循證醫(yī)學(xué)概論-王吉耀

循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐

(Evidence-BasedMedicine

andClinicalPractice)

氟卡胺的故事

Cardiacarrythmiasuppressiontrial(CAST)1979年，除顫器的發(fā)明者BernardLown指出青壯年（20~64歲）最常見的死亡緣由是心臟病發(fā)作，此時常有心律失常并導(dǎo)致死亡，他建議如有平安及作用時間較長的抗心律失常藥物將會挽救成千上萬的生命。在這種情況下，新藥氟卡胺,一種抑制心律失常的局麻衍生物被推舉。文章結(jié)論:flecainide可以削減心律失常，而心律失?？梢鹦呐K病發(fā)作(從機(jī)制上講)，因此有心臟發(fā)作病人應(yīng)服用flecainide。該結(jié)果由新英格蘭雜志發(fā)表，并由美國FDA批準(zhǔn)作為心臟發(fā)作后標(biāo)準(zhǔn)用藥方案。在隨訪治療的18月中，服flecainide的病人組約10%死亡，其死亡率是服勸慰劑組病人的2倍盡管在機(jī)制上可認(rèn)為flecainide是完善的，它可以削減心律失常，但是其藥物的毒性卻有害而無益。不幸的是，由于最初發(fā)表的討論已廣為傳播，并列入醫(yī)學(xué)教科書。因此，在相當(dāng)長一段時間內(nèi)，醫(yī)生們并沒有去注意到后來發(fā)表的該藥有較差結(jié)局的資料。到1989年止,在美國約有200,000人服用該藥，有上萬人死于該藥引起的副作用。此例子說明：最初討論結(jié)果廣為傳播，是由于其符合我們傳統(tǒng)上先討論“機(jī)制”再用于治療的規(guī)律;而后來的討論結(jié)果并未被準(zhǔn)時廣泛傳播，是由于這是一個陰性結(jié)果，醫(yī)生們連續(xù)處方flecainide，是由于他們信任該藥是有效的，他們并不知道他們需要獲得進(jìn)一步信息。心律失常抑制試驗(yàn)（cardiacarrhythmiasuppressiontrial,CAST試驗(yàn)）的結(jié)果充分證明白循證醫(yī)學(xué)原則的重要性。CAST試驗(yàn)的結(jié)果以充分的證據(jù)否定了當(dāng)時的共識和推論，從根本上轉(zhuǎn)變了對冠心病患者室性心律失常的處理對策。氟卡胺、莫雷西嗪這類抗心律失常藥不宜用于冠心病患者，已成為今日的共識。這些討論提示實(shí)踐閱歷和理性推理是不完全牢靠的。醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評估。我們應(yīng)有意識地、樂觀地和系統(tǒng)地實(shí)行措施，淘汰醫(yī)療實(shí)踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)療實(shí)踐。全部醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的討論證據(jù)之上。什么是循證醫(yī)學(xué)？應(yīng)用最佳討論證據(jù)：真實(shí)的，與臨床相關(guān)討論證實(shí)的精準(zhǔn)的診斷手段，牢靠的猜測指標(biāo)，平安有效的預(yù)防、治療措施等結(jié)合臨床專業(yè)知識醫(yī)生應(yīng)用已有的技術(shù)和過去的閱歷，飛快推斷病人的狀況，對可選的治療的反應(yīng)和風(fēng)險病人的關(guān)心和環(huán)境病人的傾向，關(guān)心和期望，病人所處的病情和醫(yī)療環(huán)境PatientConcerns

ClinicalExpertiseBestresearchevidenceEBMEBM臨床醫(yī)生在治療疾病中應(yīng)采納最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估量及最平安有效的治療方法遵循科學(xué)證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問。遵循科學(xué)證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)決策的科學(xué)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)不同點(diǎn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)：以理論推導(dǎo)和個人閱歷為依據(jù)病人不參加治療的選擇循證醫(yī)學(xué)：可得到的最佳討論證據(jù)為依據(jù)（往往是公認(rèn)的推斷指標(biāo)）對多種治療選擇進(jìn)行分析比較病人參加治療的選擇循證醫(yī)學(xué)的目的是解決臨床問題發(fā)病與危險因素→熟識與預(yù)防疾病疾病的早期診斷→提高診斷的精準(zhǔn)性疾病的正確合理治療→應(yīng)用有療效的措施疾病預(yù)后的推斷→改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量合理用藥和促進(jìn)衛(wèi)生管理及決策科學(xué)化ThrombolyticTherapy

CumulativeYearRCTsPts1232651965314919704316717931025441126511975153311173929225452235767198027612530634619853365714321059

542205165471856747531199070481540.512lllllllllllllllllllP<.01P<.001P<.00001FavorsTreatmentFavorsControlMMMMMMTextbook/ReviewRecommendations611585221173184112872812110521RoutineSpecificRare/NeverExperimentalNotMentioned大眾媒體對循證醫(yī)學(xué)的評價1998.7.4.FinancialTimes(英國):循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的又一偉大構(gòu)想2001.9.9.TheNewYorkTimes:循證醫(yī)學(xué)為八大震蕩世界的偉大思想之一，是一場發(fā)生在病房里的革命2002.8.4.WashingPost:正如20世紀(jì)抗生素的發(fā)現(xiàn)對醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)一樣，循證醫(yī)學(xué)將會徹底轉(zhuǎn)變21世紀(jì)的醫(yī)療實(shí)踐的模式。以下六方面的需要，使人們對開展循證醫(yī)學(xué)越來越感到愛好

1．每日臨床工作的需要：在日常臨床工作中在對某一疾病作出診斷、預(yù)后、預(yù)防或?qū)Σ∪斯?yīng)治療方案時都需要有科學(xué)的依據(jù)。F新的證據(jù)產(chǎn)生十分快：有的已證明有用的方法沒有采納；有的已證明有害的方法仍在使用。

2．需要好的證據(jù)：如果沒有最好、最新的證據(jù)，則我們可能采納過時或有害的治療診斷措施。以往我們常將教科書上的意見或某位專家的意見作為指導(dǎo)意見。實(shí)際上很多教科書上的意見已經(jīng)過時，而專家的個人意見也并不肯定正確。

3.需要好的學(xué)習(xí)途徑

我們每天需要新的知識及證據(jù),但不肯定能獲得它。世界上有2萬多種醫(yī)學(xué)雜志，每年有200多萬篇文章發(fā)表。

如365天每天閱讀19篇文章，才能全面了解本領(lǐng)域進(jìn)展。

4.需要好的方法來整理文獻(xiàn)供應(yīng)的資料:由于每位臨床醫(yī)師均十分忙，沒有很多時間來搜尋證據(jù)、整理資料。因此盼望有人能對不同臨床問題收集資料，進(jìn)行整理，供應(yīng)證據(jù)。

5．需要好的途徑更新證據(jù)：盼望站在該領(lǐng)域前沿，不斷用新的知識武裝自己，消除診斷技能及臨床推斷之間的距離。

6．為繁忙的臨床醫(yī)師節(jié)省時間：為他們每天在處理病人中遇到的問題供應(yīng)簡潔的程序得到正確的答案。

以下五方面的進(jìn)展，為循證醫(yī)學(xué)的開展供應(yīng)了可能。1.

臨床流行病供應(yīng)了評價證據(jù)的方法:

對診斷、治療、病因、預(yù)后等臨床討論和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評估制訂的標(biāo)準(zhǔn)成為日后評估證據(jù)科學(xué)性的標(biāo)準(zhǔn)，為開展循證醫(yī)學(xué)奠定了基礎(chǔ)。

2.

開創(chuàng)了獲得證據(jù)的方法：

臨床討論中最佳最新資料：

用系統(tǒng)綜述(Systemicreview)

Metaanalysis

方法獲得經(jīng)過評價和綜合的資料。系統(tǒng)綜述(Systematicreview)是系統(tǒng)全面地收集全世界全部已發(fā)表或未發(fā)表的臨床討論，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文章，進(jìn)行定量綜合，得出牢靠的結(jié)論。并隨新的試驗(yàn)結(jié)果消滅隨時更新，為臨床治療實(shí)踐供應(yīng)牢靠的依據(jù)。系統(tǒng)綜述為臨床供應(yīng)質(zhì)量高、科學(xué)性強(qiáng)、可信度大、重復(fù)性好的醫(yī)療措施，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，也為臨床科研供應(yīng)重要信息和前景。ArchieCochrane(1909-1988)

Cochranecollaboration1972年英國流行病學(xué)家ArchieCochrane指出:大多數(shù)對于治療方面的決策是從質(zhì)量差別很大的一大堆討論結(jié)果中任意或依據(jù)專家意見選擇，有時由于討論的缺陷選擇的是完全錯誤的討論結(jié)果。1979年他說道：“我們沒有組織由專家定期地對全部相關(guān)的隨機(jī)對比試驗(yàn)進(jìn)行評估和總結(jié)，這是我們職業(yè)上最大的失誤”。他提出全世界的討論者與臨床醫(yī)師應(yīng)該聯(lián)合起來，各專業(yè)的專家系統(tǒng)地總結(jié)全部質(zhì)量好的臨床試驗(yàn)(RCTS),即系統(tǒng)綜述Corticosteroidsforpretermbirth1972年一項RCT報告顯示早產(chǎn)兒的母親如果在胎兒誕生前短期使用腎上腺皮質(zhì)激素可以改善結(jié)果。1972-89年有6項RCT發(fā)表肯定了1972年該文章的結(jié)論，但在這段時間內(nèi)，大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生不知道激素治療有這么好的結(jié)果。因此沒有在早產(chǎn)前使用這種方法。1989年第一個相關(guān)的系統(tǒng)綜述發(fā)表(LainChalmers)激素療法可以降低由于早產(chǎn)兒的并發(fā)癥所導(dǎo)致的新生兒死亡率達(dá)30-50%。在這段時間，很多產(chǎn)科醫(yī)師不知道激素療法有這么好的效果，因此沒有在早產(chǎn)前使用這種方法。導(dǎo)致自1972年以來，成千上萬新生兒不必要的死亡。Cochrane中心80年月末消滅了跨國合作，對某些常見重要疾病(心血管疾病、癌癥、消化道疾病)的某些療法作了系統(tǒng)綜述，它們對轉(zhuǎn)變世界臨床實(shí)踐和指導(dǎo)臨床討論課題的方向產(chǎn)生了劃時代的影響，被認(rèn)為是臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展史上的一個重要里程碑。于是1992年首先在英國成立Cochrane中心Cochrane中心90年月成立的Cochrane中心以及隨后成立的Cochrane協(xié)作網(wǎng)，其生產(chǎn)、儲存、傳播、更新醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域防治效果的系統(tǒng)綜述,Cochrane現(xiàn)有系統(tǒng)綜述專業(yè)組50余個，幾乎涵蓋了臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)。Cochrane協(xié)作網(wǎng)由于現(xiàn)有的系統(tǒng)綜述在數(shù)量、質(zhì)量上都不能滿意臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)決策的需要，為了生產(chǎn)、保存、傳播和更新臨床醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域防治效果的系統(tǒng)綜述以滿意臨床實(shí)踐的需要，各國臨床醫(yī)學(xué)專家們決定聯(lián)合起來建立Cochrane協(xié)作網(wǎng)

Cochrane圖書館：自1993年由Cochrane協(xié)作網(wǎng)志愿者供應(yīng)的電子數(shù)據(jù)得到迅猛進(jìn)展，并取名為Cochrane圖書館被出版。目前Cochrane的文獻(xiàn)被臨床醫(yī)生、討論人員及公眾所廣泛應(yīng)用，使循證醫(yī)學(xué)的開展、證據(jù)的獲得有了條件。/3．二次性醫(yī)學(xué)雜志的消滅：90年月起全世界消滅的二次雜志，是在收集原創(chuàng)性文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，對其科學(xué)性進(jìn)行評價，依據(jù)Meta分析和系統(tǒng)綜述原則進(jìn)行綜合并予以發(fā)表。4．制訂和應(yīng)用有效方法進(jìn)行終生學(xué)習(xí)和改進(jìn)臨床實(shí)踐：90年月初在國際雜志JAMA上發(fā)表的系列文章“使用者指南”幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行終生學(xué)習(xí)并指導(dǎo)改進(jìn)臨床實(shí)踐。1992年由GordonGuyatt領(lǐng)導(dǎo)的加拿大McMASTER高校臨床流行病教學(xué)組首次在JAMA上提出循證醫(yī)學(xué)的名字，1995年由被稱為循證醫(yī)學(xué)之父的Sackett等書寫專著陳述循證醫(yī)學(xué)含義及方法。5.快速獲得信息很多巳經(jīng)建立的信息系統(tǒng)可以使醫(yī)生在幾秒鐘內(nèi)獲得信息。例如UpToDate是由3000名內(nèi)科專家合作，以科學(xué)方法對6000個臨床題目進(jìn)行綜合評價，其報告的結(jié)果不斷更新并以網(wǎng)絡(luò)或掌上電腦形式供醫(yī)生使用。

實(shí)施EBM的步驟

l從病人存在的情況提出臨床要解決的問題

l

收集有關(guān)問題的資料

l

評價資料的精準(zhǔn)性和有用性

l

在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果如何進(jìn)行EBM－5A

Acquire采集最佳證據(jù)Appraise評閱證據(jù)Apply應(yīng)用于病人Assess評價病人Ask提出臨床問題評估你的病人：assess病史體格檢查客觀的資料–實(shí)驗(yàn)室,x-線等闡明鑒別診斷疾病的驗(yàn)前概率Step1(askquestion):

FormulateananswerablequestionProblemIndicator(intervention,test,etc)ComparatorOutcome(s)提出臨床問題:askPatient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison臨床問題的組成PICO慢性腎衰竭終末期尿毒癥

慢性腎臟病腎臟移植

ACEI+CCB長期小劑量抗生素血液透析

ACEI空白對比能否改善病人的生存質(zhì)量和生存率保護(hù)腎功能降低血壓降低尿蛋白

預(yù)防復(fù)發(fā)頻發(fā)的尿路感染

提出臨床問題:askPatient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison臨床問題的組成PICO對無法手術(shù)切除的NSCLC對有后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肝癌患者放療基礎(chǔ)上進(jìn)行化療放射治療相比單純的放療相比化療改善生存率?能否改善病人的生存質(zhì)量食道癌的高危對象維生素礦物質(zhì)空白對比減低食道癌的發(fā)生率臨床上要解決的問題疾病的預(yù)防疾病病因、診斷、治療方案選擇、預(yù)后；某種診斷或治療措施的價值；某種藥物的臨床應(yīng)用案例1:皮膚感染一個28歲男性，在過去8個月中反復(fù)發(fā)生癤病，應(yīng)用過幾個療程的抗生素.能否預(yù)防復(fù)發(fā)?

組織問題（PICO)Population：人群復(fù)發(fā)性皮膚感染的病人Indicator(intervention,test,etc)：干預(yù)預(yù)防性的抗生素治療Comparator：對比對比不治療Outcome：結(jié)果降低復(fù)發(fā)率?一個64歲男性肥胖病人，曾嘗試過很多減肥方法。看到報紙上有關(guān)“瘦身夾克”–Chitosan（聚氨基葡萄糖）.

他問你的建議。

案例2：PICOPICO

問題Population–肥胖病人（obes*OR

overweight)Indicator–chitosan治療Comparator–對比勸慰劑Outcome–體重下降(decrease

weightORkilogram*)收集證據(jù)的途徑:

Step2:acquire期刊、電子光盤檢索；參考文獻(xiàn)名目；與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報告、會談?wù)撐?、畢業(yè)論文等；個人通信；電子數(shù)據(jù)庫。檢索技巧確定問題的類型(療效,診斷,預(yù)后,…)選定合適的數(shù)據(jù)庫,如：干預(yù):CochraneLibrary,PubMed,…診斷:CommonDiagnosticStrategies(inBE),orPubMed:ClinicalQueries預(yù)后，病因:PubMed:ClinicalQueries檢索的一般結(jié)構(gòu)(PopulationORsynonym1OR…)AND(InterventionORsynonym1OR…)AND(ComparatorORsynonym1OR…)AND(OutcomeORsynonym1OR…)USEFULSOURCESOFEVIDENCE

PrimaryStudiesPubMedClinicalQueries-

PubMedisafreeinternetMEDLINEdatabase.The"ClinicalQueries"sectionisaquestion-focusedinterfacewithfiltersforidentifyingthemoreappropriatestudiesforquestionsoftherapy,prognosis,diagnosis,andetiology.

*MeansanyotherlettersANDmeansbothtermsrequiredCheckthequestiontypeChecktheemphasisCochraneCentralRegisterofControlledTrials(CENTRAL)–

http://www.nelh.nhs.uk/cochrane.asp

TheCochraneLibraryisthesinglebestsourceofreliableevidenceabouttheeffectsofhealthcare.CENTRALcontainsover400,000controlledtrials–thebestsinglerepository.

SystematicReviewsCochraneLibrary-

http://www.nelh.nhs.uk/cochrane.asp

TheCochraneDatabaseofSystematicReviewshasover2,000systematicreviewsdonebythemembersoftheCochraneCollaboration.Inaddition,thereareover4,000systematicreviewslistedintheDatabaseofAbstractsofReviewsofEffects,donebyotherhealthcareresearchersoutsidetheCochraneCollaboration.

Synopses(Pre-AppraisedStudies)

BMJ’sClinicalEvidence-

http://www.nelh.nhs.uk/clinical_evidence.asp

ClinicalEvidenceisanupdateddirectoryofevidenceontheeffectsofclinicalinterventions.Itsummarisesthecurrentstateofknowledge,ignorance,anduncertaintyaboutthepreventionandtreatmentofclinicalconditions,basedonthoroughsearchesandappraisaloftheliterature.Itcovers20specialtiesandincludes134conditions.Updated/expandedcoverageeverysixmonthsinprintandCD.GuidelinesCollectionsNeLHGuidelinesFinder–

http://www.nelh.nhs.uk

ProfessionalBodies,suchasACEP

NationalGuidelinesClearinghouse

收集證據(jù)低高真實(shí)性低高臨床相關(guān)性最佳證據(jù)評閱證據(jù):

Step3:appraise結(jié)果是不是真實(shí)?結(jié)果是什么?這些結(jié)果能否應(yīng)用于我們的病?評閱證據(jù)確定證據(jù)是否無偏的或無誤的文獻(xiàn)評閱利用已經(jīng)評閱的文獻(xiàn)BestEvidenceClinicalEvidenceCochraneLibraryUpToDate隨機(jī)對比討論評估一欄表:RAM隨機(jī)安排（Randomized)分組是否隨機(jī)？組別是否類似？除干預(yù)外之治療是否相同？確立追蹤(Ascertainment)

估量及分析療效是否包括了大部分病人？測量(Measurements)

病人及醫(yī)生是否都不知道治療組別(盲法) 測量方法是否客觀及標(biāo)準(zhǔn)化？勸慰劑效應(yīng)(PlaceboEffect)機(jī)會(Chance)真實(shí)效應(yīng)(RealEffect)Guyatt.JAMA,1993

ParticipantsInterventionGroup(IG)&ComparisonGroup(CG)Outcome

I

GCG+-+-DCBARepresentative?Allocation?Selection?Maintenanceofallocation?VALIDITYcomparablegroups?

treatedequally?

compliant?Ascertainment?

Measurements

blindsubjective?OR

objective?

QUESTION:Concealedallocation?

(Randomised)

Measurementofoutcomes?DESIGN:項目 治療組對比組 P病人數(shù) 32 31性別(男/女) 27/528/3>0.05年齡(×±SD)(歲)

47±1049±12>0.05肝硬化緣由 >0.05乙肝病毒 23 20酒精性 2 3血吸蟲性 2 1膽汁淤積性 1 2Child分級(A/B/C) 15/13/414/14/3 >0.05腹水(輕/中/重)5/18/9 4/20/7 >0.05兩組病人的基線比較項目 A B P性別(男/女) 33/1538/10 >0.05年齡(歲)(×±SD) 45±1144±10 >0.05吸煙史 40% 50% >0.05既往潰瘍史 66% 60% >0.05合并急性出血 24% 20% >0.05潰瘍大小(<1cm/>1cm) 29/19 32/16 >0.05多發(fā)潰瘍病例 18%20% >0.05二組DU的一般資料比較比較硬化劑注射與斷流手術(shù)對食管靜脈裂開出血治療作用的討論中，如果病人在安排到手術(shù)組后，沒有手術(shù)前就已死亡，這個病人是否應(yīng)在最后分析中包括進(jìn)去？意愿分析(Intention-To-Treat,ITT)ITT分析：全部隨機(jī)安排的病人不管是否完成討論，在最后資料分析中都應(yīng)被包括進(jìn)去

PP分析：只有完成討論的病人才被包括到最后的分析中去

ITT分析可以防止預(yù)后較差的病人從分析中排解出去，可以保留隨機(jī)化的優(yōu)點(diǎn)ITT與PP(perprotocol)分析Intention-to-TreatPrinciple

維持原隨機(jī)組分析原則：病人被隨機(jī)安排后，不論是退出、沒有接受治療或作交叉試驗(yàn)，都必須納入最初之組別進(jìn)行分析例外：以盲法覆評，病人不符預(yù)先制定之隨機(jī)

安排標(biāo)準(zhǔn)臨床問題最佳的研究設(shè)計療效評價RCT治療的不良反應(yīng)RCT診斷或篩查試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較預(yù)后評價隊列研究無法進(jìn)行RCT或有倫理問題的療效評價隊列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對照研究不同臨床問題需要不同的討論設(shè)計討論最佳證據(jù)分級

推舉分級 證據(jù)類別 病因、治療、預(yù)防證據(jù)A 1a RCTs，系統(tǒng)綜述 1b 單項RCT，95%可信限較窄 1c 全或無(傳統(tǒng)治療全部無效)B 2a 隊列討論的系統(tǒng)綜述 2b 單項隊列討論及質(zhì)量差的RCT 2c 結(jié)局討論 3a 病例對比討論的系統(tǒng)綜述 3b 單項病例對比討論C 4 病例分析或質(zhì)量差的病例對比討論D 5 沒有分析評價的專家意見結(jié)果應(yīng)用于病人:

Step4:apply結(jié)果能否用于自己的病人

－檢查樣本的代表性：討論人群與我的病人越接近，應(yīng)用結(jié)果的把握就越大是否考慮到臨床上全部的重要結(jié)果治療的利與弊 ①治療作用；②不良大事；③費(fèi)用一、我的病人是否與之相同依據(jù)自己臨床閱歷必須考慮文章中情況是否與我的病人全都。1．年齡（文章中病人年齡比自己病人大還是?。?。2．同時伴隨情況如有無伴發(fā)病，所服藥物是否與文章中藥物有相互作用。3．依從性是否會由于其他存在的緣由使我的病人不行能依從今方案。4．其他相關(guān)因素與文章中病人相比，如果我的病人更高?？赡軙幸妫臀？赡塬@利少。二、治療的可行性文章中治療診斷試驗(yàn)和其他因素是否與我的病人一樣1．文章討論與我的病人處于不同國家或不同地理位置。2．發(fā)生在不同的臨床情況下（家庭醫(yī)療、醫(yī)院、急診）。3．治療或試驗(yàn)在我的工作環(huán)境下可供應(yīng)實(shí)行。4．能否供應(yīng)必要的觀察和必要的隨訪。5．我的病人能否自愿依從治療方案。三、權(quán)衡利與弊

計算NNT（numberneededtotreat）（需要治療多少例才獲得一例最佳效果）和NNH（numberneededtoharm）（治療多少例才發(fā)生一例重要的不良大事）四、什么是我的病人的選擇意見

需要治療的病人數(shù)(Numberneededtotreat，NNT)NNT=1/ARR治療結(jié)果的評價相對危險度的下降(Relativeriskreduction，RRR)RRR＝(％對比組大事－％治療組大事)/％對比組大事肯定危險度的下降(Absoluteriskreduction，ARR)ARR＝%對比組大事－％治療組大事

對比組42/4439＝0.95%

治療