急性冠脈綜合征診治進(jìn)展

急性冠脈綜合征診治進(jìn)展1、定義

急性冠脈綜合征(Acutecoronarysyndrome,ACS)是因不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊裂開、血栓形成或血管痙攣而致的急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性非Q波心肌梗死、急性Q波心肌梗死及心臟缺血性猝死。目前依據(jù)患者心電圖ST段是否抬高而將其分成ST段抬高的ACS,即ST段抬高的急性心肌梗死，（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）和無ST段抬高的ACS,后者包括UAP和無ST段抬高的心肌梗死，(NON-STSegmentelevationmyocardialinfarctionNSTEMI)UAP/NSTEMI又合稱為不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾?。║CAD）。2、發(fā)病機(jī)制斑塊裂開，血小板粘附聚集及血栓形成。不穩(wěn)定斑塊的基礎(chǔ)上血栓形成，即“小斑塊，大血栓”是ACS的病理生理基礎(chǔ)。不穩(wěn)定斑塊本身大多為導(dǎo)致血管腔輕中度狹窄的病變，斑塊容易裂開。決定將來重要心血管大事危險(xiǎn)性主要取決于斑塊的類型與性質(zhì)，而不是斑塊所致的血管腔狹窄程度。

表1不穩(wěn)定斑塊的特征結(jié)構(gòu)大的脂核、薄的纖維帽以及膠原含量的削減。細(xì)胞學(xué)局部慢性炎癥、巨噬細(xì)胞密度和活性增加T淋巴細(xì)胞聚集和活性增加、平滑肌細(xì)胞密度和活性削減肥大細(xì)胞數(shù)量和活性增加、新生血管增加。分子水平基質(zhì)金屬蛋白酶分泌增加、組織因子表達(dá)增加以及有活性的炎性標(biāo)志物表達(dá)增加。表2動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)最小纖維帽厚度免疫組化示平滑肌細(xì)胞陽性面積巨噬細(xì)胞和脂質(zhì)含量陽性面積穩(wěn)定≥0.8mm≥10%≥10%不穩(wěn)定≤0.3mm≤10%≤20%一期（Ⅰ～Ⅲ型病灶，無癥狀）二期“粥樣硬化”（Ⅳ～Ⅴa型病灶，常常無癥狀，也可有穩(wěn)定心絞痛的癥狀）三期“簡(jiǎn)潔病灶”四期“簡(jiǎn)潔病灶”不伴閉塞的腔內(nèi)血栓伴使血流受限的血栓（Ⅵ型病灶，病灶無癥狀進(jìn)展）（Ⅵ型病灶，ACS）五期（Vb和Vc）型病灶，穩(wěn)定心絞痛，也可無癥狀，可導(dǎo)致慢性閉塞圖1不穩(wěn)定斑塊的分期圖2圖33、分類的演化（1）60—80年月透壁MI和非透壁MI，對(duì)UAP重視不夠。（2）80年月QMI和NQMI，對(duì)UAP重視。（3）90年月以來STEMI和NSTE的ACS（UAP+NSTEMI），早期樂觀主動(dòng)干預(yù)。4、臨床表現(xiàn)（附圖）

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊裂開可引起一系列的急性冠脈大事，包括從無癥狀到AMI或SCD。冠脈臨床大事發(fā)生的嚴(yán)重程度與斑塊裂開、血栓形成的程度、部位、完全閉塞所需的時(shí)間以及周圍的血流有關(guān)。在那些血流基本上未受影響的病例，斑塊的裂開只表現(xiàn)為無癥狀的AS病灶的進(jìn)展、如血流削減SAP會(huì)變化為UAP，如急性斑塊破裂使血管完全閉塞而又無足夠的側(cè)枝血流時(shí)，就導(dǎo)致AMI的發(fā)生。缺血性SCD是由于快速進(jìn)展損傷所致完全閉塞的血栓造成的突然完全冠脈閉塞的結(jié)果，其中室性心律失常是最常見的緣由。

依據(jù)ECG表現(xiàn)，ACS可分為STEMI和無ST段抬高的ACS（UAP/NSTEMI）。（附圖）圖4不穩(wěn)定斑塊裂開機(jī)制和后果簡(jiǎn)圖不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊）（富含脂質(zhì)、巨噬細(xì)胞↑、漿細(xì)胞↑、平滑肌細(xì)胞↓）巨噬細(xì)胞激活平滑肌細(xì)胞密度↓T淋巴細(xì)胞激活↑MMP/↓TIMP平滑肌細(xì)胞功能↓基質(zhì)降解↑膠原纖維含量↓基質(zhì)合成↓斑塊纖維帽變薄、堅(jiān)固性↓斑塊裂開觸發(fā)因素血流淌力學(xué)及機(jī)械應(yīng)力、感染斑塊內(nèi)致血栓成分暴露（膠原、脂質(zhì)內(nèi)核、巨噬細(xì)胞組織因子）限制血栓形成因素促血栓形成因素小斑塊裂開大斑塊裂開高血流血管痙攣、低血流纖溶活性↑纖溶活性↓血小板活性↑、促凝狀態(tài)↑血栓形成非閉塞性血栓閉塞性血栓↓↓無癥狀不穩(wěn)定心絞痛、非Q波心梗和猝死Q波心梗和猝死

5、診斷

（1）癥狀與體檢（2）心電圖（3）血清學(xué)標(biāo)志物①炎癥標(biāo)志物：C-反應(yīng)蛋白（CRP）和血清淀粉樣蛋白A、纖維蛋白元、1L-6，特異性差。②血栓形成標(biāo)志物：血栓前體蛋白（TnP）、P選擇素。③心肌缺血指標(biāo)：糖原磷酸化酶BB（GP-BB）、脂肪酸結(jié)合蛋白（FABP），對(duì)臨床幫助大。④心肌壞死標(biāo)志物：CK-MB、cTnT或cTnI，診斷AMI最常用、牢靠指標(biāo)。(4)影像學(xué)檢查①超聲心動(dòng)圖節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)特別

②冠脈造影價(jià)值、局限③血管鏡判別血栓類型（紅血栓、白血栓）及斑塊性狀（黃色和白色）④血管內(nèi)超聲判別斑塊性質(zhì)（軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊）⑤磁共振成像識(shí)別AS病損⑥電子束計(jì)算機(jī)斷層掃描（EBCT）鈣化是AS斑塊形成的一個(gè)早期指標(biāo)，鈣體積記分的變化與CHD的進(jìn)展及消滅有關(guān)

6、鑒別診斷（1）繼發(fā)性UAP

如心肌耗氧增加：內(nèi)源或外源性腎上腺亢進(jìn)狀態(tài)、甲亢、發(fā)熱、感染、心律失常、左心室后負(fù)荷增大、體循環(huán)高血壓、各種主動(dòng)脈狹窄等；氧供削減：貧血、低氧血癥、血液粘稠度增高等。

6、鑒別診斷（2）非缺血性胸痛主動(dòng)脈夾層，肺栓塞，心包炎胸膜炎，自發(fā)性氣胸，過度通氣，肋軟骨炎，帶狀皰疹早期反流性食管炎，食道痙攣，消化性潰瘍，膽囊炎，胰腺炎，抑郁癥7、治療

（1）治療目標(biāo)

飛快掌握不穩(wěn)定性心肌缺血，力爭(zhēng)轉(zhuǎn)變其臨床過程。穩(wěn)定斑塊，防止裂開，阻止新的不穩(wěn)定的斑塊形成。若已裂開則重點(diǎn)在于促進(jìn)修復(fù)，變不穩(wěn)定為穩(wěn)定。阻止完整和已裂開的斑塊上的血栓形成。（2）治療原則早期治療，應(yīng)強(qiáng)調(diào)多因素，多環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)對(duì)病人是進(jìn)行保守治療還是PCI治療或CABG治療，應(yīng)視患者病情、病變程度及患者身體狀況而定。治療方案的選擇宜因人而異，進(jìn)行聯(lián)合治療，只有將介入治療與藥物治療更好的結(jié)合，病人才能更大程度獲益。臨床醫(yī)生對(duì)病人的篩選及危險(xiǎn)分層對(duì)決定治療格外重要。UAP治療應(yīng)與AMI一樣對(duì)待。（3）治療進(jìn)展①ACS干預(yù)對(duì)策轉(zhuǎn)變STEMI

60年月以前內(nèi)科病房，治療消極，住院病死率30%60到80年月CCU，心律失常、血流淌力學(xué)監(jiān)護(hù)及干預(yù)，住院病死率15%80年月以來開通“罪犯血管”溶栓、PCI主動(dòng)干預(yù)現(xiàn)代及早干預(yù)

②ACS干預(yù)主要進(jìn)展靜脈溶栓治療STEMI、STEMI的直接PCI抗栓藥物進(jìn)展：氯吡格雷（波利維）、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、低分子量肝素等調(diào)脂藥（他汀類）早期應(yīng)用③STEMI的干預(yù)對(duì)策

必須緊急進(jìn)行梗死動(dòng)脈的再灌注，采納溶栓和/或PCI治療。傳統(tǒng)流程：急診室→住院處→CCU→導(dǎo)管室或手術(shù)室→CCU/ICU再造流程：急診室胸痛中心（CPC）→導(dǎo)管室→CCU→住院處④NSTE的ACS干預(yù)對(duì)策

抗栓不溶栓危險(xiǎn)分層：高危人群的治療和處理：當(dāng)消滅如下情況可判別為高危人群——反復(fù)發(fā)生缺血表現(xiàn)、ST段消滅顯著的動(dòng)態(tài)變化、MI后消滅較早期UAP、肌鈣蛋白水平上升、伴有DM、消滅血流淌力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)、嚴(yán)重心律失常。在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療基礎(chǔ)上，加用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，及早進(jìn)行PCI

。低危人群的判別和處理：如果病人無心電圖特別表現(xiàn)，而且兩次肌鈣蛋白的檢測(cè)均為陰性，可判為低危人群，可選用ASA、氯吡格雷、β受體阻滯劑、硝酸鹽制劑和鈣離子拮抗劑。進(jìn)行系統(tǒng)隨訪觀察。病情穩(wěn)定進(jìn)行非侵襲性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，如有必要行CAG來確認(rèn)或建立冠脈疾病的診斷和評(píng)估將來發(fā)生大事危險(xiǎn)。

（4）治療措施①穩(wěn)定斑塊：

通過以下干預(yù)達(dá)到轉(zhuǎn)變斑塊的組織構(gòu)成、改善內(nèi)皮功能、消除觸發(fā)斑塊裂開的外部因素。

調(diào)整血脂治療他汀類藥細(xì)胞外間質(zhì)促進(jìn)劑轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子β（TGF-β）、干擾素r（IFN-r）斑塊內(nèi)炎癥和細(xì)胞外間質(zhì)降解抑制劑（MMPs抑制劑）抗感染抑制炎癥反應(yīng)，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗氧化劑β受體阻帶劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。

②

抗血栓療法抗血小板藥：阿司匹林(ASA)、噻氯匹定(tiolopidine)、氯吡格雷(clopidogrel)、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：?jiǎn)慰寺『俭w(阿昔單抗abciximab、C7E3

Fab)，合成肽(埃替非巴eptifibatide)，肽衍生物（替羅非班tirofiban、拉米非班l(xiāng)amifiban）抗凝血藥：肝素（Heparin）、低分子量肝素：法安明Fragmin、速避林Fraxiparin、、伊諾肝素（克塞Enoxaparin）、水蛭素（Hirudin）。硝酸酯類β受體阻滯劑

鈣拮抗劑

ACEI③抗缺血治療④溶栓治療對(duì)STEMI應(yīng)盡早溶栓，其緊急程度有如搶救心臟驟停。對(duì)于UAP和NSTEMI未能顯示溶栓治療的有效性，有些提示可增加不良臨床大事的發(fā)生。表3急性缺血冠脈綜合征治療中的常用藥物藥物分類應(yīng)用指征禁忌癥溶栓藥物急性心肌梗死伴ST段抬高，胸痛發(fā)作在12小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血，嚴(yán)重出血危險(xiǎn)性，近期中風(fēng)或大手術(shù)史，長(zhǎng)時(shí)間CPR，難以掌握的高血壓阿司匹林慢性或不穩(wěn)定性心絞痛，急性心肌梗死過敏，活動(dòng)性出血，嚴(yán)重出血危險(xiǎn)性肝素不穩(wěn)定性心絞痛（高危險(xiǎn)度）或急性心肌梗塞活動(dòng)性出血，嚴(yán)重出血危險(xiǎn)性，近期中風(fēng)史，肝素誘導(dǎo)的血小板削減性紫癜史硝酸酯類進(jìn)行性胸痛或缺血低血壓β-受體阻滯劑不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗塞嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過緩，低血壓，肺水腫，嚴(yán)重反應(yīng)性肺病麻醉鎮(zhèn)靜劑硝酸酯類藥物及β-受體阻滯劑治療后仍持