細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀與臨床

細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀與臨床檢驗(yàn)科吳至成主要內(nèi)容:《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法》解讀我院耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)細(xì)菌耐藥性已成為全球醫(yī)療領(lǐng)域中

最受關(guān)注的問(wèn)題細(xì)菌耐藥性趨勢(shì)MRSA是革蘭陽(yáng)性菌中的主要耐藥問(wèn)題腸桿菌科細(xì)菌對(duì)B-內(nèi)酰胺類(lèi)的耐藥性氟喹諾酮類(lèi)的耐藥性鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥性銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥性泛耐藥革蘭陰性菌幾乎無(wú)藥可治，10~20年沒(méi)有新藥。2011年我院鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況2011年我院超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株2011年我院大腸埃希菌耐藥情況2011年我院肺炎克雷伯菌耐藥情況2011年我院糞腸球菌耐藥情況2011年我院金黃色葡萄球菌耐藥情況2011年我院耐甲氧西林葡萄球菌統(tǒng)計(jì)2011年我院溶血葡萄球菌耐藥情況2011年我院屎腸球菌耐藥情況2011年我院嗜麥芽窄食單胞菌耐藥情況2011年我院銅綠假單胞菌耐藥情況S.aureusandMRSAMRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌葡萄球菌中最主要的問(wèn)題是MRSA，耐藥性高，致病力強(qiáng)，引起全身感染病死率可高達(dá)50％！MRSA應(yīng)報(bào)告對(duì)全部β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物耐藥，常表現(xiàn)出同時(shí)對(duì)如氨基糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等多種抗菌藥物耐藥，糖肽類(lèi)抗菌藥物（如萬(wàn)古霉素）成為臨床治療的唯一選擇，在大量應(yīng)用的選擇壓力下必將消滅對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌，雖然迄今我國(guó)尚未發(fā)現(xiàn)，但在其他國(guó)家已有多例報(bào)道。NCCLS藥敏指南 “金黃色葡萄球菌或全部凝固酶陰性葡萄球菌如對(duì)苯唑西林(或甲氧西林)耐藥，則對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)和含酶抑制劑的復(fù)方制劑均應(yīng)報(bào)告耐藥，而不考慮其體外藥敏結(jié)果”。腸球菌與VRE氨基糖甙類(lèi)抗生素與作用于細(xì)

胞壁抗生素的協(xié)同腸桿菌科細(xì)菌ESBL(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶)大腸埃烯菌:53%肺炎克雷伯菌:42%奇異變形桿菌:14%KPC：肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（K.pneumoniaecarbapenemase）ESBLs的活性不耐酶的青霉素類(lèi)第一、其次頭孢菌素第三代頭孢菌素類(lèi)單酰胺菌素類(lèi)頭孢西丁頭孢替坦碳青霉烯類(lèi)最穩(wěn)定可以分解比較穩(wěn)定但是不同類(lèi)型的ESBLs最優(yōu)化的底物各不相同耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌，耐藥的銅綠假單胞菌革蘭陰性細(xì)菌的耐藥問(wèn)題---廣泛耐藥菌株主要細(xì)菌：鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌對(duì)常規(guī)藥敏試驗(yàn)的藥物均耐藥哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、環(huán)丙沙星、阿米卡星、慶大霉素、亞胺培南強(qiáng)力霉素和SMZ-TMP抵制耐藥，讓我們立即行動(dòng)!加強(qiáng)微生物檢驗(yàn)和耐藥監(jiān)測(cè)加強(qiáng)院感掌握（手衛(wèi)生、耐藥菌管理）加強(qiáng)抗菌藥物管理加強(qiáng)送檢標(biāo)本和病原菌分離、鑒定與藥敏檢測(cè)多重耐藥菌的發(fā)生與暴發(fā)監(jiān)測(cè)侵入性處置導(dǎo)致的感染我們?cè)谧鲂┦裁?監(jiān)督目標(biāo)監(jiān)測(cè)患者的標(biāo)本送檢保證有效標(biāo)本的送檢監(jiān)督高危人群的耐藥菌定植篩查與隔離準(zhǔn)時(shí)警示多耐菌的消滅并監(jiān)測(cè)標(biāo)志性抗菌藥物的耐藥進(jìn)展我們可以再提升些什么?病原微生物送檢

是感染掌握的基礎(chǔ)最有價(jià)值的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目血液培育腦脊液培育膽汁培育胸腹水培育關(guān)節(jié)液其他無(wú)菌體液或分泌液GradyMemorialHospital

格蕾笛紀(jì)念醫(yī)院Bacteriology200620072008血培育30,03533,77841,546尿培育31,76031,15229,956sensspecialpanel15,61615,07214,384Gramstain5,8978,6839,234exudateculture4,3114,4163,768咽拭子4,3084,2754,966genitalculture3,5633,7442,938痰培育2,8422,9593,434大便培育2,1682,0641,826fluid/tissuecult1,6301,8932,090CSFculture1,7161,6261,878我國(guó)血培育現(xiàn)狀

—陽(yáng)性檢出率低

10%（國(guó)外約為15％）血流中含菌量低血液中抗菌物質(zhì)抗生素的應(yīng)用培育條件限制血培育的臨床實(shí)踐欠規(guī)范！！緣由何在？廣東省血培育指導(dǎo)原則（2008）

PrincipleandProcedureforBloodCultureofGDProvince——廣東省臨床檢驗(yàn)中心廣東省微生物專家組擴(kuò)大會(huì)議血培育的指征是什么?血培育的指征當(dāng)懷疑血流感染或膿毒癥時(shí)，應(yīng)常規(guī)性血培育懷疑患者有血流感染的癥狀有：不明緣由的發(fā)燒(＞36℃)或體溫過(guò)低(＜36℃)白細(xì)胞增多（＞10,000/ul），粒細(xì)胞削減（＜1,000ul）休克，寒顫，僵直嚴(yán)重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術(shù)后感染，…)心率特別加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快采集指征新生兒可疑菌血癥，應(yīng)該同時(shí)做尿液和腦脊液培育。對(duì)入院危重感染患者應(yīng)在未進(jìn)行抗菌藥物治療之前，準(zhǔn)時(shí)做血培育。懷疑血流感染，何時(shí)采血最佳？采集血培育樣本的最佳時(shí)間？

答案盡可能在患者寒戰(zhàn)或開(kāi)頭發(fā)熱時(shí)采血在患者接受抗生素治療前采血如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培育

應(yīng)該采幾份血液標(biāo)本?基本概念成人“一套”血培育應(yīng)該包括需氧瓶和厭氧瓶各一個(gè)，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集其次套應(yīng)從另一個(gè)穿刺點(diǎn)獲得。兒童一般只做需氧培育，特殊患者才考慮厭氧培育

采血套數(shù)Cockerill,CID2004血培育套數(shù)與陽(yáng)性檢出率（％）65％80％96％99％表皮葡萄球菌的臨床意義致病菌？

采集1套無(wú)法推斷是病原菌還是污染菌。2－3套血培育，有助于污染的推斷。Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333應(yīng)該采幾份血液標(biāo)本?

每位患者采血最少2套，3套更好初發(fā)患者，絕不能只采1套標(biāo)本

標(biāo)本須間隔多久采集?同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)采集2－3套血培育，由于體內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬系統(tǒng)會(huì)在15～30min內(nèi)清除掉進(jìn)入人體內(nèi)的細(xì)菌可疑急性心內(nèi)膜炎患者要立即取血作血培育，30分鐘內(nèi)完成3套血培育的采集，采集后立即進(jìn)行抗菌藥的閱歷治療。如果24小時(shí)內(nèi)報(bào)告陰性，則連續(xù)采集2套血培育?？梢傻膩喖毙孕膬?nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標(biāo)本。如果24小時(shí)內(nèi)報(bào)告陰性，則連續(xù)采集2套血培育。

要采集多少血液?

采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素成人一份標(biāo)本2個(gè)培育瓶（需氧＋厭氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采兩份標(biāo)本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量＜1％總血量下，一般為1－3ml采血量不足時(shí)應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染

厭氧培育可能使報(bào)告時(shí)間提前消滅陽(yáng)性時(shí)間：需氧瓶有9%比厭氧瓶早1天報(bào)告結(jié)果厭氧瓶有5%比需氧瓶早1天報(bào)告結(jié)果因此,只做需氧菌不做厭氧菌培育,將有19%的菌株不能發(fā)現(xiàn),另有5%的血培育延遲1天報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果

關(guān)注導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：篩選指征在ICU病房?jī)?nèi)攜帶中心靜脈導(dǎo)管超過(guò)48h，消滅緣由不明的發(fā)燒或低血壓的患者，兒童消滅低體溫者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：送檢方法臨床醫(yī)生首先推斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性按導(dǎo)管保留與否分別采納不同的送檢方法送檢方法：保留情況實(shí)行至少2套血培育，其中至少1套來(lái)自外周靜脈，并做好標(biāo)志，另外的1套則從導(dǎo)管中心或硅酮隔膜無(wú)菌采獲，兩個(gè)來(lái)源的采血時(shí)間必須接近（≯5min），各自做好標(biāo)記。送檢方法：不保留情況先從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集2套血培育無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行半定量平板滾動(dòng)培育或者定量培育《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理法》

解讀衛(wèi)生部84號(hào)令2012年8月1日起施行其次章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥物合理使用管理的第一責(zé)任人醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物管理工作制度二級(jí)以上醫(yī)院在藥事管理與藥物治療學(xué)委會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染等部門(mén)負(fù)責(zé)人和具有高級(jí)專業(yè)職務(wù)任職資格的人員組成。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立抗菌藥物管理工作小組或指定專職技術(shù)人員，負(fù)責(zé)簡(jiǎn)略管理工作抗菌藥物管理工作組職責(zé)（制定抗菌藥物管理制度、供應(yīng)名目等文件，監(jiān)督實(shí)施，監(jiān)測(cè)，定期分析評(píng)估，培訓(xùn)和宣揚(yáng)）組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)：二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師；配備抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)的臨床藥師。二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依據(jù)實(shí)際需要，建立符合實(shí)驗(yàn)室生物平安要求的臨床微生物室。對(duì)本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參加抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作其次章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)加強(qiáng)微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)依據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物接受限制使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前，送檢率不低于50%。接受特殊使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前，送檢率不低于80%。定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平實(shí)行相應(yīng)措