(fā)生低血壓者甚少見，若發(fā)覺，應查明原因并給對應處理，在未查明病因前，應使患者保持頭低位平臥、吸氧、補液，必要時輸血和給予升壓藥，使血壓到達一定水平；病因明確后，按病因治療。急性腦卒中血壓治療策略第22頁三、急性腦卒中血壓治療策略3、卒中后血壓調控常見病因為患者進食少、輸液不夠、應用脫水降顱壓藥后尿量排出增多引發(fā)血容量降低所致。其它原因有并發(fā)肺部感染引發(fā)感染性休克，并發(fā)心肌梗死引發(fā)心源性休克，及并發(fā)急性應激性潰瘍、消化道出血引發(fā)休克。缺血性腦血管病患者出現(xiàn)血壓增高較為常見，血壓增高多與各種原因相關：急性腦卒中血壓治療策略第23頁三、急性腦卒中血壓治療策略4、缺血性腦血管病患者血壓增高多與以下原因相關：（1）病人因疼痛不適、躁動不安引發(fā)反應性增高，消除這種血壓增高可經(jīng)過鎮(zhèn)靜、止痛等方法。急性腦卒中血壓治療策略第24頁三、急性腦卒中血壓治療策略4、缺血性腦血管病患者血壓增高多與以下原因相關：（2）腦水腫、顱內(nèi)壓增高引發(fā)血管加壓反射；因為在顱壓增高影響下，腦血流量降低，為了增加腦血流量，機體經(jīng)過血管加壓反應，提升動脈壓，使腦灌注壓升高，從而提升腦血流量，改進顱壓增高引發(fā)腦缺氧。對于這種原因引發(fā)血壓增高，只能經(jīng)過消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓來到達降低血壓目標。急性腦卒中血壓治療策略第25頁三、急性腦卒中血壓治療策略4、缺血性腦血管病患者血壓增高多與以下原因相關：（3）原來有高血壓病，對于這類病人出現(xiàn)高血壓，其治療要注意以下問題：急性腦卒中血壓治療策略第26頁三、急性腦卒中血壓治療策略5、要注意以下問題：正常情況下，當血壓在一定范圍內(nèi)[平均動脈壓8~21kPa(60~160mmHg)]波動時，腦血流有自動調整能力，稱為Bayliss效應。當血壓升高時、腦小動脈收縮以維持腦血流量恒定，若血壓升高[平均動脈壓為21.3kPa(160mmHg)]到達血管收縮最大程度時，這個血壓臨界值稱為自動調整上限，血壓超出此值、腦血流量增加。急性腦卒中血壓治療策略第27頁三、急性腦卒中血壓治療策略5、要注意以下問題：當血壓下降[平均動脈壓8kPa(60mmHg)]，血管擴張已到達最大程度時，這個血壓臨界值稱為自動調整下限，血壓低于此值，腦血流量降低。慢性高血壓患者，因為血管壁硬化，血管舒縮功效差，自動調整上下限均高于正常，故較能耐受高血壓，而不能耐受低血壓，當血壓比平均降低30%時，就可影響自動調整能力，使腦血流量降低。急性腦卒中血壓治療策略第28頁三、急性腦卒中血壓治療策略5、要注意以下問題：若血壓急劇升高超出一定程度，腦血管擴張，腦血流量增加，可引發(fā)腦水腫。對原來有慢性高血壓患者調控血壓尤為主要，普通主張使血壓維持在病前原有稍高水平、或患者年紀應有稍高水平，保持在20~21.33/12~13.33kPa(150~160/90~100mmHg)水平，如血壓顯著升高，可適當給予作用溫和降壓藥品，使升高血壓遲緩下降。急性腦卒中血壓治療策略第29頁三、急性腦卒中血壓治療策略5、要注意以下問題：病初24h若血壓升高，可使平均血壓降10%~20%為宜，急劇降血壓可造成腦血流、灌注量銳減，加重腦梗死。為了維持血壓穩(wěn)定，當前抗高血壓治療多采取長期有效藥品。急性腦卒中血壓治療策略第30頁三、急性腦卒中血壓治療策略5、要注意以下問題：相關腦卒中急性期血壓調控，當前尚無統(tǒng)一標準，大多主張應遵照慎重、適度標準。卒中急性期血壓增高，對于大個別患者無須急于進行降血壓治療，應嚴密觀察病情，分清血壓是連續(xù)性增高還是暫時性改變。急性腦卒中血壓治療策略第31頁三、急性腦卒中血壓治療策略5、要注意以下問題：由各種刺激引發(fā)短暫反應性高血壓，應適當給予鎮(zhèn)靜劑，解除患者擔心情緒。對顱內(nèi)高壓引發(fā)Cushing反應，須主動脫水降低顱內(nèi)壓。原有高血壓病患者，如血壓在24/12.7kpa（180/90mmHg）以下，可無須干預，超出這一范圍，則需采取抗高血壓藥品治療。急性腦卒中血壓治療策略第32頁三、急性腦卒中血壓治療策略5、要注意以下問題：要采取遲緩平穩(wěn)降壓藥品，維持降壓效果穩(wěn)定，而且應依據(jù)每個患者基礎血壓水平不一樣采取個體化治療標準。最近有報道，ACE抑制劑可用于急性卒中患者降壓治療，無影響腦血流副作用。急性腦卒中血壓治療策略第33頁三、急性腦卒中血壓治療策略5、要注意以下問題：血壓處理比較棘手并存在爭議。許多患者在入院時就出現(xiàn)高血壓。最近，美國卒中學會指南強調必須當心血壓急劇下降。表1表示當前對溶栓治療和非溶栓治療入選對象推薦處理。對血壓相對偏低小個別卒中患者，藥品升壓可促進血流經(jīng)過嚴重狹窄血管。急性腦卒中血壓治療策略第34頁表1血壓處理（摘自ACLS指南）溶栓治療入選對象治療前

收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg

拉貝洛爾10~20mgIVP1~2次或硝酸甘油1~2次或依那普利1.25mgIVP治療后

舒張壓＞140mmHg收縮壓＞230mmHg或舒張壓121~140mmHg或平均壓＞130mmHg3.收縮壓180~230mmHg或舒張壓105~120mmHg硝普鈉0.5μg/(kg·min)拉貝洛爾10~20mgIVP或靜脈滴注1~2mg/min拉貝洛爾10~20mgIVP，可重復和加倍至最大劑量150mg急性腦卒中血壓治療策略第35頁非溶栓治療入選對象舒張壓＞140mmHg收縮壓＞220mmHg或舒張壓121~140mmHg或平均壓＞130mmHg收縮壓＜220mmHg或舒張壓105~120mmHg或平均壓＜130mmHg硝普鈉0.5μg/(kg·min)，約降低約10%~20%拉貝洛爾10~20mgIVP1~2min，每隔20min，能夠重復和